局麻无张力疝修补术与腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的效果观察

赵 勇，狄华明，胡雪莲，虎晓军,马建文

腹股沟疝是普通外科的常见病、多发病，手术在腹股沟疝外科治疗中占据绝对主导地位。欧洲2009年腹股沟疝治疗指南中推荐采用局部麻醉下无张力修补术治疗成人腹股沟疝[1]，国内有研究表明局部麻醉下行无张力疝修补术是安全有效的[2]。为探讨局部麻醉下无张力疝修补术的治疗效果，本研究分析在局部麻醉下行无张力疝修补术及腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补(TAPP)患者临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2017年7月-2018年7月在宁夏回族自治区人民医院普通外科中心由同一手术组完成的76例腹股沟疝无张力修补术患者的临床资料，根据术式不同分为2组。A组36例患者手术方式为局部麻醉下无张力疝修补术，B组40例患者手术方式为TAPP术，均为单侧腹股沟疝患者。A组患者均为男性，年龄53～82岁，平均(65.7±7.8)岁，其中直疝2例，斜疝34例。B组患者均为男性，年龄46～78岁，平均(63.8±9.3)岁，其中直疝5例，斜疝35例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A组:采用局部麻醉方式进行Lichtenstein修补术。术前不常规禁饮食，局麻药物以1%罗哌卡因10 mL、2%利多卡因10 mL和0.9%氯化钠注射液20 mL进行配制，于耻骨结节、患侧髂前上棘及皮肤切口处进行浸润麻醉；切开腹外斜肌腱膜后分别于腹外斜肌腱膜下、提睾肌内和内环口附近行局部浸润麻醉，根据术中患者疼痛反应程度适当追加局麻药物。修补时采用柯惠15 cm×9 cm预裁型自固定补片。

1.2.2 B组：采用常规全身麻醉方式进行TAPP手术。术前常规禁饮食，喉罩或气管插管下全身麻醉，建立气腹前以1%罗哌卡因于戳孔处行局部浸润麻醉。修补时采用柯惠15 cm×9 cm自固定补片。

1.2.3 观察指标：观察2组患者手术时间、返回病房时至首次下床活动时的间隔时间(简称术后下床活动时间)，术后8 h及48 h的疼痛评分(VAS 评分)，住院时间，住院费用及术后并发症发生，阴囊气肿、阴囊浆液肿、切口积液或感染、尿潴留、腹胀、头晕或恶心呕吐等情况。

2 结果

2.1 2组患者治疗情况比较:A组患者手术时间明显短于B组(P<0.05)，A组术后下床活动时间明显早于B组(P<0.05)；A组患者术后48 h疼痛评分高于B组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者住院时间要短于B组，住院总费用低于B组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗情况的比较

2.2 2组患者术后并发症发生情况:2组患者术后随访1年均无复发，2组术后阴囊气肿和阴囊浆液肿的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者术后切口积液或感染的发生率明显高于B组(P<0.05)；B组术后尿潴留及腹胀的发生率为高于A组(P<0.05)；与A组相比，B组患者术后更易出现头晕或恶心、呕吐不适，见表2。

表2 2组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨论

手术是治愈成人腹股沟疝的唯一有效的手段。随着腹外疝无张力修补技术的普及，腹腔镜技术的提高及在普外科领域的广泛应用，精准解剖和膜解剖理念在外科手术中的实践，疝修补材料的迅猛发展，腹股沟疝的治疗效果得到迅速提高，术后复发率及并发症的发生率越来越低，术后患者的舒适度逐步提升。目前腹股沟疝无张力修补术是治疗成年人腹股沟疝的最常见的外科手术之一。近年来成人腹股沟疝的手术方式已趋于成熟稳定，手术方式多样，常用的无张力修补术包括：Lichtenstein修补术，腹股沟疝开放腹膜前修补术，开放完全腹膜外腹膜前修补术(开放TEP术)，腹腔镜经腹腔腹膜前修补术(TAPP术)，腹腔镜全覆膜外腹膜前修补术(TEP)及腹腔镜腹腔内补片修补术等。但是对于何种腹股沟疝修补术才是最有效的，目前还没有明确的“金标准”[3]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下腹股沟疝修补术因其操作过程相对简单、术后患者疼痛程度较轻、术后复发率低、切口美观等优点已逐渐经成为临床腹股沟疝治疗的主要术式[4-5]。有学者研究证实，经TAPP术治疗的腹股沟疝患者在手术时间、术后首次下床活动时间及住院时间方面要短于行 Lichtenstein 疝修补手术患者[6-7]。但本研究结果却刚好相反，Lichtenstein 疝修补术采用局部麻醉，而局部麻醉具有风险小、操作简单、术前无须常规禁饮食、不会产生中枢神经系统抑制、术后患者无须麻醉苏醒即可下床活动并迅速恢复正常饮食的优点。故造成这一相反结果是否与麻醉方式有关尚需要进一步研究证实。TAPP术因腹腔镜器械的使用费，并且手术费用要高于开放性手术，且住院时间相对较长，从而导致TAPP术组患者住院费用明显高于Lichtenstein 疝修补术组。也有其他学者的研究证实，局麻疝修补术手术时间及住院时间更短，住院花费更低[8]。局麻药品可有效缓解术后切口局部疼痛，故2组患者在术后8 h的VAS 评分方面无明显差异；但术后随着局麻药物的代谢、镇痛作用逐渐减弱，且开放性手术切口较大、切口邻近髋关节活动区，故A组术后48 h疼痛评分要高于B组。

在术后并发症的发生率方面，A组手术切口邻近腹股沟区、局部活动度较大、腹股沟区局部较为温暖湿润，故切口积液或感染的发生率高于B组；全身麻醉所具有的中枢神经抑制、肌肉松弛及胃肠道功能抑制作用，导致B组术后尿潴留、腹胀、头晕、恶心、呕吐等发生率明显高于B组。

综上所述，腹腔镜无张力疝修补术是腹股沟疝修补术的一个安全有效的方法，为目前首选术式。但局麻下无张力疝修补术手术方式也较为便捷、安全有效，且手术及住院时间短，术后疼痛程度轻，住院费用低，加快了住院床位周转率，节约医疗资源，符合加速康复外科理念；且局麻手术对心肺功能要求较低，麻醉风险较小，麻醉不良反应小，更适合心肺功能不良的老年患者，值得在临床实践中特别是老年患者中广泛推广应用。此外，由于本研究中样本资料稍少，特别是在麻醉方式的影响方面统计尚不够全面，因此所得结果可能存在一定偏差，尚须进一步进行更大样本、更全面的临床研究，得出更加全面的结论。