声门下滞留物pH值测定在机械通气患者反流误吸评估中的应用与探讨

徐吉涛 庄耀宁 黄美春 甘香 谢颖彬

（莆田学院附属医院，福建 莆田 351100）

反流是指当食管的抗反流屏障及清除能力下降时，胃内容物反流入口腔或下咽部[1]。 反流所导致的误吸是ICU 重症患者肠内营养时常见的并发症，是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素， 从而增加呼吸机机械通气时间，延长入住ICU 的时间，增加患者的医疗费用。 有研究报道[2]：胃内容物反流中酸、弱酸、弱碱反流比例分别为65.5%、32.7%和1.8%， 提示胃内容物反流中以酸反流为主。 目前临床上用于胃食管反流性的诊断和鉴别方法[3]，是通过食管24 小时pH 监测来判断，但该监测属于侵入性操作，不但医疗费用高昂且不易操作。 为了探索一种新的临床评估监测手段，选取我科2018 年2 至12 月32 例经鼻胃管肠内营养液的患者， 进行食管双通道24 小时pH 监测，予声门下吸引并测定滞留物的pH 值，探讨声门下滞留物pH 值与食管pH 值是否存在一定的相关性，从而应用于反流评估。 现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法，选取2018 年2至12 月某三级甲等综合医院ICU 患者为研究对象。纳入标准：均行24 h 食管双通道pH 值监测，带有可进行声门下吸引可冲洗式的气管插管及气管套管；鼻胃管流质饮食，24 h 肠内营养液总量为900～1 400 mL，且为中性肠内营养混悬液（SP）或者肠内营养乳剂（TPF-T）；均予输液泵匀速泵入，卧床，床头抬高20～45 度[4]。 排除标准：严重心肺功能不全；胃镜证实有胃溃疡、十二指肠球部溃疡；胃食管瘘、手术史；脑脊液口鼻漏、 口腔疾病等声门下滞留物可能被持续稀释混合的。 本研究取得医院伦理委员会批准，并征得患者及家属同意后签定声门下滞留液pH 测定知情同意书，共收集32 例患者。

1.2 研究方法

1.2.1 食管双通道24 h pH 监测 分别对32 例患者进行24 h 食道pH 动态监测， 食管下段电极定位于食管下括约肌（LES）上缘上方5 cm 处，食管上段电极定位于LES 上缘上方20 cm 处[5]， 记录食道上段pH 值、反流次数及持续时间。

1.2.2 声门下滞留物pH 监测 在对32 例患者行食管双通道24 h pH 监测的同时，每隔4 h 测定1 次声门下滞留液的pH 值。 声门下滞留液的采集与pH 值测定,①口腔环境：按医嘱每6～8 h 用中性溶液进行口腔护理，保持口腔清洁。 检查当日更需保持患者口鼻腔清洁，及时吸净口鼻腔痰液及分泌物，可选用生理盐水中性溶液， 不可采用NaHCO3或酸性溶液等，以免影响标本的pH 值，清理口鼻腔痰液及采集声门下滞留液时，严格遵守操作规范。 人工气道气囊压力保持在 25～30 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），q 4 h 监测1 次。 ②采集：痰液收集器与负压吸引装置相连，负压调整在15～20 kPa，用75%酒精消毒声门下导管口，待干，将痰液收集器与声门下导管口相连，收集声门下滞留液。 收集完毕，及时对声门下滞留液进行pH值测定。 ③pH 值测定：所有患者均使用pH 测试仪进行声门下滞留物pH 值测定（灵敏度精确到0.1）。

1.3 观察指标及评价标准 食道24 h 监测：以食道上段电极pH 小于4，持续时间≥6 s 为1 次反流，记录为反流阳性[6]。声门下滞留物pH 监测：分别记录4 h、8 h、12 h、16 h、20 h、24 h 声门下滞留液 pH 值。

1.4 统计学方法 运用统计学软件SPSS 18.0 进行数据的统计学分析处理，计量资料以（均数±标准差）来表示，计数资料用百分比进行描述，对食道pH 值与声门下滞留液pH 散点图分布进行绘制散点图分析及线性回归分析。

