Viatorr 支架行TIPS 术治疗门静脉高压性静脉曲张消化道出血效果评估

马鹍鹏，梁松年，钟红珊，罗 婷，张强健，李东奇，王子璇，徐 克

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗肝硬化门静脉高压性静脉曲张消化道出血的有效介入治疗手段之一。早期TIPS 多应用裸支架，但血栓形成和胆汁渗漏等引发了术后分流道失功能、再出血等问题。为此具有较高通畅率的新型自膨胀聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架——Viatorr 覆膜支架研发问世，并于2004 年作为TIPS 专用支架广泛应用[1]，2015 年在我国上市。上市后国内对Viatorr 覆膜支架术后临床效果的报道较少。本研究探讨Viatorr覆膜支架应用于TIPS 治疗门静脉高压性静脉曲张消化道出血的可行性、安全性和临床效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015 年10 月至2018 年11 月中国医科大学附属第一医院采用Viatorr 支架行TIPS治疗的42 例肝硬化门静脉高压性静脉曲张消化道出血患者临床资料。其中男29 例，女13 例；年龄32～79 岁，平均（57.40±10.39）岁。所有患者中乙型肝炎肝硬化24 例（57.14%），丙型肝炎肝硬化2 例（4.76%），自身免疫性肝病相关肝硬化11 例（26.19%），乙醇性肝硬化4 例（9.52%），药物性肝硬化1 例（2.39%）；肝功能Child-Pugh 分级A 级11例，B 级20 例，C 级11 例；终末期肝病模型（MELD）评分平均为6.46±3.88。

患者入组标准：①肝硬化门静脉高压所致急性食管胃底曲张静脉破裂出血经内科药物保守或内镜下硬化套扎治疗（挽救性治疗）难以控制；②食管胃底曲张静脉破裂再出血高风险（二级预防治疗）。排除标准：①重度心肺功能不全；②肝脏弥漫性恶性肿瘤；③Child-Pugh 评分＞13 或MELD 评分＞18；④术前重度或顽固性肝性脑病；⑤不接受或不能耐受胃镜检查明确再出血原因。

1.2 治疗方法

RUPS-100 型穿刺系统（美国Cook 公司）穿刺门静脉成功后，根据黄金标记导管（美国Gore公司）分流道造影测量分流道长度，选择合适型号Viatorr 支架（美国Gore 公司）,支架覆膜区近心端送至肝静脉与下腔静脉交界处，以防支架近心端出现“盖帽”现象，建立分流道前后分别检测门静脉压力梯度（PPG）；若PPG 下降至12 mmHg 以下（1 mmHg=0.133 kPa）或较分流前下降＞50%，不行胃冠状静脉栓塞，否则采用弹簧圈（美国Cook 公司/Boston 科技公司）栓塞及无水乙醇硬化曲张静脉。

术后心电血压监护24 h，给予低蛋白饮食，保持大便通畅，预防肝性脑病，并给予常规保肝治疗。若有肝性脑病症状出现，在常规治疗基础上再予以灌肠通便、复方氨基酸-6AA 静脉滴注、口服利福昔明等治疗。

1.3 术后随访

术后1、3、6、12 个月随访超声或增强CT 检查，评价分流道通畅情况，之后每年进行。

随访期间复查肝功能、凝血4 项、再出血、肝性脑病发生情况及生存时间。所有数据资料均通过电子病历、临床或电话随访获取。死亡病例和失访病例分别以死亡时间和最后一次复查时间作为随访终点。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件作统计学分析。计量资料进行正态分布检验，正态分布资料以均数±标准差（）表示，计数资料以频数和百分比表示。术前、术后PPG、总胆红素、血清白蛋白和凝血酶原时间变化用配对t 检验，随访期间患者分流道通畅率和生存率用Kaplan-Meier 法分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

