认知行为疗法对体外受精-胚胎移植患者焦虑抑郁及妊娠结局影响的Meta分析

常亚丽 高明霞 林悦 胡俊平，

(1.兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院生殖医学专科医院，甘肃 兰州 730000)

世界卫生组织(World health organization，WHO)于2017年指出，在发展中国家，有1/4的夫妇经历不孕症，IVF-ET是目前不孕症有效的治疗方法。但IVF-ET患者与一般不孕患者有所不同，不孕症的诊断、IVF-ET治疗过程、沉重的经济负担及社会舆论等，均可能使患者产生焦虑抑郁等不良情绪[1]，高水平的心理压力也可能对IVF-ET的成功率造成负面影响[2-3]。国外有学者[4]指出，CBT是接受IVF-ET患者最常见的心理干预措施。多项研究[5-6]表明，CBT可有效增加IVF-ET患者的临床妊娠率，减少抑郁焦虑症状，较其他心理治疗方法更具有优越性。但亦有学者[7]认为，CBT并未对IVF-ET患者焦虑抑郁产生有效结果。由此可见，CBT对IVF-ET患者焦虑抑郁及临床妊娠率的影响尚存在争议。因此，本研究通过Meta分析的方法，进一步探讨CBT对IVF-ET患者焦虑抑郁及临床妊娠率的干预效果，为临床工作者对IVF-ET患者进行有效的心理干预提供循证证据。

1 资料与方法

1.1文献纳入及排除标准 纳入标准：(1)研究类型：RCT。(2)研究对象：符合不孕症诊断标准的患者；计划接受IVF-ET治疗的女性患者。(3)干预措施：干预组在对照组基础上给予CBT，对照组采用常规护理。(4)结局指标：SAS焦虑量表评分、SAI焦虑量表评分、SDS抑郁量表评分及临床妊娠率，临床妊娠判断标准为：移植后28～30 d行B超检查观察到宫内有孕囊，胚芽、胎心搏动即视为临床妊娠。排除标准：(1)重复发表的文献。(2)结局指标评估工具或方法不明确的研究。(3)数据报告不完整且联系作者未果的文献。(4)综述、个案类文献。(5)质量较差的文献。

1.2检索策略 PubMed、EMbase、Cochrane library、Web of science、CNKI、CBM、万方等数据库，纳入所有关于CBT对IVF-ET患者焦虑、抑郁及妊娠率影响的文章，检索时限从建库时间至2018年4月。中文检索词：认知、CBT、辅助生殖、体外授精、IVF、卵胞浆内单精子注射、ICSI等；英文检索词：Cognitive、CBT、In Vitro Fertilization、IVF、Assisted reproduction、Intracytoplasmic sperm injection、ICSI等。检索语言为中英文。为保证查全率，并对纳入文献、主题相关文献及综述的参考文献进行追溯。检索方式采用主题检索与高级检索相结合的方法。

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究者严格遵循纳排标准独立并交叉进行文献阅读、筛选及资料提取，如出现分歧，则由第3名研究者协助判断。资料提取内容包括：文献第一作者、年份、国家、样本量、研究对象年龄、不孕年限、干预组和对照组的干预方法、干预时间及结局指标等。

1.4文献质量评价 2名研究者按照Cochrane系统评价员手册(5.1.0版)[8]质量评价标准对纳入的文献进行独立评价，如出现分歧，则由第3名研究者协商解决。评价内容包括：随机序列的产生；分配隐藏方案；对参与者、研究者及结果测评者是否实施盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。研究完全满足上述标准，提示偏倚风险的可能性最低，评价等级为A级；部分满足上述质量标准，提示偏倚风险的可能性为中度，评价等级为B级；研究完全不满足上述质量标准，提示有发生高度偏倚风险的可能性，评价等级为C级。

1.5统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0 软件对提取的研究数据进行Meta分析。纳入研究对象的焦虑抑郁量表评分采用均数差(Mean difference，MD)及其95%可信区间(Confidence interval，CI)；临床妊娠率采用比值比(Odds ratio，OR)及其95%CI。利用χ2检验对数据进行异质性分析，当各研究间异质性较低时(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型合并效应值；若(P<0.1，I2>50%)，在排除了其他异质性来源后，采用随机效应模型进行Meta 分析，对有明显临床异质性的研究进行敏感性分析、亚组分析或仅行描述性分析。Meta 分析的检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检出相关文献804篇。严格按照文献的纳排标准进行筛选，阅读题目、摘要及全文后，最终纳入9个RCT。其中英文文献4篇，中文文献5篇。文献筛选流程及结果，见图1。

