可解脱微导管结合增压技术栓塞脑动静脉畸形

王 威，盖延廷，檀书斌，彭方强，孙 伟，刘旻谛，叶宇阳，宋冬雷

脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformations，bAVM）自然发病率约为1/10 万，发病高峰年龄为20～39 岁[1]。最常见临床症状为脑出血，全球bAVM 患者年出血发生率为2%～4%[2]，再发出血率达50%。如何提高bAVM 治愈率一直是临床医师关注的问题。本文前瞻性研究采用介入栓塞技术治疗133 例bAVM 患者，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 治疗对象

2016 年1 月至2018 年12 月冬雷脑科医生集团上海浦南医院临床基地采用Onyx 胶栓塞治疗bAVM 患者133 例。其中男85 例，女48 例；年龄为12～65 岁，平均32 岁；Spetzler-Martin 分级Ⅰ级10 例，Ⅱ级54 例，Ⅲ级49 例，Ⅳ级18 例，Ⅴ级2 例；幕上病灶113 例，幕下病灶20 例；首发临床表现为脑出血50 例，癫痫19 例，头痛59 例，颅内杂音2 例，体检MRI 发现3 例。入选标准：10 岁≤年龄≤70岁，须经DSA 证实bAVM，治疗前Glasgow 昏迷量表（GCS）评分为15 分，排除严重心肺等脏器功能障碍。根据Apollo 微导管2018 年3 月进入中国市场时间，将患者分为A 组（n=70，2016 年1 月至2018年2 月，结合非解脱微导管）、B 组（n=63，2018 年3月至12 月，结合Apollo 可解脱微导管）。两组间患者年龄、畸形团大小、分级等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。B 组30 例结合近端血流阻断增压技术（pressure cooker technology，PCT）栓塞患者的入选标准：供血动脉末端直径≥1.2 mm（Apollo 和Echelon 微导管头端直径相加为1.056 mm）。

表1 两组bAVM 患者一般资料比较 n（%）

1.2 血管内栓塞方法

手术均采取经动脉入路，常规气管插管，全身麻醉，Seldinger 技术穿刺股动脉并置入6 F 导管鞘，25 例患者术中同时穿刺对侧股动脉，置入5 F 导管鞘。全脑血管造影后，根据畸形血管团构筑情况，制定相应血管内治疗策略，主要包括单纯Onyx胶（美国MTI 公司）或联合应用Glubran 胶（NBCA-MS，意大利GEM 公司）和弹簧圈等栓塞治疗。选用微导管为1.5 F Marathon 和1.7 F Echelon 10 非解脱微导管（美国MTI 公司），或1.5 F Apollo 可解脱微导管（美国MTI 公司）。对B 组中30 例患者采用PCT 技术[3]：将Apollo 可解脱微导管置于畸形团供血动脉远端，置入另一非解脱微导管（如Echelon 10），并将其头端置于Apollo 导管头端和解脱点之间；先通过Echelon 10 导管放置相应血管直径弹簧圈1～2 枚，弹簧圈内注入50%Glubran 胶0.1 mL（注意胶不可返流至Apollo 导管解脱点），随后立即拔除Echelon 10 导管，此时血流完全被阻断；再通过Apollo 导管持续注射Onyx 胶，栓塞后在Apollo 解脱点拔除微导管。对于单支、粗大供血动脉且畸形团比较局限的bAVM 病灶，一般争取治愈性栓塞；对弥散病灶，若有明显高危出血因素（高流量动静脉瘘、畸形团内动脉瘤等），予以靶点栓塞和分次栓塞，后续治疗则以减少病灶体积为目的。

1.3 术后处理

术后除常规适当补液、激素及对症治疗外，对于治愈性栓塞和Spetzler-Martin 分级Ⅳ～Ⅴ级患者均予以心电监护，并控制性降低血压6～12 h（术前平均动脉压基础上降低20%）。

2 结果

133 例患者总体栓塞治愈率为33.8%（45/133）（图1）；A 组栓塞率为25.7%（18/70），B 组为49.2%（31/63）,差异有显著统计学意义（P＜0.01）；B 组中PCT 技 术 组 栓 塞 率 为66.7%（20/30），非PCT技术组为33.3%（11/33）,差异有统计学意义（P＜0.05）。每例患者栓塞血管支数为1～2 支，注胶量为0.5～7 mL，平均3 mL。28 例（21.1%）患者接受再次或多次栓塞治疗。SPSS 13.0 统计分析软件对计数资料进行卡方检验显示，A︰B 组χ2值为7.864 （P=0.007），PCT 技术组︰非PCT 技术组χ2值为6.986 （P=0.012）。

图1 介入栓塞技术治疗bAVM 患者影像

围手术期并发症发生情况：A 组为5.7%（术中微导管粘管1 例，术中微导管穿破畸形团出血1 例，术后静脉瘀滞脑出血1 例，术后灌注压突破致广泛脑出血死亡1 例），B 组为4.8%（术后静脉瘀滞出血3 例，其中1 例行外科手术）（P＞0.05），总体并发症发生率为5.3%，无新发神经功能障碍。对132 例患者随访3～26 个月（平均8 个月），血管畸形再发出血3 例，其中1 例死亡，完全栓塞患者无一例复发或再生血管畸形。131 例患者中改良Rankin 量表（mRS）评分0～1 分106 例，2 分25 例。

