高血压中医诊疗信息管理系统的建设与应用*

刘 霖，邓松波，田文敬

(河南省中医药研究院，河南 郑州 450004)

高血压是常见的心血管疾病，容易导致心、脑、肾等靶器官损害，引起严重的并发症。中医药防治高血压讲求整体观察，辨证论治。以往研究表明：高血压的中医证候特征与性别、年龄、生活习惯、饮食特点及病程等诸多因素相关。因此，加强高血压的中医药防控，探讨高血压的中医证候及诊疗特点，具有重要的现实意义。高血压中医诊疗信息管理系统是基于临床流行病学和循证医学方法建立起来的数据库系统[1]，属于中医专科专病信息化研究的一部分，其在功能上既涵盖了患者在就诊过程记录的所有内容，亦能提供一般电子病历所不具备的服务功能，如按临床科研的需求对患者的诊疗信息进行自动有针对性地筛选，对相关影响因素进行统计分析等数据挖掘功能。该信息管理系统的建立可以为高血压患者实施中医药干预提供参考依据。

1 高血压中医诊疗信息管理系统的设计

1.1 系统的建设目标

通过对高血压中医诊疗信息管理系统的研究，建立以临床病案为中心，包括患者的一般资料、症状、证候、诊断信息、治疗信息等相关内容的数据库系统，建成具有高血压历诊疗数据共享及数据挖掘功能的电子化信息平台。

1.2 系统的设计思路

患者的中医诊疗信息采集复杂多样，系统平台的开发要兼顾临床科研两方面运用的需求，对患者就诊信息的数据采集、数据管理与信息挖掘等各方面进行综合考虑。中医证候信息的采集要尽量全面，同时也要注意信息采集时的结构化程度以便于临床实际操作。对病历中的诊疗信息结构化和数据挖掘方法的研究，有利于对中医特色各个信息单元之间的内在隐含关系进行信息探索和规律总结，为二次知识的生成提供技术和方法学上的支持[2-3]。

按照医生书写门诊病历的格式，结合高血压疾病的诊疗特点，将各项内容进行拆分、归类选择，如症状、体征、证候、生化检查、临床检查等关键诊疗信息分别进行归类制作成可选的条目，医生录入只要选择相应小模块，按照顺序用鼠标点选，并做微小的修改即可。

据此，系统对高血压中医诊疗信息进行结构化、标准化录入，构建基于科研—临床一体化的高血压中医诊疗信息平台，亦即高度结构化的中医单病种临床诊疗数据库系统，为后继的数据管理与挖掘分析提供依据[4]。

1.3 系统主要功能模块设计

用户通过浏览器访问系统，使用正确的账号和密码登陆。患者的病历信息具有私密性，电子病历也要有相应的保密功能，临床及科研人员在使用过程中，对病历的调用应设定一定权限，所以必须进行身份验证。这种功能由登陆系统来完成。信息系统中的病历设计模板符合卫生部《医疗机构病历管理规定》和《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定。对中医诊疗信息结构化、标准化处理，既妥善保存患者病历，积累原始的病历资料，亦利于临床信息挖掘，进行科学研究。

1.3.1 病历模块

包含病历录入、病历列表、病历查询3部分功能。

病历录入：用于完成各种病历数据的录入，可进行病历的新建、修改，病程以及医嘱信息添加等功能。每份病历均记录就诊患者的姓名、性别、年龄、民族等基本信息、体格检查、病史和治疗史、中医证候、初诊辨证结果、生化检查、临床检查、用药及医嘱信息等。病历列表：该模块可查看数据库中录入电子病历的份数，进行病历列表，查看每位患者的就诊次数及完整就诊记录。也可按照“病历编号”、患者“姓名”进行初步检索。病历查询：用于检索系统中的病历数据，既可输入“病历编号”“姓名”“性别”等关键字检索，还可按照初诊和复诊的“诊次”“收缩压、舒张压”数值范围、“高血压分型”检索。另外，该模块可实现按照"生化检查"各项指标的检查数值范围，选择性地查看有异常记录的电子病历。

1.3.2 统计分析模块

在电子病历数据库中检索高血压患者的诊疗数据，通过该管理系统的分析模块，临床科研人员可勾选、输出结果，观察被关注因素相互关系的可能性，探索各处隐含关系相关性的高低，直观展示挖掘分析潜在和显在结果。如各个证候要素与血压之间的关系、单个证候与辨证分型的关系、各项生化检查、临床检查正常或异常数值与高血压辨证分型之间的关系等等。