2 结果

2.1 一般资料 在32 例研究对象中，男 18 例（56.3%），女14 例（43.7%），气管切开 13 例（40.6%），气管插管 19 例（59.4%），患者年龄 32～76 岁，平均(61.53+9.27)岁。急性生理与慢性健康评分（APACHE）Ⅱ平均为9.12±1.78，入ICU 天数平均 （10.78±2.36） 天， 呼吸道疾病 17 例（53.1%），脑出血 8 例（25.0%），脑梗死 5 例（15.6%）；其他疾病 2 例（6.25%）。

2.2 24 h 食道返流监测及声门下滞留液pH 分布情况 结果显示，对32 例患者的共192 次声门下滞留液pH 值测定的时间段里， 按食管24 h 双通道监测评定标准， 有15 例患者出现了共计21 次食管监测反流阳性，占71.4%。 有4 例患者共计出现了5 次肉眼可见的胃内容物反流到口腔或下咽部， 属典型的反流综合征[5]， 相对应的声门下滞留液pH 值测定：pH 值为 4.5～5.7 的有 17 次，占 8.9%； pH 值 5.8～6.5的有 7 次，占 3.6%； pH 值为 6.6～7.0 的有 168 次，占87.5%。pH 值为 4.5～5.7 的 17 次结果，均是食管 24 h双通道监测出的反流之后对应时刻； 声门下滞留液pH 值 5.8～6.5 的 7 次中， 有 4 次出现在反流之后的对应时刻，具体见表1。

2.3 食道pH 值与声门下滞留液pH 散点图分布 Excel数据表显示，32 例患者的共192 个时间段的食道pH监测结果中，有15 例患者出现了共计21 次阳性。 食道pH 值为3.5～5.5 对应的声门下滞留液pH 值全部在 4.4～6.6，食道 pH 值为 5.6～7.0 对应的声门下滞留液pH 值全部在6.3～7.0；以食管双通道pH 值监测后的 4 h、8 h、12 h、16 h、20 h、24 h 的食道 pH 监测值为横坐标， 对应时刻的声门下滞留液pH 值为纵坐标，对32 例患者的192 组数据作散点图，见图1。 结果显示，食道pH 值为3.5～5.5 时（图1 标记的阴影区域）， 声门下滞留液pH 值与食道pH 值存在明显的线性关系， 食道 pH 值为 5.6～7.0 时， 声门下滞留液pH 值与食道pH 值无关。

图1 食道pH 值与声门下滞留液pH 散点分布图

2.4 食道pH 值与声门下滞留液pH 值的线性回归分析 对 15 例患者食道pH 值为 3.5～5.5 的21 组数据进行样本相关系数计算，得到r=0.976，t 检验结果为t=13.536，P＜0.001， 说明声门下滞留液 pH 值与食道pH 值的相关性具有统计学意义， 二者之间呈正相关，且相关程度较大。 对这21 组数据进行线性回归分析，见图2。 结果显示，声门下滞留液pH 值与食道pH 值的关系为y=0.9602x+1.2104， 决定系数为R2=0.9812，决定系数接近1，说明回归直线拟合程度好。由线性回归方程可知，在食道pH 值为3.5～5.5 时，声门下滞留液pH 值与食道pH 值存在明显的线性正相关，即声门下滞留液pH 值会随食道pH 值的增大而增大。 由以上结论可知，当患者未发生反流时，声门下滞留液pH 值在6.6～7.0 之间波动， 当患者发生反流时，声门下滞留液pH 值与食管上端pH 值呈线性关系，故通过监测患者声门下滞留液pH 值来判断患者是否存在反流的方法是可行的。

