妊娠期糖尿病与母婴分娩结局的相关性研究

陈劲松 梁绮华

1 广州市妇女儿童医疗中心优生围产研究所(广州 510623) 2 广州市妇女儿童医疗中心检验科(广州 510623)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病。随着社会的发展，人们饮食习惯和生活节奏的改变，糖尿病发病率在持续上升，发病年龄越来越年轻化，涉及人群更加广泛，妊娠期间诊断为糖尿病的孕妇就是其中之一，早在十年前妊娠期糖尿病发病率就已经达到3%～5%[1]。

目前国内外已有不少研究表明孕妇高血糖会为母代和子代带来近期或长远的危害。一方面对母代而言，妊娠期糖尿病是妊娠高血压、宫缩乏力、羊水过多、产后出血量增多等并发症的危险因素[2- 3]；另一方面，据估计，目前全球已有3.28亿人患有2型糖尿病，若不对GDM孕妇进行早诊断早干预，产后GDM可转为2型糖尿病，并且可成为子代肥胖、2型糖尿病、高血压、心血管疾病发生的危险因素[4]。这就是2型糖尿病患病率逐年升高的重要原因之一。

本研究对符合纳入标准的孕妇进行了调查，收集她们孕前及孕期的一般情况及相关临床资料，利用目前GDM的最新诊断标准，分析妊娠期糖尿病母婴的分娩结局及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2017年9月—2017年11月在广州市妇女儿童医疗中心行剖宫产或阴道分娩，且孕期在本院进行产检，产后42天到产科门诊复查的孕产妇。

1.2 GDM诊断标准

孕妇在孕中晚期进行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)：试验前，孕妇需空腹8～12 h，首先抽取静脉血测空腹血糖，然后将75 g无水葡萄糖粉溶于350 mL水中，要求5 min内全部服下，分别在服用糖水后1 h、2 h抽取静脉血检测血糖值。抽血护士操作过程无误，保证实验室质控合格，检测仪器、检测试剂质量合格，操作过程均符合规范[5]。

根据美国糖尿病学会的2015版妊娠糖尿病一步诊断法：①空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L；②OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L；③OGTT 2 h血糖≥8.5 mmol/L。若孕妇血糖值达到或超过上述任意一项，即可诊断为妊娠期糖尿病[5]。

1.3 排除标准

①妊娠前已确诊为糖尿病或糖调节受损者；

②双胎或多胎妊娠者；

③各型地中海贫血及中重度以上贫血的孕妇；

④接受体外受精胚胎移植术的孕妇；

⑤妊娠合并心脏、肺部、肾脏等脏器功能不全的孕妇[6]。

1.4 方法

1.4.1 研究内容

收集GDM孕妇与正常健康孕妇的一般情况，包括年龄、民族、孕次、产次等，母婴分娩情况包括分娩孕周、分娩方式、住院天数、新生儿体质量、新生儿转归、母婴分娩并发症等资料。

1.4.2 资料的收集

采用现况调查的方法，通过现场问卷调查的形式，在广州市妇女儿童医疗中心产后42天门诊收集研究对象的相关资料。

1.5 母婴分娩结局纳入指标及诊断标准

①孕妇多个分娩并发症：孕妇在分娩前、分娩时及分娩后发生两个或两个以上分娩相关并发症；

②巨大儿：新生儿体质量≥4 000 g；

③低出生体质量儿：出生体质量<2 500 g；

④新生儿低血糖：新生儿血糖≤2.2 mmol/L；

⑤妊娠期高血压：孕前无高血压病史，孕20周后测量血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，或较基础血压>30/15 mmHg，无或伴有蛋白尿、水肿[7]；

⑥胎儿/新生儿多个分娩并发症：胎儿/新生儿发生两个或两个以上分娩相关并发症。

1.6 资料整理与数据统计分析

2 结 果

2.1 一般情况

接受问卷调查的孕妇共1 055例，问卷填写合格共1 049例。根据排除标准排除具有干扰本研究的因素的孕妇，共有882例孕妇纳入研究，其中患有妊娠期糖尿病的173例孕妇，健康孕妇709例。

GDM孕妇组平均年龄(32.62±4.41)岁，汉族165例，其他民族共8例，平均分娩孕周(38.64±1.56)周，平均孕次(2.09±0.68)次，平均产次(1.68±0.65)次；正常孕妇组平均年龄(30.62±4.27)岁，汉族694例，其他民族共15例，平均分娩孕周(38.85±1.49)周，孕次(1.93±0.76)次，产次(1.63±0.66)次。

