手术患者术中压力性损伤评估框架的构建研究＊

王悦 刘春英 宋辉 李宏彬 王莉 肖华 彭玉娜 魏凯静

（1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心,天津 300060；2.天津市第一中心医院； 3.天津医科大学总医院；4.泰达国际心血管病医院）

手术患者术中压力性损伤是指患者手术过程中发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突出或皮肤与医疗设备接触处[1]。临床中通过有效评估预防患者术中压力性损伤已成为了国内外的共识[2，3]，而 Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表以及Anderson 危险指标计分法， 是临床中应用较广泛的量表，主要用于评估住院卧床患者、老年人，缺乏针对手术患者术中危险因素的专用量化的评分[4]。手术时间、手术方式、手术体位改变等手术相关因素会导致压疮的预测和结果有较大的差异性。 近年来，护理人员在不断探寻对手术患者更加有效的评估工具，手术患者压力性损伤的专科性量表不断涌现出来[4-8]，但仅针对于某一种疾病的手术、或局限于某一所医院的应用研究，且缺乏大样本、长期、广泛的应用验证，因此，缺乏广泛性及适用性。 2016 年，有学者首次将围手术期的Munro 量表引入国内，但其在某些条目上的判断以及其术前、术中、术后的围术期评估形式并不完全适合中国国情[9]。本研究旨在结合手术患者压力性损伤发生的时间特点以及患者因素、手术相关危险因素协同作用的特性，运用德尔菲专家函询法构建术中压力性损伤风险评估的框架，现介绍如下。

1 研究方法

1.1 成立课题小组 小组成员共8 名，由具有丰富的手术室临床经验或管理经验的护理人员组成， 年龄36～56(39±12.12)岁，工作年限 13～36（28.75±10.47）年。 其中，本科学历7 名，研究生学历1 名；主管护师4 名，副主任护师3 名，主任护师1 名；综合医院3名， 不同专科医院5 名。 课题小组主要负责文献检索、临床现状调查、专家遴选、专家函询问卷的制定/发放/回收、专家意见的汇总与反馈、指标的筛选、风险评估工具的构建等研究工作。

1.2 初步拟定评价指标体系 研究小组通过对本市42 家以及外省市31 家医院的调查显示，目前临床应用的量表涉及了 Waterlow 量表（25/73）、Braden 量表（22/73）、各种自制/他人自制量表（12/73）、Norton 量表（10/73）、Munro 量表（3/73）、斯卡特触发点（1/73）。根据以上量表的结构特点、 指标构成以及风险评估表临床应用中存在的问题[10]，结合手术室压力性损伤风险因素文献检索， 研究小组拟定了专家函询问卷的框架，包括2 项一级指标（术前风险评估阶段、术后风险评估阶段），3 项二级指标 （患者固有因素、手术预计因素、手术实际因素），以及27 项三级指标。

1.2.1 专家的遴选 纳入标准：①自愿参加本研究，并能够保证配合完成相关专家函询工作； ②副高及以上技术职称；③从事手术室护理、伤口/造口护理、护理管理、麻醉、营养、重症护理等与压力性损伤相关的任一专业，工作10 年及以上，本科及以上学历。 本研究共纳入来自天津、北京、西安、江苏、湖北、广东、台湾等地三甲医院的22 名专家，年龄43～74（53.36±8.36）岁，工作年限 18～54（32.05±9.39）年；其中，从事手术室护理专业11 名 （50%）、 伤口/造口护理 3 名（13.64%）、 护理管理 2 名 （9.09%）、 麻醉医学 2 名（9.09%）、 营养学 2 名 （9.09%）、 重症护理 2 名（9.09%）；副高级技术职称 9 名（40.90%）、正高级技术职称 13 名（59.10%）；本科学历 14 名（63.64%）、硕士 5 名（22.73%）、博士 3 名（13.64%）。

1.2.2 制定专家函询表 专家函询表包括四部分内容：①研究目的、填写要求及方法；②指标的重要性判断：邀请专家根据自己的实践经验、理论知识、专业视角、管理经验，采用Likert 5 级评分法进行评价，即非常重要=5 分、重要=4 分、一般重要=3 分、不重要=2 分、最不重要=1 分；并设置意见栏，包括对有疑异的指标进行说明、修订或删减、增设；③专家基本信息，包括年龄、工作年限、技术职称、学历、从事的研究领域等个人一般信息，不包括姓名、工作单位等容易对专家进行定位的信息； ④专家熟悉程度及权重系数判断依据。