1.3.3 系统管理模块

用于管理用户，对数据库后台的正常维护，同时具备对病人诊疗数据进行系统分析管理等。功能的设置要与真实的医疗过程基本吻合，系统的智能化是与医院管理模式相适应的。

2 高血压中医诊疗信息管理系统的建立

基于文献调研、流行病学调查、信息处理等，综合制定出包含数字化辨证参数的“高血压中医诊疗信息管理系统”，全面收集患者的中医诊疗信息，如症状、体征、用药，以及生化检验、临床检查、西医诊断等信息资料。

2.1 确定结构化原则

根据临床医生所关注的中医诊疗要素进行结构化。结构化信息要能读懂病历，了解患者的临床信息全貌。结构化时设置的病历字段要与临床使用常规病历中的相关词相同或同义。注意选词和赋值的规范化、精炼化。

2.2 信息采集的范围

包括患者一般资料及病史采集：如性别、年龄、民族、体重指数(体质量kg/身高m)、心率及心血管病、脑血管病、糖尿病、脂肪肝、肾病、周围血管病及家族遗传等病史。高血压常见的中医证候、体征的采集：包括眩晕、头痛、耳鸣、胸闷、胸痛、气短、心悸、急躁易怒、五心烦热、腰膝酸软等中医证候，并详细记录舌象(包括舌质色泽、舌态、舌体、舌苔质、舌苔色、舌苔润燥厚薄腻、舌底瘀斑脉络)及脉象。生化检查、临床检查资料的采集：生化检查包括血常规如:红细胞、血红蛋白、血小板、白细胞、淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞等检测。尿常规如：尿蛋白(PRO)等实验室检查。肝肾功能检测如：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等检测。临床检查包括心电图、彩超、超声心动图、动脉功能测定等。

2.3 结构化的主要内容

病历信息结构化的内容主要有：①患者的个人基本信息；②主要的诊疗经过，包含病史、家族史和治疗史，如病程、合并症、曾用药情况，治疗方法及疗效等；③人体检查及中医证候情况，就诊时描述主要症状的字段在病历中必须结构化，除体征、中医四诊信息外，还有辨证分型结果。④生化检查、临床检查的结构化内容包括数值及单位。⑤复诊患者的医嘱依从情况、四诊变化、用药调整等均有记录。部分患者复诊的主要症状变化信息较多，如服药后的主要症状变化，目前的精神状态、饮食情况、睡眠、二便情况等。

2.4 高血压辨证分型个体化

中医治疗的精髓是“辨证论治”，在高血压历设计过程中要重点考虑这部分内容，将望、闻、问、切四诊信息尽可能完整地记录下来，依“四诊合参”的原则辨明患者的中医证型，确定高血压的中医治则及用药。

通过预先设计的大量辨证论治模板，中医证候标准参照《中药新药临床研究指导原则》2002版的证候诊断标准，结合《中医临床诊疗术语》证候部分及中医内科学教材中相关证候诊断标准，并依据临床辨证经验，经专家组讨论，将高血压常见的症状、状态设计成可选的条目池保存在模板中，医生只需选取这些内容即可，使记录的描述标准化。

采集患者的症状如眩晕、头痛、失眠、多梦、耳鸣、面红、目赤以及脉象、舌象等信息，得出中医辨证结果。将高血压分为气血亏虚、阴虚阳亢、肝火亢盛、痰湿壅盛、气虚血瘀、混合型6个中医证型：①气血亏虚型，具有眩晕、乏力、面色晄白、唇甲不华、舌淡、苔白、脉沉细5项以上者；②阴虚阳亢型，具备眩晕、头痛、腰酸、膝软、耳鸣、健忘、五心烦热、心悸、舌红、苔薄、脉弦细5项以上者；③肝火亢盛型，具有眩晕、头痛、面红、目赤、口苦、烦躁、便秘、尿赤、舌红、苔黄、脉弦5项以上者；④痰湿壅盛型，具有眩晕、头痛、头重、胸闷、心悸、食少呕恶、呕吐痰涎、舌胖、苔腻、脉滑5项以上者；⑤气虚血瘀型，具有眩晕、头痛、面唇紫暗、面部或肢体肿、舌胖、舌暗有瘀斑或瘀点、脉涩或细涩；⑥混合型，具备以上症状2项主证加3项兼证。分别以高血压辨证分型1～6表示，加快了中医病历录入速度，各有效元素经过科学提取，建立关联，以便于对数据信息的利用和挖掘。

