2017版TI-RADS对老年甲状腺癌的诊断价值分析

史宜鑫，陈林，陈悦，詹嘉，刁雪红，方靓，刘迎春

复旦大学附属华东医院超声医学科，上海200040

甲状腺结节是最常见的内分泌系统疾病，近几年来甲状腺结节的患病率有上升趋势，发病率可高达19%～67%，其中甲状腺癌约占甲状腺结节的4%～17%[1]。甲状腺结节的发病率随着年龄的增长而增加，在老年人群中甲状腺结节发病率高达51%[2]。研究表明，甲状腺癌恶性程度和预后与年龄相关，与中青年患者相比，老年甲状腺癌患者的恶性程度偏高，预后更差，因此准确诊断有助于老年甲状腺癌患者的治疗，改善预后[3-4]。超声是检测和诊断甲状腺癌最常见的检查方式，2017年美国放射学会（American College of Radiology, ACR）基于超声特征提出了的甲状腺成像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS）（2017-ACR-TI-RADS）已经被较多文献报道，用于甲状腺结节的诊断和风险分层[5]，但是其对老年甲状腺结节诊断价值的研究报道较少。本研究拟通过对480 个老年甲状腺结节进行研究，探讨2017-ACR-TI-RADS 在老年甲状腺结节患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月—2018年12月在复旦大学附属华东医院行超声检查，并行超声引导下细针抽吸穿刺（ultrasound-fine needle aspiration, US-FNA）、外科手术或随访的甲状腺结节患者1 834 例共2 167个结节。根据细胞学结果，所有甲状腺结节按照甲状腺细胞学Bethesda 系统标准分为I 类、II 类、III 类、IV 类、V 类和VI 类[6]。纳入标准符合下列全部选项者：（1）年龄≥60 岁；（2）超声诊断为良性或Bethesda II 类，经超声严格随访一年形态和大小无明显变化的结节[7]。排除标准：（1）超声影像和临床资料不完整的结节；（2）Bethesda I 类或III 类，未进行FNA 或外科手术的甲状腺结节；（3）Bethesda II 类，未行超声随访的结节。具备任意1 项者不纳入本研究。本研究最终纳入患者470 例共480 个甲状腺结节，其中男性117 例共118 个结节，女性353 例共362 个结节；年龄为60～88 岁，平均年龄为（65.9±5.3）岁；结节大小（3.0-65.0）mm，平均（17.7±14.0）mm。病例选择流程见图1。

图1 老年患者甲状腺结节病例选择流程图（N=病例数，=结节数）

1.2 仪器与方法 应用日本Toshiba Aplio 500 型彩色多普勒超声诊断仪和5L14 型探头（频率5-14MHz）。患者平卧，颈后垫枕，头稍后仰，充分暴露颈部（必要时头倾向一侧），平静呼吸，将探头轻放于颈前皮肤表面，对甲状腺横和纵切扫查，必要时进行斜切扫查，确保甲状腺侧叶和峡部被扫查充分。选取最大结节或可疑恶性结节进行多切面进行观察，调整仪器设置，使目标结节显示最为清晰，并位于屏幕正中存储图像。由两名具有5年以上甲状腺超声诊断经验的医师，根据2017-ACR-TI-RADS 分类标准[5]对存储的甲状腺结节图像进行评估，当意见不一致时，两人经协商达成一致结论。

2017-ACR-TI-RADS 评分标准如下[5]：（1）内部结构：囊性、海绵状为0 分，囊实混合性为1 分，实性或几乎完全实性为2 分；（2）内部回声：无回声、高或等回声均为0 分，低回声为2 分，极低回声为3分；（3）形状：纵横比＜1 为0 分，纵横比≥1 为3 分；（4）边缘：光滑或不清均为0 分，分叶状或不规则为2 分，向甲状腺外生长为3 分；（5）强回声：无强回声或大彗尾为0 分，粗大钙化为1 分，边缘钙化为2分，微小钙化为3 分。根据上述评估指标的总分对结节进行恶性风险分类：TR1（良性）=0 分，TR2（不怀疑恶性）=1～2 分，TR3（低度可疑恶性）=3 分，TR4 中度可疑恶性=4～6 分，TR5（高度可疑恶性）＞7分。

