手术联合术后康复锻炼治疗桡骨远端骨折的效果观察

张留安

桡骨远端骨折发生率约占前壁骨折的75%，全身骨折的10%，保守治疗易发生活动受限、关节畸形、创伤性关节炎等[1-2]。手法复位夹、支架固定、石膏外固定、切开复位掌侧钢板内固定等方法均是临床治疗桡骨远端骨折的方法，具有一定的优势和劣势，经临床实践发现，切开复位掌侧钢板内固定可有效复位远端骨折，固定坚强，利于患者术后早期实施功能锻炼，改善患者病情。但常规入路易造成骨折周围血供、软组织损伤，延迟骨折愈合或不利于术后早期关节功能活动[3]。随着微创技术的不断发展及创伤骨折微创理念的深入，微创术式逐渐成为治疗桡骨远端骨折的趋势，可有效改善常规入路的不足，具有并发症少、软组织剥离范围小等优点，其中掌侧正中微创入路锁定钢板、Henry入路锁定钢板内固定为常用术式，均可有效改善患者病情。本研究选择2018年1月至2019年3月就诊于我院的84例桡骨远端骨折患者，现就掌侧正中微创入路锁定钢板对桡骨远端骨折患者腕关节功能及并发症的影响进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选择2018年1月至2019年3月就诊于我院的84例桡骨远端骨折患者，研究获得医学伦理委员会批准。将入组患者按随机数表法分为两组，各42例。试验组男22例，女20例；年龄45～77岁，平均年龄(61.85±5.67)岁；受伤原因：跌落伤31例，交通事故伤11例。对照组男24例，女18例；年龄42～79岁，平均年龄(62.01±5.48)岁；受伤原因：跌落伤29例，交通事故伤13例。纳入标准：签署知情同意书；单侧新鲜骨折；无语言沟通障碍：年龄≥18周岁。排除标准：血液系统疾病；开放性骨折；严重心血管系统疾病；肝、肾等重要器官功能严重障碍。两组基本资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。存在可比性。

1.2 方法 两组手术均在仰卧位下实施。试验组行掌侧正中微创入路锁定钢板：取仰卧位，C臂机X线下手法复位，复位不满意者，做一2 cm切口于肌腱、腕近纹向近端(沿桡侧腕屈肌腱间隙)，根据患者病情，可将切口延长约1 cm，便于置入钢板。钝性分离、切开浅深筋膜于桡侧腕屈肌腱尺侧缘，向尺侧将掌长肌腱牵开，牵开桡侧腕屈肌腱，使旋前方充分暴露。在中上1/3处顺肌纤维钝性分离旋前方肌，使用剥离器将旋前方肌与桡骨下方筋膜剥离，使骨折部位显露，创建后续钢板置入通道。C臂机X线下确认复位满意后，将2枚1.0 mm克氏针于桡腕间隙置入，确保钢板远端齐于或低于关节面。手法复位满意者，则直接将2枚1.0 mm克氏针置入桡骨茎突向骨折临床固定复位。将斜T形锁定钢板置入，调整钢板位置，将远近端锁定螺钉置入。对照组行Henry入路锁定钢板内固定：取仰卧位，做一长8 cm切口于前臂Henry切口，在桡动脉、桡侧腕屈肌间进入。将桡骨上部分拇长屈肌、全部旋前方肌切开、剥离，直视下复位骨折，将两端锁定螺钉、掌侧斜T形锁定钢板在直视下置入。将旋前方肌、浅筋膜缝合，关闭切口。

术后康复锻炼：两组术后均常规给予抗感染、消肿等治疗。术后第1天护士帮助或指导患者使用健手帮患侧手指行手指被动屈、伸运动；术后第2天逐渐过渡至主动锻炼，增加手指并拢与张开运动，3～5 min/次，3次/d，对于疼痛较重者，可在镇痛下实施运动训练。术后3～7 d，对上述训练巩固的同时，指导患者实施松拳、握拳和前臂放松、绷紧等运动训练，避免肌腱和肌肉萎缩，促进血液循环，减轻局部肿胀，3～5 min/次，3次/d。术后1～2周加强指间关节、掌指关节主动屈伸和肌肉的舒缩运动。术后3～4周，叮嘱患者在耐受的前提下，逐渐增强松拳、握拳和手指并拢、张开运动以及肌肉软组织舒缩运动强度，并指导患者练习腕关节外旋、内旋、伸腕和屈腕运动训练，腕关节的屈伸和旋转角度由小至大，训练强度以患者耐受为宜，训练频率和时间可根据患者情况进行适当调整。

1.3 观察指标 ①观察两组手术指标(术中出血量、切口长度和手术时间)和骨折愈合时间等。②对比两组术后1个月腕关节主动活动度，包括旋前、旋后、背伸、掌屈等。③使用视觉模拟评分法(VAS)、上肢功能损伤评分(DASH)评估两组术后1个月疼痛程度和上肢功能损伤程度，前者分值为0～10分，分值越高者疼痛程度越严重；后者总分为100分，分值越低则上肢功能损伤越轻。④观察两组治疗安全性。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件对数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料用(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标和骨折愈合时间比较(表1)试验组手术时间、切口长度短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术中出血量、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者腕关节主动活动度比较(表2) 试验组腕关节主动掌屈、旋前、背伸活动度较对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组主动旋后活动度对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者手术指标和骨折愈合时间比较(±s)

