早期心脏康复程序对经皮冠状动脉介入术后患者有效性与安全性的Meta分析

盖恬恬 范维 高梦希 王燕

(天津中医药大学1.研究生院；2.护理学院，天津 301617)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)主要是由于冠状动脉发生病变而引起冠状动脉血供减少甚至中断，导致心肌缺血性坏死的严重心血管疾病。其起病急骤，病情凶险，具有极高的发病率和病死率。近年来，我国AMI患病率逐年上升，目前已有超过250万患者,年住院费用高达153.40亿元，对人类的健康和生活造成巨大威胁[1]。目前，PCI被认为是ST段抬高型心肌梗死患者的首选治疗方法[2]，其具有创伤小、起效快的优点，已被临床广泛用于冠心病患者的治疗，且越来越多的AMI患者得到PCI治疗机会，AMI患者PCI术后相应的心脏康复在冠心病患者心脏康复中所占的比重也显著增加[3]。心脏康复(Cardiac rehabilitation)，即“通过个体化康复程序，提高和维持心血管健康，并达到理想的身体、心理、社会、职业和情绪状态”[4]。研究[5]显示，AMI患者PCI术后行早期心脏康复程序有利于帮助患者建立冠状动脉侧枝循环，提高生存质量，建议PCI术后患者应尽早参与心脏康复程序[6]，但也有部分医生质疑其有效性与安全性，拒绝建议患者参与术后早期心脏康复程序，以确保安全[7]。鉴此，笔者采用Meta分析的方法分析早期心脏康复程序应用于AMI的PCI术后患者有效性及安全性,为PCI术后患者的干预提供指导。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型：随机对照试验。(2)研究对象：符合AMI心功能Killip分级Ⅰ～Ⅱ级的PCI术后低危患者。(3)干预措施：实验组采用术后早期心脏康复程序，对照组采取常规治疗。(4)结局指标：射血分数；6 min步行测试；峰值摄氧量；住院时长；主要不良心血管事件发生率。排除标准：(1)重复发表的文献。(2)结局指标评估工具或方法不明确的研究。(3)数据报告不完整且联系作者未果的文献。

1.2检索策略 Cochrane Library、PubMed、EMbase、clinical trials、中国生物医学文献(CBM)、知网(CNKI)、维普(VIP)、万方等数据库，纳入所有关于早期心脏康复程序应用于AMI的PCI术后患者的文献，检索时限从建库时间至2018年10月。中文检索词有术后早期康复、术后心脏康复、早期康复、术后康复、急性心肌梗死、急性心梗、AMI、PCI等；英文检索词有“Early cardiac rehabilitation program、early rehabilitation、Immediate rehabilitation after surgery 、cardiac rehabilitation、Acute myocardial infarction、acute heart infarction、Inferior wall myocardial infarction、Anterior wall myocardial infarction、AMI、PCI、randomized controlled trial”。检索语言为汉语和英语，同时手工检索相关原始文献和综述文献中所附的参考文献。

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究者严格遵循纳入/排除标准独立并交叉进行文献阅读、筛选及资料提取，遇分歧时由第3名研究者裁定。资料提取内容包括：文献题目、第一作者、发表时间、研究对象、样本量、年龄、基线特征、实验组和对照组的干预方法、干预时间、结局指标等。

1.4文献质量评价 2名经过循证医学系统评价培训的研究员采用Cochrane协作网[8]提供的偏倚风险评估工具对纳入的文献进行独立评价，文献评价不一致时由第3名研究员仲裁。评价内容包括：随机序列的产生；分配隐藏方案；对研究对象、干预措施实施者及研究结果测量者是否实施盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果及其他偏倚来源，每项以“低风险”“不清楚”“高风险”进行评价。完全符合上述标准，提示发生各种偏倚的风险较低，其质量为A级；部分满足上述标准，发生偏倚的风险为中度，其质量为B级；完全不满足上述标准，发生偏倚的风险较高，其质量为C级，予以剔除。

1.5统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件对提取的资料进行Meta分析。纳入研究对象的指标采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或均数差(Mean difference，MD)及其95%可信区间(Confidence interval，CI)。利用χ2检验对数据进行异质性分析，当各研究间异质性较低时(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型合并效应值，反之，若异质性较高(P≤0.1，I2≥50%)，在排除其他异质性来源后，采用随机效应模型进行Meta分析，对有明显临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索出相关文献1 518篇。严格按照文献的纳排标准进行筛选，阅读题目、摘要和全文后，最终纳入11个随机对照试验。其中，英文文献5篇，中文文献6篇。文献筛选流程及结果，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本资料与质量评价 见表1和表2。

表1 纳入文献的基本资料

注：①左心室射血分数；②6 min步行测试；③主要不良心血管事件；④住院时长；⑤峰值摄氧量。

表2 纳入文献的质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1左心室射血分数 共纳入8篇文献[7，10-14，16-17],实验组286例，对照组284例。因为I2>50%，采用固定效应模型对干预效果进行Meta分析，结果显示：实验组射血分数显著优于对照组，差异有统计学意义:MD=3.60,95%CI为2.73～4.47,P<0.000 01，见图2。

图2 早期心脏康复程序对PCI术后患者左心室射血分数改善效果的Meta分析

2.3.2峰值摄氧量 共纳入3篇文献[16-18],实验组96例，对照组94例。因为I2>50%，采用固定效应模型对干预效果进行Meta分析，结果显示：实验组峰值摄氧量优于对照组，差异有统计学意义:MD=1.67,95%CI为0.50～2.84,P=0.005，见图3。