1.3 统计学分析 采用MedCalc 15.2.2 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差±s）表示，计数资料以例数和百分率表示。患者平均年龄和结节平均大小比较采用 检验。以US-FNA、外科手术病理及严格随访作为最终结果，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）曲线，并计算曲线下面积（area under the curve, AUC），分别计算TR3、TR4 作为预测甲状腺结节恶性临界值的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值的差异，并采用检验对两者的结果进行比较＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节一般特征 470 例患者480 个结节中，良性297 例306 个（63.75%），恶性173 例174 个（36.25%），最终结果及病理学类型分布见表1。良性组与恶性组比较，患者平均年龄（[66.2±5.5）岁（65.3±4.8）岁] 的 差 异 无 统 计 学 意 义（=1.709，=0.059），结节平均大小（[21.0±14.8）mm vs（12.0±10.3）mm]的差异有统计学意义（=7.818，0.001）。

2.2 TI-RADS 分类评价结果 根据2017-ACR-TIRADS 分类标准，480 个结节评判为TR 1-5 的个数分别为8（1.7%）、4（0.8%）、53（11.0%）、233（48.5%）和182（37.9%）。TR1、TR2 和TR5 结节的恶性率在2017 ACR TI-RADS 的参考范围内，TR3 和TR4 结节的恶性率高于2017-ACR-TI-RADS 参考范围。见表2。

2.3 2017-ACR-TI-RADS 的诊断效能 2017-ACR-TIRADS 诊断甲状腺癌的ROC 曲线下面积为0.731（图2），若分别以TR3 和TR4 作为临界值计算诊断效能，TR3 的敏感性和阴性预测值高于TR4（97.70%63.79%，0.001，93.85%V78.86%，=0.004），但TR4 的特异性、准确性和阳性预测值均高于TR3（76.80%V19.93%，72.08%V48.12%和61.00%V40.96%，均＜0.001）（表3）。

3 讨论

随着中国人口老龄化速度的加快，老年甲状腺癌患者的发病率明显增加，这使得老年甲状腺癌患者成为临床重点关注的对象[8]。由于老年人的甲状腺处在进行性萎缩的状态，特异性症状并不显著，早期往往难以发现，从而会耽误最佳治疗时机，早期诊断有利于改善老年甲状腺癌患者的预后[9]。

超声是诊断甲状腺结节最方便的检查工具，具有较高的准确性[10]。然而，由于甲状腺良恶性结节超声图像特征存在一定的重叠性，单个超声特征诊断甲状腺癌的敏感性和特异性均不高，多个超声特征联合诊断可明显提高甲状腺癌的诊断准确性[11]。并且，不同超声医师对同一甲状腺结节超声图像的评价也存在差异，导致超声在鉴别良、恶性甲状腺结节方面存在一定的不足。因此基于甲状腺结节的灰阶超声特征，许多学者和机构提出了甲状腺结节的分类诊断系统，以期提高甲状腺结节的诊断准确性和临床管理水平[5,12-13]。2017年ACR 基于甲状腺结节的结构、内部回声、形状、边缘及局灶性强回声等指标发布了TI-RADS 分类的最新标准，并根据各指标诊断恶性的价值大小分别赋分，采用各指标分值之和进行危险分层[5]。我们的前期研究表明，2017-ACR-TI-RADS 具有较高的诊断价值，且使用较为方便[14]，但尚不明确其在老年甲状腺结节患者中的临床价值如何。为此，本研究采用2017-ACR-TI-RADS 对470 例老年患者480 个结节进行分类诊断，以期探讨其在老年甲状腺结节患者中的应用价值。