图2 食道pH 值与声门下滞留液pH 值线性回归分析

3 讨论

反流在ICU 患者中是十分常见的，有研究表明，机械通气患者胃内容物反流的发生率为48.1%[7]，目前临床上也有许多措施来预防反流， 比如持续胃减压、置入空肠管予以肠内营养液，给予胃动力学药物促进胃排空，抬高床头等。 但是反流受多因素影响，如：机械通气等原因所致腹压增高、胃排空延迟及残余量过多、床头过平、翻身叩背剌激等，均可导致胃内容物反流。 反流的并发症包括反流性食管炎、食管出血、反流性喉炎等，反流也是呼吸道侵袭的重要原因[8]，很多ICU 患者，意识障碍或药物镇静，均会出现吞咽反射减弱，此时若出现胃内容物反流，极易发生误吸，从而使呼吸道遭受侵袭。 因此临床上能够及时发现患者出现反流极为重要， 在预防高位反流的基础上，只有尽早发现，及时采取相关的措施，才能降低各种并发症的发生。 但目前临床上主要依靠肉眼可见的高位反流及食道24 h pH 值监测等侵入性的检查来判断反流， 肉眼判断需反流达一定的量及护士的经验；24 h 食管双通道pH 监测虽然对高位酸反流的诊断有特异性[9]，但属于侵入性操作，成本较高，患者也不易耐受。

表1 24 h 食道反流监测及声门下滞留液pH 分布情况

本研究，将声门下采集的滞留物pH 值与食道pH值绘制的散点图，其结果可分为两个区域：①当食道pH 值为5.6～7.0 时，即未发生胃内容物反流时，测出的声门下滞留液的pH 值全部在6.3～7.0 之间波动，与口腔的正常pH 值6.5～7.1 基本一致[10]，由此可推断患者未发生反流时，其声门下滞留液均由口腔内流入聚集此处，因此其pH 值与口腔的pH 值保持一致，与食道pH 值无统计学关系。 ②当食道pH 值为3.5～5.5时，在此区间内声门下滞留液的pH 值全部在4.4～6.6之间波动，明显低于口腔的正常pH 值6.5～7.1，即可得出：当患者发生反流时，及时收集聚集处的反流液，即声门下的滞留液，可测定出其pH 值显著降低，与胃食管反流病患者口腔呈酸性结果一致[11]。 将食道pH值为3.5～5.5 区域结果进一步分析， 可得到声门下滞留液pH 值与食道pH 值呈线性正相关， 即当患者出现酸性反流，咽部也可测到pH 值下降。

声门下吸引，是ICU 里常见而重要的护理操作，所有带有声门下吸引装置的套管及气管插管， 都需要吸引出积聚在气囊上方的分泌物，用pH 测试仪进行分泌物pH 值测定，当结果在6.3 以下时，数值越低，表示酸性越强，即发生反流的可能性越大，当结果在6.3～7.0 之间，亦不能证明无反流，因此仅当声门下滞留液低于6.3 时，才可以为反流的判断提供一定的参考， 可以及时采取有效措施来预防反流带来的进一步危害。声门下pH 的测定，对患者损伤较小，成本较低，更容易被患者耐受。 但重症患者由于人工气道的建立， 常常合并一些口腔疾病或存在口腔压力性损伤，如溃疡、细菌感染，从而影响到声门下滞留液pH 值测定，这大大影响了声门下滞留液pH 值测定用于评估反流的特异性， 这就要求采集者在进行声门下滞留液采集之前， 要严格遵守操作标准及无菌观念，并及时测定，特别是应做好口腔护理，先吸净口鼻腔的痰液，再进行声门下吸引，以避免混入过多痰液而影响pH 监测结果，当反流发生后，立即测定咽部pH 值，此时滞留液未被痰液及分泌物稀释中合，测定的结果最接近反流液的真实pH 值，随着时间的延长，误差亦会越来越大。 另一方面，声门下滞留物pH 值测定，只能判断酸性反流，对弱碱性反流， 特别是进食一些含有碱性流质的患者特异性不高，存在一定的缺陷。 另外，声门下滞留液的测定，需要先把声门下滞留液收集起来，再进行测定，增加了护士的工作量， 希望有一种设备连接在吸引连接管上，在吸引的过程中直接显示出pH 值。

综上所述，声门下滞留物pH 值测定，应用于反流误吸的评估，对于酸性反流的患者，具有一定的特异性，可以为患者输注肠内营养液的量、速度、促进胃动力学的药物及各种预防胃内容物反流的治疗措施提供必要的参考依据。