42 例均成功施行TIPS 术，技术成功率为100%（图1）。共植入Viatorr 支架42 枚，支架直径均为8 mm，支架覆膜段长度为50～80 mm。术中1 例因所用支架过短，于近心端再植入1 枚Luminexx 裸支架；1 例因门静脉海绵样变，于门静脉端延长1 枚Viabahn 支架。TIPS 术后PPG 均值由术前（26.85±6.00） mmHg 降低为（11.62±4.54） mmHg，平均降低（55.63±16.77）%，差异有统计学意义（t=11.359，P＜0.05）。TIPS 术中同期行曲张静脉栓塞有14 例，其中9 例因急性消化道出血，5 例因PPG 下降不理想作为二级预防。术后3 d 总胆红素浓度较术前升高（P＜0.05），血清白蛋白水平较术前降低（P＜0.05），凝血酶原时间较术前延长（P＜0.05），显示有一定程度的肝功能损伤。术后1 个月总胆红素、血清白蛋白和凝血酶原时间与术前水平差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

图1 Viatorr 覆膜支架行TIPS 术治疗门静脉高压性静脉曲张消化道出血影像

表1 TIPS 术前后总胆红素、白蛋白和凝血酶原时间比较

术后中位随访14.5（2～39）个月。再出血发生率为9.5%（4/42），均发生于术后1～7 个月，其中1 例术后第4 个月出现呕血，造影证实肝静脉端出现“盖帽”现象,遂于近心端植入裸支架1 枚，出血症状逐渐消失；2 例予内镜下硬化治疗后出血停止；1 例因伴发肝功能衰竭放弃止血治疗。肝性脑病发生率为19.1%（8/42），均为1～2 级，予降血氨药物、灌肠通便和补充支链氨基酸等保守治疗后好转。术后1、2、3 年分流道通畅率分别为91.9%、83.9%、77.4%，生存率分别为94.7%、89.4%、82.0%（图2）。死亡6 例，其中2 例因脑出血和盆腔肿瘤，4 例术后2～30 个月因终末期肝病伴多脏器功能衰竭，总死亡率14.3%（6/42），与肝硬化相关死亡率为9.5%（4/42）。

图2 TIPS 术后分流道通畅率和患者生存率

3 讨论

TIPS 是一种微创介入治疗门静脉高压并发症的技术，已广泛应用于肝硬化门静脉高压胃食管静脉曲张破裂出血治疗，如经内科药物保守或内镜下硬化套扎治疗难以控制的急诊止血和具有高再出血风险的二级预防[1-5]。TIPS 技术发展早期，应用裸支架建立分流道，术后分流道狭窄和闭塞所致分流道失功能使其中远期疗效受到影响，主要原因是分流道内血栓形成、假性内膜增生及穿刺引起胆汁渗漏等[6]。针对上述问题，国外研究开发出Viatorr 覆膜支架，其柔顺性强，具有肝内覆膜区和门静脉裸区2 个功能区。肝内覆膜区为低渗透性ePTFE 覆膜，可有效阻止胆汁渗漏和假性内膜增生，2 cm 长的门静脉裸区不阻挡门静脉向肝血流，可保证肝脏正常灌注。Viatorr 支架在我国未上市前国内多通过Fluency 覆膜支架联合裸支架模拟Viatorr 支架的双支架技术建立TIPS 分流道，但手术操作时间长，柔顺性差，支架两端易出现“盖帽”“贴壁”现象，造成分流道失功能[7]。本研究采用Viatorr 支架行TIPS术治疗门静脉高压性静脉曲张消化道出血患者，观察中远期疗效。

本组患者手术均应用直径为8 mm 支架，分流道建立后PPG 明显降低。国外一项大型随机对照研究发现，TIPS 术中应用8 mm 直径覆膜支架预防食管胃底曲张静脉再出血的疗效优于药物治疗[8]。另有研究表明，相对于10 mm 直径覆膜支架，TIPS术中应用直径8 mm 支架不仅能保证手术有效分流量和分流道开通率，同时还可降低严重肝性脑病发生率[9]。本研究有19.1%患者术后出现肝性脑病症状，发生率与国外报道18%～47%[10-11]基本一致。