3 高血压中医诊疗信息管理系统的应用

本院研发的基于临床科研一体化的高血压中医诊疗信息管理系统，现已录入4万余条患者的门诊就诊记录。按照临床流行病学和循证医学方法建立起来的这些完整的诊疗记录，在科研检索中的应用非常方便。查询条件由用户依据需求任意勾选，并可以直接将查询结果进行统计学分析。应用该系统，本研究对高血压群体中医证候特点挖掘分析如下。

3.1 高血压患者群体高发中医症状

共统计49 638条高血压患者就诊记录，表1显示：患者的中医症状分布最常见的前十位依次为眩晕、头痛、失眠、心悸、胸闷、急躁易怒、头胀、头重如裹、心烦、肢麻或偏瘫。最常见脉象为脉弦细(19 834，39.96%)，其次为脉沉细(10 829，21.82%)。最常见舌象为舌红苔薄白(25 749，51.87%)，其次为舌红苔黄(14 863，29.94%)。

表1 49 638例高血压患者高发中医症状 例

3.2 高血压患者各中医证型的高发症状

高血压患者的主要症状指标都与中医证型相关性良好，眩晕、头痛为各证型的共性指标，研究显示出各个证型的特异性高发症状指标，如气血亏虚证的乏力、面色晄白；阴虚阳亢证的腰酸、五心烦热、耳鸣；肝火亢盛证的面红、目赤、烦躁等。本研究结果表明，采集筛选的中医症状、体征与原发性高血压各证型之间有很好的相关性，能够反映各证型的主要症候特征。这些中医证候条目池的选定既为原发性高血压的辨证诊断提供了依据，亦可规范高血压的中医证候分型，具有一定的参考价值和临床指导意义。

3.3 高血压患者主要中医证型分布

表2显示，统计40 649份高血压患者辨证分型结果，其证型分布依次为气血亏虚型>阴虚阳亢型>肝火亢盛型>气虚血瘀型>混合型>痰湿壅盛型。

表2 40649例高血压患者中医证型分布

从发病率来看，气血亏虚型多见于女性，男女比率分别为1∶1.1，男性患者阴虚阳亢、肝火亢盛型多于女性，比率分别为1.3∶1，2.2∶1。年龄与中医证型的相关性显示，随着患者年龄的增高，肝火亢盛型患者比率降低，阴虚阳亢、气血亏虚、气虚血瘀型患者比率上升。这一发现符合国内学者认可的高血压发病多从实证开始，随着年龄及病程的发展，进而演变为虚证的规律。

3.4 中医证型与动态血压的关系

观察不同中医证型与动态血压值变化的相关性，研究结果：肝火亢盛型患者的舒张压明显升高，阴虚阳亢型舒张压和收缩压均升高，气血亏虚型收缩压升高较为明显，且压差增大。

4 讨 论

高血压中医诊疗信息管理系统的开发，能够妥善保存高血压患者的中医诊疗病历，积累病历资料，有利于临床科研总结和医院信息化管理。本研究对病历数据进行挖掘分析，其优点可直观展示挖掘分析潜在和显在结果，如患者的一般情况与证候的关系、证候与证候群的关系、单个证候与辨证分型的关系等等。对数据资料的进一步探究，有助于显示出更多相关因素和更高可能性的相关，具有深远的临床指导性意义。

按照大型流行病学调研和聚类分析的需求来看，本系统的入选病例的资料信息及相关指标数据仅收集了本院临床医生的门诊病历，对于信息挖掘和结果仅观察了中医证候的部分内容，生化指标及临床检查的内容在门诊病历中记录较少，对高血压的临床资料研究处于初期阶段，尚无法对高血压辨证的地域分布规律进行有效分析。希望在本研究的基础上进行更大规模，多中心联合探讨高血压的中医症、证及各指标与中医证型的相关性，为高血压的中医证型标准化提供客观依据。并进一步从临床前瞻性研究出发，探索高血压及其并发症与临床客观指标的相关性，研究干预高血压发生、发展的有效方药。