3 讨论

Richling 等[4]研究认为，bAVM 治疗方法主要有血管内栓塞治疗、显微外科手术治疗和立体定向放射治疗，可单独应用也可联合应用。介入栓塞过去是手术和放射治疗的辅助方法，主要起到靶向性治疗（血流相关性动脉瘤、瘘、静脉瘤样扩张等）和缩小病灶体积的作用[5-6]。随着Onyx 胶进入临床应用，其较好的弥散性使得近年一些学者提出治愈性栓塞的理念[7-8]，即以完全栓塞畸形团为目的，使畸形团和引流静脉不再显影。然而即便如此，传统Onyx 胶栓塞治愈率仅为20%～24%，严重并发症发生率为5.2%～6.8%[9-10]。栓塞治愈率低的原因在于为防止注胶过程中粘管，尽早拔除了微导管。随着近年新材料、新技术发展，栓塞治愈率进一步提高。Apollo可解脱微导管由美国MTI 公司研究开发，并于2013年在欧洲上市。该微导管为0.013 英寸内径、165 cm长，匹配0.01英寸以下微导丝；特点是离头端15 mm或30 mm 处设计有机械化可视解脱点，拉力达到33 g时即可离断。Apollo 可解脱微导管优势在于允许胶体返流接近解脱点，因此可延长注胶时间，提高注胶量，使得bAVM 治愈率达到46%～55%[11-12]。本研究B 组63 例应用Apollo 微导管患者术中均顺利解脱微导管，治愈性栓塞比例达到49.2%（A 组仅为25.7%，P＜0.01），与国外文献报道相当。PCT 技术是在可解脱微导管应用基础上改进的一种注胶技术，本中心引进后率先在国内报道[3，13]，以后又有学者简化流程，不用弹簧圈直接以Glubran 胶进行阻断也获得良好效果[14]。由于均为个案病例报道，未体现治疗效果统计学差异，本中心在原有实践基础上扩大病例，开展前瞻性治疗效果研究，获得了较理想的效果。

3.1 治愈性栓塞前策略

术前充分评估bAVM 血管构筑、形态学和血流动力学，制定个体化治疗方案是治愈性栓塞前策略。本中心通过两组研究认为，要最大化发挥可解脱微导管的优势、获得较高治愈性栓塞效果，主要取决于以下条件：①最好选择Spetzler-Martin 血管畸形分级Ⅲ级以内、非功能区、终末型供血的致密型畸形团患者；②病灶供血动脉单一、走行平顺，引流静脉位于畸形团外围，较少有动静脉瘘样结构；③对于有Ⅲ级以上多支供血动脉的畸形团，最好予以分次分期栓塞达到治愈，遵循先外围小分支、后中心主干的原则；④可解脱微导管结合PCT 技术可获得事半功倍效果[14-15]。本研究B 组63 例患者中30 例接受PCT 技术显示治愈率高达66.7%，比较同组未采用PCT 技术治疗结果具有显著性差异，且并发症发生率未见显著增加。

3.2 围栓塞手术期出血并发症防治

bAVM 栓塞围术期均可能发生脑出血严重并发症，常见原因包括：①微导管、微导丝操作不当，导致血管破裂（本组发生1 例）；②栓塞时推注压力过大，使畸形血管团破裂；③拔管时畸形血管团明显移位，导致血管断裂；④引流静脉急性或慢性闭塞，导致残余畸形团静脉引流不畅而出血（本组发生4 例，即刻手术1 例）；⑤栓塞术后正常灌注压突破（NPPB），引发广泛脑出血（本组发生1 例致死亡）。如何预防出血并发症，本中心认为：①微导丝应勿进入畸形团内，否则易致出血；一旦发生出血，迅速用50%Glubran胶封堵出血部位（本组1例获成功封堵）。②若有多支供血动脉，不必强求仅通过1 支供血动脉获得大范围栓塞，以避免栓塞晚期需要很大推力才能使Onyx 胶继续弥散；通过多支路径栓塞更为安全，也减少术中破裂概率。③术中应缓慢推注Onyx胶，以防止向静脉扩散；若出现向静脉弥散立即停止推注，等待20 s 后再继续；若引流静脉不再显影，则必须将畸形团彻底栓塞，同时降低基础血压20%，隔30 min 复查一次类CT，以早期发现出血迹象。④术前预判治愈性栓塞患者最好应用可解脱微导管，以免拔管时造成血管破裂出血，否则予分期栓塞比较安全；幕下病灶一般供血动脉细小、迂曲，一旦注胶时间过长，为防止拔管时撕裂血管可能需要留置（本研究中发生1 例Marathon 微导管留置患者）。⑤对于大型高流量病灶或伴发瘘患者，栓塞治疗后如发现引流静脉流速减慢，宜早期CT 检查排除脑出血，予以维持全身肝素化1 h，同时控制性降压20%，之后皮下注射5 000 U 低分子肝素钙并维持麻醉状态6～12 h，次日再追加1 次，以降低脑出血危险。

本中心通过本组133 例患者研究，认为采用Apollo 可解脱微导管结合PCT 技术可大大提高单纯栓塞治愈率，同时不增加栓塞相关并发症。bAVM栓塞疗效除了与栓塞材料、栓塞技术相关外，还与bAVM 结构复杂性和个体差异性密切相关，尤其是还无法完全掌握bAVM 栓塞术中和术后发生的脑血流动力学改变。有研究报道对单支静脉引流、畸形团直径＜2 cm bAVM 采用静脉途径栓塞，可获得90%治愈率，但存在20%以上出血风险[15-16]。因此，安全、高效地彻底栓塞bAVM，还需要更多基础研究和临床探索。