本组患者术后PPG 均值比基线水平降低（55.63±16.77）%，文献表明PPG 降低50%以上可显著降低曲张静脉再出血风险[12]。本组共有5 例患者术后PPG 下降不足50%或超过12 mmHg，为预防曲张静脉再出血，同期予以曲张静脉栓塞；进一步分析病史发现这5 例患者是因右心功能不全、门静脉海绵样变等引起流出道血流不畅，导致PPG下降不理想。

本研究对比患者术前和术后3 d总胆红素升高，血清白蛋白水平降低，凝血酶原时间延长，提示肝功能损伤。原因在于TIPS 分流道建立后，部分门静脉血流不经过肝脏代谢而直接分流进入体循环，造成肝脏总体灌注量不足，肝细胞功能受损；手术机械性操作如穿刺肝脏、球囊扩张及支架植入，也会损伤局部肝细胞，导致肝功能损害[13]。术后1 个月肝功能随访结果显示总胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间与术前水平均无明显差异，表明TIPS 手术对肝功能中远期影响较小[14]。考虑肝功能恢复，与手术机械损伤减轻及“肝动脉缓冲效应”代偿有关[15]。

本组患者Viatorr 支架植入术后1、2、3 年分流道通畅率分别为91.9%、83.9%、77.4%，与国外报道79%～92%、62%～89%、62%～74%基 本 一 致[16-18]。也有文献报道Fluency 支架植入术后1 年通畅率为86.7%～89%，与本组1 年通畅率基本一致；2 年通畅率为54.3%～75.2%，明显低于本组患者[19-21]。Viatorr支架行TIPS 术后分流道失功能可能的主要原因：①肝静脉端选用支架长度不够，导致支架放置近心端，位于肝静脉内，未能延伸至肝静脉与下腔静脉交界处，分流道出口发生“顶壁”或“盖帽”现象，引起肝静脉端闭塞[22]；②门静脉端支架放置位置过高，引起部分裸区嵌入肝实质，引起胆汁内漏、假性内膜增生等，导致门静脉端狭窄，另外支架精确释放前提下覆膜区与裸区交界处血栓形成，也能导致分流道失功能[23]。本组1 例患者术后4 个月时出现呕血，造影证实肝静脉端出现“盖帽”现象, 考虑是选用 Viatorr支架长度不够，导致支架近心端未达肝静脉与下腔静脉交界处，分流道出口“盖帽”后继发血栓形成，遂于近心端植入裸支架1枚，实现了分流道再通。因此，须采用金标导管精确测量分流道长度，准确测量定位后释放支架。本组1 例患者Viatorr 支架植入后近心端未达肝静脉与下腔静脉入口处，因经济原因再植入1 枚Luminexx 裸支架，目前随访15 个月分流道仍通畅，但远期疗效有待观察。

本组患者曲张静脉再出血率为9.1%，与国外报道Viatorr 支架植入术后再出血率6%～17.3%[8，22，24]结果一致，进一步说明Viatorr 支架行TIPS 治疗门静脉高压性静脉曲张消化道出血安全可行，中远期临床疗效稳定可靠。本组Viatorr 支架植入术后患者1、2、3 年生存率分别为94.7%、89.4%、82.0%，与Angermayr 等[25]、Xue 等[26]报道的结果相似。目前Viatorr 支架应用是否提高患者术后生存率未达成共识，仍需更多临床研究进一步探讨。

本研究为回顾性研究，未根据患者肝硬化病因、肝功能水平、TIPS 适应证（门静脉高压性静脉曲张消化道出血二级预防或急诊止血）、门静脉是否有血栓等进行分层研究，未来研究中将进行前瞻性多因素分层分析。

综上，对我国门静脉高压性静脉曲张消化道出血患者应用Viatorr 支架行TIPS 术安全有效，可明显降低门静脉压力，维持分流道通畅，降低消化道再出血率，肝性脑病发生率低，值得推广。