泵注硫酸镁对老年患者全髋关节置换术全麻苏醒期躁动的影响

魏国华，祁涛

南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，江苏南京210029

全麻患者苏醒期躁动，表现为意识兴奋、躁动不 安、血压升高和心率增快等[1]。虽然持续时间可能比较短暂，但对于患者和医护工作者却可能存在巨大的潜在危害。行全髋关节置换术的患者多为老年患者，其中枢神经系统等会随着年龄的增长出现相应的生理性衰老，且此类手术创伤较大，术后疼痛显著，因此苏醒期躁动的发生率较高，且对于阿片类药物的反应较差。目前已有研究发现[2]硫酸镁具有辅助镇痛，改善术后神经功能的作用。临床上已有将硫酸镁用于小儿苏醒期躁动，发现可以明显降低患儿术后躁动的发生率。Hazem 等[3]研究显示，术中泵注30 mg·kg-1的硫酸镁可有效降低鼻内窥镜手术患者术后躁动的发生率，但硫酸镁是否可以安全用于预防老年患者苏醒期躁动，尚无相关的文献报道。因此，本研究选择30 mg·kg-1硫酸镁1 h 泵注完毕，随后以9 mg·kg-1·h-1的速率持续泵注至手术结束，以观察硫酸镁对老年全髋关节置换术患者术后苏醒期躁动的影响及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月-2019年8月在南京医科大学第一附属医院住院择期行全髋关节置换术的60例老年患者。纳入病例：年龄≥65 岁，ASA 分级I-II级。排除病例：术前诊断老年痴呆或精神分裂症；近期使用精神类药物；术前电解质异常；心、肺功能不全；窦性心动过缓；冠心病；哮喘；窦房传导阻滞。经我院伦理委员会批准，术前患者均签署知情同意书，将患者分为2 组：观察组（硫酸镁处理，30 例）和对照组（生理盐水处理，30 例）。

1.2 麻醉方法2 组患者入室后开放上肢静脉，常规监测脉氧饱和度、心电图、有创血压及BIS。麻醉诱导予以咪达唑仑0.06 mg·kg-1、丙泊酚（1～2）mg·kg-1、芬太尼4g·kg-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1。将硫酸镁2.5g 稀释成50 mL，麻醉诱导后观察组给予30 mg·kg-1于1 h 泵注完毕，随后以9 mg·kg-1·h-1速度持续泵注，对照组给予生理盐水50 mL, 以相同的速度持续泵注。切皮前5 min 追加芬太尼4g·kg-1。麻醉维持: 丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（0.2～0.4）g·k g-1·min-1、顺式阿曲库铵（0.08～0.1）mg·kg-1·h-1。术中维持呼气末二氧化碳分压（ETCO2）在35～45 mmHg，SpO2在98%～100%，BIS 为40～60。必要时使用血管活性药物去氧肾上腺素以维持平均动脉压在基础值±20%以内。手术结束后，待患者肌松监测4 个成串刺激（TOF）出现1～2 个刺激且无肌松拮抗禁忌症的情况下，给予新斯的明2 mg 及阿托品1 mg 拮抗残余肌松作用。患者完全清醒、BIS 值大于70 且呼吸频率大于12 次/分钟、潮气量大于5 mL·kg-1后拔除气管导管。随后将患者从手术间转送至术后恢复室继续监测及观察。

1.3 观察指标与方法 患者入组后，记录2 组患者的一般资料。记录患者术前静脉血Mg2+、Ca2+及K+浓度,分别记录患者拔管即刻（T1）、拔管后5 min (T2)、10 min (T3)、15 min (T4)、30 min (T5)镇静和躁动评分（SAS）[4]、疼痛评分(VAS)[5]。SAS 评分：1 分：不能唤醒，对恶性刺激无反应；2 分：非常镇静，对躯体刺激有反应但不能交流，有自主运动；3 分：镇静，嗜睡；4 分：安静合作；5 分：躁动，焦虑；6 分：非常躁动；7 分：危险躁动。VAS 评分：0 分：无痛；1～3 分：轻微疼痛，但可以忍受；4～6 分：中度疼痛；7 ～9 分：重度疼痛且影响睡眠；10 分：疼痛剧烈且无法忍受。若患者疼痛评分≥6 分，则静脉给予曲马多注射液1～2mg·kg-1进行镇痛治疗；若SAS 评分≥6分，静脉给予丙泊酚注射液1 mg·kg-1。记录患者术后不良反应：低血压、高血压、缺氧、恶心、呕吐等。术后24 h 时抽取患者的静脉血检测电解质Mg2+、Ca2+和K+的浓度。

1.4 统计血分析 采用SPSS17.0 统计软件行分析。计量资料以均数±标准差±s）表示，组内比较采用单因素方差检验，组间比较采用独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 2 组术后不同时间点VAS 评分比较 观察组患者在T1、T2、T3、T4及T5时间点VAS 评分均明显低于对照组＜0.05）。见表2。

2.3 2 组术后不同时间点SAS评分比较观察组患者在T1、T2、T3、T4及T5时间点SAS 评分均显著低于对照组（＜0.05）。见表3。

表1 2 组一般资料比较

表2 2 组不同时间点VAS 评分比较（±s,分）

表2 2 组不同时间点VAS 评分比较（±s,分）

注：与对照组相同时间点比较，△＜0.05

组别 T1 T2 T3 T4 T5观察组（n=30）对照组（n=30）3.5±1.4△4.6±1.3 3.1±1.1△4.4±1.6 3.2±1.4△4.8±1.2 3.1±1.2△4.7±1.4 2.9±1.4△4.6±1.2