表1 两组患者手术指标和骨折愈合时间比较(±s)

出血量/mL 骨折愈合时间/周.70±8.12 60.18±8.48.40±6.72 58.32±9.07 1.414 0.899 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组患者腕关节主动活动度比较(±s) 单位：(°)

表2 两组患者腕关节主动活动度比较(±s) 单位：(°)

组别 例数 旋前 旋后 背伸 掌屈对照组 42 62.18±16.85 74.20±11.48 39.62±7.28 36.26±8.59试验组 42 73.75±14.86 72.45±9.80 47.89±7.96 43.50±8.14 t值 3.338 0.751 4.969 3.965 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者疼痛程度和上肢功能损伤程度比较(表3) 与对照组相比，试验组上肢功能损伤程度、疼痛程度较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患者疼痛程度和上肢功能损伤程度比较(±s) 单位：分

表3 两组患者疼痛程度和上肢功能损伤程度比较(±s) 单位：分

组别 例数 VAS评分 DASH评分对照组 42 2.88±0.71 42.78±10.29试验组 42 2.36±0.92 34.04±9.16 t值 2.900 4.112 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者安全性比较 试验组术后发生腕关节旋前受限1例(2.38%)；对照组术后发生拇长伸肌腱刺激3例(7.14%)、肌腱粘连3例(7.14%)、拇长伸肌腱断裂2例(4.76%)，并发症发生率为19.05%，差异有统计学意义(χ2＝4.480，P＝0.014)。

3 讨论

桡骨远端是密质骨和松质骨之交界，一旦受到暴力冲击极易发生骨折，主要发生在桡骨远端2～3 cm，常伴下尺桡关节、桡腕关节损坏，表现为腕部压痛、肿胀明显，限制手、腕部活动，病情严重时会引起肌肉、神经损害[4-5]。因此，早期给予桡骨远端骨折患者正确有效的治疗尤为重要。切开复位掌侧钢板内固定是治疗桡骨远端骨折的有效手段，能够复位远端骨折，减少术后并发症发生，固定坚强，促进患者术后早期实施功能锻炼[6-7]。但以往实施的常规入路需切开旋前方肌，将局部软组织剥离，过度破坏局部血供，直接影响骨折预后。

Henry入路锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折具有操作简单、暴露充分、不易造成桡动脉、正中神经等损伤等优点，可有效改善患者病情[8]。但该术式切口过大，会增加术中出血量和术后疼痛程度，不利于术后早期行功能锻炼；术中将关节面骨折块从附着的关节囊、韧带或肌肉附着点分离出来，无法实施韧带修复；术中肌肉的剥离，可导致患者术后出现血肿、肌腱粘连等并发症，影响手术治疗效果。本研究结果显示，试验组手术时间、切口长度短于对照组，疼痛程度和上肢功能损伤程度、并发症发生率低于对照组，腕关节主动旋前、背伸、掌屈活动度高于对照组；两组术中出血量、骨折愈合时间、腕关节主动旋后活动度相似，提示掌侧正中微创入路治疗有效性、安全性优于常规入路。王强等[9]分别对桡骨远端骨折患者行常规Henry入路锁定钢板内固定、掌侧正中微创入路治疗，结果显示，掌侧正中微创入路手术时间、切口长度短于常规Henry入路锁定钢板内固定，且术后1个月腕关节主动掌屈、旋前、背伸活动度、上肢功能损伤程度、疼痛程度高于常规Henry入路锁定钢板内固定；两组术后1个月主动旋后活动度、术中出血量无明显差异，与本研究结果基本一致。掌侧正中微创入路中可清晰显示掌长肌腱、桡侧腕屈肌腱下解剖结构，将筋膜切开后，对循肌间隙钝性分离，以肌腱保护正中神经，可防止牵拉正中神经而导致术后发生感觉、神经功能障碍。此外，掌侧正中微创入路中将远端锁钉置入后实施手腕掌屈，同时给予骨折远端向掌背侧的压力，将近端锁定置入，可促进掌倾角恢复，并沿肌纤维对旋前方肌行钝性分离，可对其完整性形成保护[8]。掌侧正中微创入路中桡骨远端掌侧平整，易于安放钢板；软组织丰厚，软组织覆盖良好；患者存在正中神经压迫症状时，可一同性减压、探查；能沿肌纤维对旋前方肌行钝性分离，与保留旋前方肌的完整性相比，其不会对患者后期功能造成明显影响；切口长度较小，愈合后外形更加美观，易于被患者接受。术后两组患者均接受早期功能康复训练，能促进肢体静脉回流和血液循环，能增加关节内纤维软骨或关节软骨无血管区的影响，促进软骨再生，抑制软骨蜕变，促进功能恢复，还能促进关节液和组织间液的循环，减轻患肢局部肿胀、关节囊和肌腱粘连，使张力性疼痛减轻，提高患者参与腕关节功能康复训练的积极性，促进骨折愈合，对腕关节功能的早期恢复起到积极作用[10]。

综上所述，对桡骨远端骨折患者行掌侧正中微创入路锁定钢板治疗对机体造成的创伤较小，可减轻术后疼痛、上肢功能损伤程度，降低并发症发生率，提高腕关节主动活动度。