1.2.3 实施专家函询方法 本研究采用问卷星网络问卷调查方式进行问卷的发放和回收。 每次函询周期为10 天，研究成员通过微信/电话与专家保持沟通联系，函询第1 天告知专家已发放问卷、第6 天提醒专家及时完成问卷，随时解答专家的疑问，及时对专家的建议进行一对一深入了解。 在第一轮专家咨询结果的基础上, 研究小组经探讨后修改形成第二轮函询咨询问卷, 再次进行专家咨询, 根据第二轮专家函询结果判断是否需要继续进行下一轮函询， 本研究共进行了两轮专家咨询。

1.3 统计学方法 本研究中所有数据均由双人核对，并采用Excel2013 录入，SPSS17.0 统计软件进行处理与分析， 计算各指标重要性及可操作性的均数、标准差、变异系数。 描述性分析采用均数、构成比进行; 专家积极性采用函询问卷的有效回收率以及提出建议/意见的专家占比表示;专家权威性用权威值表示；专家意见协调程度用变异系数以及肯德尔和谐系数表示。

2 结果

2.1 专家积极性 专家的积极系数即专家函询表的有效回收率。本研究共纳入专家22 名经过了两轮专家函询。 第一轮回收问卷22 份，有效问卷22 份，回收有效率为 100%（22/22），共有 14 名（70%）专家提出 20 条建议； 第二轮发放问卷22 份，1 名专家未在规定时间内回复，回收问卷21 份，其中1 份问卷中因指标值重要性判断出现了2 项空项而被剔除， 有效问卷20 份，回收有效率 95.2%（20/21），共有 6 名（28.6%）专家提出 6条建议。 说明专家对本研究参与的积极性很高。

2.2 专家权威程度 专家的权威程度是由专家对咨询内容的熟悉程度（Cs）和专家对咨询内容做出判断依据（Ca）决定[11]，计算公式为 Cr=（Cs+Ca）/2；其中 Cs 按照熟悉程度进行赋值，分别为非常熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）、很不熟悉（0.2）；Ca 按照大、中、小进行赋值，分别为实践经验（0.5，0.4，0.3）、理论分析（0.3、0.2、0.1）、参考文献（0.1、0.1、0.1）、直观感觉（0.1、0.1、0.1）；两轮的专家权威程度见表1。

表1 两轮函询专家权威程度

2.3 专家意见协调程度 测量评分者意见一致性的常用方法为肯德尔和谐系数（Kendall’s W）。 其取值范围为0～1，肯德尔和谐系数越大，表明专家的协调程度越高[11]。 本研究中两轮协调系数分别为0.335、0.458，协调系数经检验后均有统计学意义（P＜0.001），且第二轮的协调系数相比较第一轮有所提高， 说明专家对指标的意见趋于一致，意见协调性好。

2.4 形成术中压力性损伤风险评估评价指标体系 两轮专家咨询后，研究小组对指标的权重、专家意见、建议进行整理分析，结果为：一级指标包括术前风险评估阶段、术后风险评估阶段；二级指标包括患者固有因素、手术因素，其中两个阶段的患者固有因素相同，而手术因素指标虽相同，但术前风险评估阶段中为手术预计因素、 术后风险评估阶段为手术实际因素；两轮函询后，三级指标共确定为13 个，见表2、3。

3 讨论

3.1 术中压力性损伤风险评估工具构建的意义

3.1.1 术中压力性损伤评估内容的的意义和作用 手术患者压力性损伤并不仅仅局限于手术后即刻发生，而是以术后1～3d 最多见。 术后临床护理人员对压力性损伤发生的危险因素认识不足将会成为进一步预防压力性损伤发生的重要障碍。 本研究中从结构上确定了一级指标包括了术前风险评估阶段以及术后的风险评估阶段，与魏彦姝等[8]学者的观念一致，重要性均值分别为 4.41±0.73、4.41±0.50，可操作性均值分别为 4.50±0.47、4.45±0.48， 变异系数均较小；手术前的评估为预测性，虽然能够指导护理人员及早发现压力性损伤的高危人群并给予防护措施，并不能完全代表手术过程中实际的情况，因此，评估结构上术前、 术后的设置满足了手术动态性变化的特点。 手术患者与非手术患者具有共同性，即受自身条件的影响，但手术患者更有其特殊性，受术中相关的因素影响较大，因此对于手术患者，评估压力性损伤的风险不仅仅要考虑患者因素， 还要考虑手术相关因素，这也是本研究的二级指标设置的依据。 研究结果显示，手术因素的重要性均数较高，其中手术时长、手术体位、术中出血量、受压部位皮肤潮湿程度、术中施加外力，各指标变异系数较小，且专家认为可操作性均值均较高。 本研究对于术中压力性损伤风险评估的构建，具有分阶段、有手术针对性、连贯性评估的特点，也是临床目前的需求方向。