表3 2 组不同时间点SAS 评分（±s,分）

表3 2 组不同时间点SAS 评分（±s,分）

注：与对照组相同时间点比较，△＜0.05

组别 T1 T2 T3 T4 T5观察组（n=30）对照组（n=30）4.2±0.3△5.5±0.4 4.7±0.4△5.6±0.5 4.4±0.6△5.4±0.3 4.2±0.8△5.1±0.7 4.1±0.4△5.6±0.3

表4 2 组手术前后Mg2+、Ca2+和K+浓度变化比较（±s,mmol/L）

表4 2 组手术前后Mg2+、Ca2+和K+浓度变化比较（±s,mmol/L）

注：与同组术前比较，△＜0.05；与对照组术后比较，▲＜0.05

组别Mg2+术前 术后Ca2+术前 术后K+术前 术后观察组（n=30）对照组（n=30）0.8±0.1 0.8±0.1 0.8±0.1▲0.7±0.1 2.3±0.1 2.3±0.1 1.9±0.2△1.8±0.1△4.1±0.1 4.1±0.1 4.1±0.1 4.1±0.1

2.4 2 组手术前后Mg2+、Ca2+和K+浓度变化比较 2 组患者术前Mg2+、Ca2+和K+浓度差异均无统计学意义＞0.05）。观察组术后24 h 静脉血Mg2+浓度明显高于对照组（＜0.05）；观察组术后和术前静脉血Mg2+浓度差异无统计学意义＞0.05）；对照组术后静脉血Mg2+浓度比术前明显降低＜0.05）。2 组术后静脉血Ca2+浓度均明显低于同组术前（＜0.05）。2 组术后静脉血 K+浓度与同组术前差别均无统计学意义（＞0.05）。见表4。

2.5 2 组术后不良反应比较观察组高血压的发生率明显低于对照组（＜0.05）；2 组其它不良反应无明显差别（＞0.05）。见表5。

表5 2 组术后不良反应比较

3 讨论

全身麻醉苏醒期躁动指的是全麻苏醒期患者出现躁动不安、兴奋、定向障碍、无意识的肢体乱动和哭喊等症状。其原因众多且复杂，通常是多种因素协同作用的结果，包括患者的年龄、手术类型、麻醉深度、苏醒期清醒程度与疼痛等不良刺激、麻醉药物的影响以及围术期患者的生理功能状态等[6]。苏醒期躁动的患者可拔出动脉和静脉穿刺针、导尿管和胸腹腔引流管等，严重者可导致切口裂开及出血，血压升高，心率加快，甚至引起心、脑血管意外，对患者造成不必要的伤害及对PACU 的工作造成一定的困扰，延长患者住院时间、增加住院费用和医疗负担。老年患者还由于其生理机能的改变及各项器官功能的减退等原因，在围术期极易发生全麻苏醒期躁动，增加心肺等重要器官的做功及负荷[7]。因而在老年患者围术期尤其是全麻苏醒期一定要加强麻醉管理，防止全麻苏醒期躁动的发生。

术后疼痛被认为与全身麻醉苏醒期躁动有一定的关系，但并非唯一的原因。Weldon 等[8]研究显示，全麻苏醒期躁动患者及时给予适当的疼痛治疗后，仍不能减轻苏醒期躁动。近年来的临床研究发现，围术期使用硫酸镁可以降低术后疼痛，改善术后神经功能。围术期服用镁剂可减少术后吗啡的用量及降低静息、运动的VAS 疼痛评分[9]。因而本研究拟观察术中泵注硫酸镁对老年全麻患者苏醒期躁动的影响及安全性。

本研究结果显示，术中泵注硫酸镁能够明显降低老年患者全麻苏醒期躁动的发生率，其SAS 评分及VAS 评分明显低于对照组。Mg2+是体内新陈代谢多种酶的辅助因子，参与体内多种生理过程[10]。Mg2+能够减少接头前膜乙酰胆碱（Ach）和Ca2+的释放，维持M 型胆碱能受体的兴奋性，而M 型胆碱能受体兴奋对维持人类正常的意识形态尤其重要[11]。Mg2+是NMDA (N-甲基-d 天冬氨酸)受体拮抗剂，抑制Ca2+进入细胞内，减少外界刺激对机体伤害。有研究显示NDMA 受体拮抗剂能够降低术后疼痛，提高患者的满意度，与本研究的观察结果相符[12]。另外，静脉泵注硫酸镁可以抑制脑内乳酸的浓度，改善脑电图对脑缺血的反应[2]。

本研究还对比分析了参与体内生理反应的主要电解质Mg2+、Ca2+和K+浓度在术后24 h 和术前浓度的变化。对照组术后Mg2+浓度较术前明显降低，术中泵注硫酸镁组的患者静脉血Mg2+浓度在术前、术后无明显变化且该组患者的术后疼痛评分（VAS 评分）明显低于对照组，分析Mg2+可能具有一定的镇痛效果，Benzon 等[13]的研究显示硫酸镁能够降低儿童扁桃体切除术后的疼痛评分，本研究结果与此结果一致。因而手术前后保持Mg2+浓度的稳定不仅能够降低全麻苏醒期躁动的发生率，还能一定程度上缓解术后疼痛。2 组患者术后Ca2+浓度较术前均明显下降，可能由于持续泵注硫酸镁导致的Mg2+-Ca2+拮抗和输注液体引起的血液稀释等综合因素所致，具体原因仍需进一步探究。泵注硫酸镁组术后高血压的发生率明显低于对照组，分析可能由于对照组患者苏醒期躁动和疼痛等导致的血压升高，其余不良反应无明显差异。

综上所述，老年全髋关节置换术患者麻醉过程中持续泵注硫酸镁，能明显减少患者苏醒期躁动的发生，减轻患者疼痛，且不会导致电解质紊乱的发生。