口腔专科医院门诊护理不良事件的分析与对策

曹陈陈 肖炜

（广州医科大学附属口腔医院，广东 广州 510140）

护理不良事件是指在护理过程中发生的、 不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。 口腔专科医院特点为“大门诊，小病房”，门诊就诊患者多；门诊工作需医护紧密配合，且口腔解剖结构毗邻呼吸道与消化道，有一定安全隐患，对患者的安全管理不容忽视。 不良事件的发生重则危害患者健康， 轻则会给患者带来安全隐患或者产生医疗纠纷，为了尽可能减少不良事件的发生，提高护理服务质量与探讨门诊不良事件的管理， 现将我院护理不良事件的资料整理如下。

1 资料来源

本院对于不良事件均实施非惩罚性的鼓励上报措施，不良事件皆经医院不良事件系统上报。 收集本院2017 年1～ 12 月发生在门诊的48 例护理不良事件，按照口腔专科医院不良事件类别进行分类[2]。

2 结果

护理不良事件级别与类别见表1，不良事件所涉及的护士工作年限见表2。

表1 护理不良事件级别及类型

表2 不良事件发生涉及的护士工作年限

3 不良事件分析

3.1 原因分析 口腔医院门诊发生的不良事件级别均为Ⅲ级与Ⅳ级。排在前三位的不良事件类别分别是查对/识别不到位（22.92%）、高值耗材的丢失（16.67%）、针刺伤（14.58%）及供应室相关事件（14.58%），具有一定的专科门诊特点。

3.1.1 查对内容无明显重点，查对标准欠有效依据 口腔门诊护士除了配合医生进行椅旁操作外， 还需负责安排患者的就诊时间与费用交代、健康教育、病历资料的管理，及对贵重耗材与仪器的管理等。 日常工作中需经常处理查对相关事项， 如正确的识别患者身份与牙位，查对患者的费用及其耗材，核对器械材料是否正常等， 这些内容的出错不会对患者产生巨大的身体伤害，在意识上易忽略对查对工作的落实；而在一些医护比不协调、四手配合率不足的情况下，造成护士工作量大， 没有足够的时间与精力去全面评估与查对；由于口腔手术及治疗的特殊性，耗材及器械的使用均为“口头医嘱”，若医护没能建立良好的有效沟通，易出现误差。

3.1.2 贵重物品使用多， 人工管理易出漏 口腔医学的发展与医疗器械的发展密不可分， 护理工作也包含着对口腔耗材、器械、设备与仪器的使用与管理。如每日清点贵重器械，告知患者各种耗材的异同，熟练掌握各种仪器的使用维护与保养等。 口腔医疗产品价格贵重，仪器精密且更新快，器械繁多且形态不一，增加了护士维护的难度。 日常清点全靠人工手动计数，若保管与回收过程中如未能做到认真细致，会出现误扔、遗落甚至被盗的可能性。

3.1.3 锐器处理不规范， 防控意识待增强 口腔诊疗中会使用较多的尖锐器械，细小精密，黏附血液、体液而不易清洁，如高速车针、正畸用结扎丝、注射器针头等， 且部分带有尖端的锐器或器械可重复回收使用，存在发生较高针刺伤的风险，如取卸车针的方式、注射器针头取卸的方法、带有尖端物品的摆放等等。 在诊疗中，常常由于操作不规范导致的锐器伤[3]，锐器物的规范使用与处理与针刺伤联系紧密， 需加强器械的安全管理及防护意识。

3.1.4 配包未能认真查对，出库质量未能严密把控 消毒供应中心与临床科室关系紧密，口腔诊疗中，器械会接触血液、唾液及分泌物，秉承“一人一用一消毒”的原则，我院所用器械绝大多为灭菌物品。 各科室器械差别较大，贵重器械与普通器械分别清点打包，贵重精密器械3M 纸塑袋单独包装，普通器械组合整体配包。 纸塑袋包装的器械过多，一定程度上增加了护士的工作量及认真清点的责任心； 其中对于手术包内物品的完整性及位置摆放顺序都有一定要求，若不认真执行双人核对制度， 会对临床工作有很大影响。 消毒供应中心承担着医院统一消毒配送与器械维护的职责，工作强度大，对护士能力要求高。