3.1.2 术中压力性损伤评估设计的改进及临床应用的优势 器械清点单是手术室内重要的护理文书之一，通过最简单、最直观、最有效的方法保证了器械使用的动态性、连续性[13]，本研究针对评估工具构建特点， 利用护理人员对清点单应用的熟悉度以及清点单结构的优势，从评估书写形式上进行重整，将患者固有因素（7 项）以及手术因素（6 项）作为评估指标（等同于清点单上需清点的条目），将术前、术后作为评估时机（等同于清点时机），指导手术护理人员进行术前与判断、给予术中干预、术后再次评估、为术后1～3 d 病房护理人员预防压力性损伤提供依据；同时， 护理人员可根据术中变化情况增加再次评估，通过术前、术中、术后不同评估分值上的差异比较，便于及时进行临床经验的总结及护理策略的调整。

表3 二、三级指标确定结果

3.2 术中压力性损伤评估工具构建的可靠性

3.2.1 专家参与研究的积极程度 专家的积极性说明了专家对该研究项目的关心程度,一般不能低于50%[12]，而达到70%以上是一次很好调查的标准[14,15]，两轮函询的专家积极性分别为100%、95.8%。第一轮函询有70%的专家提出了专业意见， 三级指标修改情况为：建议将指标“已有压力性损伤”及指标“全身水肿情况”合并至指标“受压部位皮肤类型”，将指标“血清白蛋白或前白蛋白”修改为“血清白蛋白”，将指标“血管/肾脏/心血管/周围血管疾病”修改为“心血管疾病/外周血管疾病”，将术前风险评估阶段的指标“体位角度特殊”及指标“改变体位”修改并合并为为“预计术中施加外力”，将术后风险评估阶段的指标“术中失血量”修改为“实际术中失血量”，增加指标“术中实际手术体位”；二级指标修改情况为：术后风险评估阶段增加“患者固有因素”，将两阶段中术后“手术因素”的指标进行统一，术前阶段为手术预计情况，术后阶段为手术实际判断。第二轮函询有28.6%的专家提出了专业意见，包括对评估时机、形式以及三级指标分值的界定。结果说明专家对本研究参与的积极性极高，并对本研究给予了高度的关注和支持。

3.2.2 专家的代表性和研究结果的可靠性 德尔菲函询专家是指在该领域或相关领域从事10 年以上技术工作的专业人员，一般确定为15～50 人[12]。 本研究综合考虑了专家的研究领域、工作经验、技术职称等因素，纳入的22 名专家，涉及手术室、伤口/造口、护理管理、麻醉医学、营养学、重症护理等多学科、多专业、多视角的专家，具有良好的代表性，确保了对术中压力性损伤风险评估工具构建过程的全面、综合、多维度的判断，同时也确保了专家的代表性。 专家的权威系数较高，结果可靠性较高[16]；一般取值为0～1，达到0.7 以上即代表专家的权威程度较高[17]；本研究中两轮专家的权威系数分别为0.801，0.832， 证明了参与本研究的专家权威性较高。 专家的意见协调程度可以用肯德尔和谐系数表示， 两轮结果分别为0.335、0.458， 两轮协调系数经检验后有统计学意义（P＜0.001），全部指标的协调性越好，结果越可靠[18]。综合本研究中专家的代表性、 权威系数以及意见协调程度，说明了本研究结果具有可靠性。

4 结论

手术患者压力性损伤的发生除与患者固有因素相关外，更重要的与手术引起的特殊因素相关，包括因术中体位的制动、手术时长、术中“钉”、“锤”、“凿”等额外操作产生的压力、摩擦力与剪切力。 本研究在广泛阅读文献、临床现状调查研究的基础上，应用德尔菲函询法征求了22 名专家的建议， 构建了清点单式术中压力性损伤风险评估工具的框架，利于更准确、更连续地对手术患者进行评估。 然而，德尔菲函询法虽然能够反映专家的真实想法，避免相互干扰，但评价结果受主观因素限制，也会对指标的确定和筛选有一定影响，因此，后续研究将会进一步弥补本研究上的不足。