图3 早期心脏康复程序对PCI术后患者峰值摄氧量改善效果的Meta分析

2.3.36 min步行测试 共纳入4篇文献[9,11，13-14]，实验组171例，对照组169例。因为I2≥50%，采用随机效应模型对干预效果进行Meta分析，结果显示：实验组6 min步行距离优于对照组，差异有统计学意义:MD=102.15,95%CI为11.57～192.73,P=0.03，见图4。

图4 早期心脏康复程序对PCI术后患者6 min步行测试改善效果的Meta分析

2.3.4住院时长 共纳入3篇文献[10-11，15]，实验组134例，对照组134例。因为I2≥50%，采用随机效应模型对干预效果进行Meta分析，结果显示：实验组住院时间少于对照组，差异有统计学意义:MD=-3.40,95%CI为-5.91～-0.90,P=0.008，见图5。

图5 早期心脏康复程序对PCI术后患者住院时长改善效果的Meta分析

2.3.5主要心血管不良事件发生率 共纳入5篇文献[7，9-11,15]，实验组205例，对照组205例。因为I2≥50%，采用随机效应模型对干预效果进行Meta分析，结果显示：2组主要不良心血管事件发生率比较差异无统计学意义：MD=0.41,95%CI(0.15,1.08)，P=0.07，见图6。

图6 早期心脏康复程序对PCI术后患者主要心血管不良事件发生率改善效果的Meta分析

2.3.6早期心脏康复程序对不同心血管不良事件的影响 总体心血管不良事件的亚组分析：以心血管不良事件的类型为指标进行亚组分析。3项研究[9-10,15]采取随机效应模型，结果显示：两组复发性心绞痛比较差异无统计学意义(RR=0.70,95%CI为0.16～2.96,P=0.63)。4项研究[7,9-10,15]采取固定效应模型，结果显示:两组复发心梗比较差异无统计学意义(RR：0.60,95%CI为0.15～2.43,P=0.47)。4项研究[7,9,11,15]采取固定效应模型，结果显示：两组死亡比较差异无统计学意义(RR=0.33,95%CI为0.05～2.05,P=0.23)。3项研究[10-11,15]采取固定效应模型，结果显示：与对照组相比，实验组对PCI术后患者的心律失常有改善作用，差异有统计学意义(RR=0.41,95%CI为0.18～0.96,P=0.04)。3项研究[10-11,15]采取固定效应模型，结果显示与对照组相比，实验组对PCI术后患者的心力衰竭有改善作用，差异有统计学意义(RR=0.31,95%CI为0.11～0.87,P=0.03)。

2.4敏感性分析及发表偏倚 通过改变模型、逐个剔除单项研究，对剩余研究再进行Meta分析以检验结果的稳定性。操作完成后，效应值比较接近，说明本研究结果较为稳定。漏斗图左右较为对称，说明无显著发表偏倚。2组间左心室射血分数的漏斗图，见图7。

图7 术后早期心脏康复实验组和对照组改善左心室射血分数漏斗图

3 讨论

3.1术后早期心脏康复程序能改善患者心肺功能 AMI作为当前临床常见危重病症，患者往往伴随着心肺功能衰减等症状，严重影响其生存能力[19]。射血分数是判断心功能的常用指标[20];峰值摄氧量能很好地反应机体的代谢能力，作为运动负荷试验重要的参数之一，也能很好地判断预后，用于心力衰竭和冠心病、肺脏疾病等治疗前后的功能评价[21-22]。本研究结果显示：实验组左心室射血分数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与Kim C等[20]研究结果一致；实验组峰值摄氧量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与Tsai Y J等[23]和 Belardinelli等[24]研究结果一致。原因可能是术后早期心脏康复程序可使患者冠脉血流量增加，增大了毛细血管渗透能力和/或毛细血管交换面积，促进了侧支血管生长,加快了血液循环，从而改善心肺功能[6]。

3.2术后早期心脏康复程序能提高患者运动耐量 AMI患者往往伴随着运动耐量降低以及丧失生活自理能力的风险[25]。本研究结果显示，实验组6 min步行测试距离优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明术后早期心脏康复程序可提高患者6 min步行测试距离，与Zhang Y等[26]研究结果一致。但此结果异质性较大，原因可能为各研究之间在测定时间及研究对象年龄方面有差异。通过逐个剔除单项研究，对剩余研究再进行Meta分析，结果未发生改变。原因可能是术后早期心脏康复程序建立冠状动脉侧枝循环能加快体液和血液循环，促进患者的新陈代谢，提高肌肉强度，从而提高了运动耐量[27]。

3.3术后早期心脏康复程序能加快患者机体康复，缩短住院时长 本研究结果显示，实验组住院时长少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与E Bondestam 等[28]研究结果一致。分析原因为对照组患者卧床时间的增加延长了机体康复的时间。实施术后早期心脏康复程序后，住院时长缩短，不仅降低了住院费用和医护人员的工作量，还增强了患者重返社会的信心，减轻家庭经济负担和社会负担，提高了满意度。

3.4术后早期心脏康复程序对主要不良心血管事件的影响 在安全性方面，本研究结果显示，实施术后早期心脏康复程序后有降低不良心血管事件发生率的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。此结果异质性较大，亚组分析显示，两组在复发心梗、心绞痛、死亡发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)，但实验组在心律失常、心力衰竭发生率方面低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能是临床异质性的来源之一。

综上所述，术后早期心脏康复程序作为辅助治疗的关键，能改善患者心肺功能、提高患者运动耐量、促进患者机体康复且不会增加不良心血管事件的发生率。受纳入样本量和研究质量的限制，上述结论有待更多高质量的研究予以验证。此外，由于目前术后早期心脏康复程序的费用没有纳入医保，需要患者自己承担，导致参与率较低，今后的研究可以综合考虑经济学因素，以更好地指导临床实践。