本研究结果显示，2017-ACR-TI-RADS 诊断甲状腺恶性结节的AUC 为0.731，说明该标准在老年甲状腺结节分类诊断中具有一定的临床价值。本研究进一步探讨了分别将TR3 和TR4 作为临界值来预测老年甲状腺癌的诊断效能，结果显示尽管TR3 的敏感性达97.7%，但特异性仅19.93%；TR4虽然敏感性（63.79%）低于TR3，但其具有更高的特异性（76.80%）。更高的特异性意味着在诊断中误诊的机会更少，能够有助于老年甲状腺癌患者的早期诊断，因此以TR4 为临界值预测甲状腺癌的整体效能优于TR3。Hoang 等[15]应用2017-ACR-TI-RADS对甲状腺结节患者进行了分类诊断，结果显示敏感性、特异性和准确性分别为92%、44%和52%，因此认为2017-ACR-TI-RADS 对甲状腺结节分类诊断有较高的价值。然而该研究病例数偏少，仅92 例，并且未对患者年龄[19～82 岁，平均年龄（52±14）岁] 进行分层研究。王子璋等[16]也进行了类似的研究，并得出类似的结论，他们应用2017-ACR-TI-RADS 对年龄在18～76 岁[（平均年龄（48.4±9.0）岁）] 的178 例295 个甲状腺结节进行研究，结果显示敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.6%、80.3%、84.4%、75.2%和92.9%。

表2 ACR-TI-RADS 分类诊断480 个甲状腺结节的恶性情况

表3 TR4 为临界值预测甲状腺结节恶性的效能比较（%）

部分学者对老年甲状腺结节的超声特征进行了分类研究，结果均显示超声对老年甲状腺结节的分类诊断具有较高的临床价值，但采取的标准不是2017-ACRTI-RADS。忻晓洁等[17]使用计数法TI-RADS 对684例684 个甲状腺结节进行了研究，根据恶性程度由低到高分为1、2、3、4a、4b、4c 和5 类7 个等级，结果显示随着年龄的增高，其诊断效能逐步降低，56-65岁的敏感性75.6%，特异性为60.0%，AUC 为0.729。年静等[18]采用综合赋分法TI-RADS 对55 例90 个老年患者（60～70 岁）甲状腺结节进行研究，根据恶性程度由低到高分为1、2、3、4a、4b 和5 类6 个等级，结果显示敏感性91.6%，特异性为90.9%，AUC 为0.951。上述研究结果显示，对于老年甲状腺结节的分类诊断，综合赋分法TI-RADS 优于计数法TI-RADS和2017-ACR-TI-RADS，但该综合赋分法TI-RADS 研究的病例数较少，可能对其结果产生了一定的影响。但上述两个研究均对4 类进行了细化分类，可能有助于临床甲状腺结节的分类评价。因此，笔者认为2017-ACR-TI-RADS 有进一步优化的空间。

本研究结果显示，TR1、TR2 和TR5 结节的恶性率分别为0%（0/8）、0%（0/4）和60.99%（111/182），在2017 ACR TI-RADS 的参考范围内（＜2%，＜2%和＞20%），但TR3 和TR4 结节的恶性率分别为7.55%（4/53）和25.32%（59/233），均高于2017-ACR-TIRADS 参考范围（＜5%和5%～20%），分析原因可能与病例选择有关，本研究病例大多数为怀疑恶性，而行US-FNA 或外科手术的老年甲状腺结节患者，少数为经过严格超声随访的确认为良性的老年甲状腺结节患者。

综上所述，2017-ACR-TI-RADS 使用较为方便，在老年甲状腺结节患者中有一定的应用价值，以TR4为临界值诊断甲状腺癌的价值高于TR3，但敏感性和特异性均不够理想，有待进一步研究更加适用于老年甲状腺结节患者的TI-RADS。