图1 文献筛选流程及结果图

2.2纳入文献的基本资料和质量评价 纳入分析的9篇文章发表于2003―2018年，总样本量1 063例，文献的基本资料及文献质量评价结果，见表1和表2。

表1 纳入文献的基本资料

注：T为干预组，C为对照组；①妊娠率；②SAI；③SAS；④SDS。

表2 纳入文献的质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1CBT对焦虑情绪改善的效果 纳入的4项研究[9-10,12-13]中，2项研究[12-13]采用SAS焦虑量表评分来评价CBT对IVF-ET患者焦虑情绪的干预效果，因为I2=23%，采用固定效应模型对干预效果进行Meta分析，结果显示：CBT组对IVF-ET患者的焦虑情绪有改善作用，差异有统计学意义:MD=-8.26，95%CI为-10.10～-6.41，P<0.000 01，见图2；另外2项研究[9-10]采用SAI焦虑量表评分来评价CBT对IVF-ET患者焦虑情绪的干预效果，因为I2=0%，采用固定效应模型对干预效果进行Meta分析，结果显示：CBT组对IVF-ET患者的焦虑情绪有改善作用，差异有统计学意义:MD=-3.31，95%CI为-5.89～-0.72，P=0.01，见图3。

图2 CBT对IVF-ET患者SAS焦虑量表评分效果的Meta分析

图3 CBT对IVF-ET患者SAI焦虑量表评分效果的Meta分析

2.3.2CBT对抑郁情绪改善的效果 2项研究[13-14]分别采用SDS抑郁量表评分来评价CBT对IVF-ET患者抑郁情绪的干预效果。因为I2=0%，采用固定效应模型对干预效果进行Meta分析，结果显示：CBT组对IVF-ET患者的抑郁情绪有改善作用，差异有统计学意义：MD=-7.28，95%CI为-9.01～-5.55，P<0.000 01，见图4。

图4 CBT对IVF-ET患者SDS抑郁量表评分效果的Meta分析

2.3.3CBT对临床妊娠率提高的效果 6项研究[5,9,11-12,15-16]采用临床妊娠判断标准来评价CBT对IVF-ET患者临床妊娠率的干预效果。因为I2=32%，采用固定效应模型对干预效果进行Meta分析，结果显示：CBT组对IVF-ET患者的临床妊娠率有提高作用，差异有统计学意义：OR=1.64，95%CI为1.19～2.25，P=0.002，见图5。

图5 CBT对IVF-ET患者临床妊娠率效果的Meta分析

3 讨论

3.1CBT可有效改善IVF-ET患者焦虑抑郁情绪 随着医学的快速发展，辅助生殖技术(Assisted reproductive technology，ART)已成为目前治疗不孕不育最直接有效的方法。然而，有研究[17-18]表明，IVF-ET给不孕家庭带来希望的同时， 通过IVF-ET助孕的女性患抑郁症和焦虑症的程度明显增高，尤其对于IVF-ET治疗失败的女性，更有可能在治疗后6个月内仍存在抑郁和焦虑情绪。目前，CBT是用于IVF-ET患者最常见的心理干预措施[4]，但该疗法对IVF-ET患者焦虑抑郁的干预效果仍存在争议。本研究对纳入的5项研究进行Meta分析结果显示，CBT对IVF-ET女性患者焦虑抑郁情绪有改善作用。分析原因：CBT是通过调整和改变歪曲的认知、观念、思想来纠正患者的情绪和行为的方法，包括认知重构、放松训练、情感表达、知识提供等，从一定程度上对患者的认知进行重构，通过给患者提供相关知识，使其面对自身的不足及问题时更放松，也更愿意表达自身情感，从而改善了患者的焦虑抑郁情绪。

3.2CBT可显著提高IVF-ET患者临床妊娠率 在IVF-ET助孕的各个阶段，患者均可能存在心理压力，其对女性心理健康产生负面影响的同时，也会间接影响IVF-ET助孕的妊娠结局[19-20]。Gourounti 等[2]研究表明，IVF-ET期间患者的焦虑情绪与妊娠结局呈负相关；亦有研究[21]发现，IVF-ET患者心理负担可能导致自行停药、延迟治疗的现象产生。因而，对IVF-ET患者的临床妊娠率进行干预尤为重要。本研究对纳入的6项研究进行Meta分析结果显示，CBT有助于提高IVF-ET患者临床妊娠率。与Frederiksen Y等[22]结果相似。原因可能是CBT从一定程度上可改善IVF-ET患者的焦虑抑郁情绪，患者心理负担减轻，对治疗的依从性增加，从而间接的提高了临床妊娠率。

综上所述，CBT是一种无创、低成本、安全、有效的心理干预措施，为该疗法能更好的在临床护理中被推广，仍需多中心、大样本、高质量的临床随机对照研究进一步验证。针对目前的研究现状，希望今后的研究做以下补充：(1)选择合适的干预结果测量时间点，应避开刚好被告知妊娠试验阳性结果后的时间点，该时间点可能会得到偏低的焦虑程度。(2)研究结局指标中加入生化指标，如心理应激标志物儿茶酚胺、血清皮质醇等，用客观数据表示患者焦虑抑郁水平的变化。(3)IVF-ET治疗失败对不孕夫妇的心理影响可能是持久的，因此，在告知IVF患者阴性妊娠结果后应继续给予患者CBT。