3.2 中、高年资的护士仍需警惕不良事件的发生 本次调查结果显示， 86.15%的不良事件是发生在2 年以上工作经历的护士， 只有13.85%的不良事件发生在2 年以下工作经验的护士， 可能原因是刚进入口腔医院的护士有着综合医院的工作或实习的经历，工作认真严谨[4]，且定期参加专科培训，对工作有一定的积极性； 工作年限位于2～5 年的护士慢慢熟悉了口腔护理的工作环境，思想上慢慢松懈下来，对不良事件防控的意识下降， 但在工作内容方面又会给予较多分配，会忽略对部分护理制度的执行，因此是不良事件发生的主要年限段； 工作年限在5 年以上的护士发生不良事件的比率为29.23%， 此阶段护士除了承担基础工作外， 同时兼任着科室部分教学与管理工作，任务加重，且护士常需重复某一类操作，容易出现凭主观印象而忽视对内容查对的现象，从客观增加了差错的风险[5]。

4 对策

4.1 探讨制定口腔专科查对方案，方便门诊落实查对制度 研究表明护理不良事件发生的主要原因为查对识别[6]，对于口腔专科门诊也是如此。 综合门诊对于药物、血制品等的查对，有“三查八对”、“双人核对”、“医嘱护嘱”等基本原则作为执行标准，而口腔门诊的护士直接对患者进行康复治疗的内容较少，用药部分也较少，而增加了耗材、费用、加工件及预约时间等方面的查对。 因此，可探讨适合口腔专科查对办法， 如将患者需使用的贵重耗材列为重点查对内容，经其签字同意后再给予使用。 需结合专科实际情况，完善护理常规[7]，探讨合适的办法，方便门诊高效落实查对制度，减少不良事件的发生。

4.2 提高对耗材管理的认知，加强医院信息化平台的建设 增加对耗材仪器的认识， 特别是贵重物品的认识，坚持做到对贵重物品每日清点，管理者定期抽查贵重物品的数目； 对于新使用的仪器设备要全员培训，以提高对高值耗材的认知；严格管理贵重物品的使用流程，如在非诊疗阶段使用时，应签署转借同意书；在丢失后应及时追踪找回，重点分析丢失的地点与时间，针对性的改进环节或环境；加强医院信息化的建设，进一步提升医疗服务品质，更加合理地分配医疗资源，提高耗材管理的工作效率[8]，减少人工管理带来的误差。

4.3 规范使用与处理锐器，积极改良工具的应用 口腔门诊患者中传染病的患病情况难以确定， 病原体易经血液、 体液传播， 从业人员具有一定感染的风险，需不断加强自我防护意识。 针刺伤发生的感染源锐器多为注射器针头、车针、及部分带尖头的器械，护理人员在使用前要全面评估器械的功能状态，使用中掌握正确的使用方法， 回收时要规范的进行处置。 提高四手配合率，减少护士因焦急情绪导致的操作失误。

4.4 根据临床实际使用配包，严密督查质控各环节 每日送至供应中心污染器械数量多，且均需清点，在保证消毒灭菌的效果下， 根据器械的危险程度进行相应的消毒水平，可将单独打包的3M 纸塑包装换成普通布包，减少配包人员的人工失误及成本消耗；从清洗、消毒、保养、包装、灭菌、储存和发放等各个环节执行规范的管理和质控、监测，以有效控制不安全因素[9]，减少物品发放错误或包内物品与实际不符的情况；探讨通过颜色标识等办法区分不同科室的物品，减少物品发放错误导致的不便。

4.5 全面学习口腔专科知识，持续改进护理流程 口腔护士除了需要掌握基础的护理知识外， 还需掌握专科护理知识与技能， 且要求护士掌握一定的综合能力，如沟通能力、组织能力等。 口腔护士准备物品为重要环节，但操作中需准备的物品多，要求护士一次性准备齐全，且无巡回护士，对护士的要求较高。全面学习口腔专科知识，熟悉每个操作步骤的内容，与医生进行换位思考， 清楚的知晓所需物品的种类与数量，对于操作过程中出现的不便，应以患者安全与舒适为目标，不断改进护理流程，减少因评估不足而导致的不良事件。

5 小结

护理不良事件自提出以来， 一直存在于护理工作中。 其中除了有护士主观方面的原因之外，也与组织系统有着一定关系。 口腔护理目前属于发展阶段，完善流程制度的同时， 对护士风险防控意识也需不断加强。 建立有效的考核制度，塑造良好的安全文化氛围，增强护士的责任心。 不断强化安全管理，认真落实各项核心制度，合理安排人力资源，加强多部门的沟通与协作。 全面学习专科知识，在探索专科发展的道路中，改进工具与办法，才能更好的保障患者安全，降低不良事件的发生。