GDM组与正常组孕妇的年龄构成差异有统计学意义(P<0.001)，GDM组孕妇年龄高于正常组孕妇；GDM组与正常组孕妇孕次、产次，差异均有统计学意义，GDM组较正常组高；而比较两组的民族构成、分娩孕周的差异无统计学意义。见表1。

表1GDM组和正常组一般资料统计分析结果

2.2 妊娠糖尿病孕妇母婴分娩结局分析

2.2.1 母代分娩结局及分娩相关并发症的分析

GDM组胎膜早破120例，胎盘机能障碍5例，胎盘机能不全4例，妊娠期高血压6例，急产或急症剖宫14例，产伤性宫颈裂伤5例，产程期间发热4例，平均产后出血量(334±136.51)mL，前置胎盘4例，羊水过多/过少4例，血性羊水3例,胎盘植入1例，胎盘早剥1例，血小板减少症2例，顺产100例，剖宫产63例，钳产10例，平均住院天数(3.28±2.05)；正常组胎膜早破482例，胎盘机能障碍48例，胎盘机能不全12例，妊娠期高血压21例，急产或急症剖宫64例，产伤性宫颈裂伤11例，产程期间发热23例，平均产后出血量(318.21±198.37)mL，前置胎盘7例，羊水过多/过少20例，血性羊水5例，胎盘植入1例，胎盘早剥7例，血小板减少症1例，顺产480例，剖宫产203例，钳产26例，平均住院天数(2.94±2.08)d。

GDM组孕妇和正常组孕妇分娩方式和住院天数，差异有统计学意义(P<0.05)，GDM组的剖宫产率和住院天数增加(P<0.05)，正常组的顺产率较GDM组高(P<0.05)。胎膜早破、妊娠期高血压、急产或急症剖宫、产伤性宫颈裂伤、产后出血量、血小板减少症、钳产率、母代无分娩并发症、母代有1个并发症、母代有2个或以上的并发症，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

表2GDM组与正常组产妇分娩并发症比较结果

2.2.2 新生儿/胎儿并发症及胎儿附属物分析

GDM组胎儿窘迫1例，新生儿高胆红素血症2例，巨大儿4例，低出生体质量儿8例，早产儿9例，胎儿生长发育迟缓1例，胎儿异常3例，胎儿心脏畸形2例，新生儿低血糖2例，转新生儿科治疗15例；正常组胎儿窘迫9例，新生儿高胆红素血症8例，巨大儿20例，低出生体质量儿24例，早产儿27例，胎儿生长发育迟缓5例，胎儿异常16例，胎儿心脏畸形2例，新生儿低血糖2例，转新生儿科治疗42例。

GDM组与正常组孕妇的胎儿发生心脏畸形的差异有统计学意义，GDM组孕妇的胎儿出现心脏畸形的机会明显增加(P<0.05)。新生儿体质量、胎盘机能障碍、胎盘机能不全、胎儿窘迫、胎儿异常、新生儿高胆红素血症、新生儿低血糖、巨大儿、早产儿、低出生体质量儿、前置胎盘、羊水过多/过少、血性羊水、胎盘早剥、胎盘植入、新生儿转科率、胎儿/新生儿无并发症、胎儿/新生儿有1个并发症、胎儿/新生儿有2个或以上的并发症，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 GDM组与正常组孕妇的新生儿/胎儿并发症及胎儿附属物比较 例(%)

2.3 孕妇剖宫产影响因素的logistic 回归分析

将孕妇年龄、是否患有妊娠期糖尿病、孕次、产次、分娩孕周作为自变量，剖宫产作为因变量进行多因素logistic分析。结果显示，在本研究中，在控制了其他因素的影响下，娠期糖尿病(OR值为0.944，95%CI为0.643～1.386，P为0.768)尚未发现与孕妇剖宫产的相关性；孕妇年龄<35岁(OR值为1.319，95%CI为0.906～1.918，P为0.148)、孕2次(OR值为0.664，95%CI为0.336～1.312，P为0.238)、孕3次或以上(OR值为0.399，95%CI为0.189～0.840，P为0.016)、产2次(OR值为0.283，95%CI为0.158～0.507，P<0.001)、产3次或以上(OR值为0.241，95%CI为0.112～0.520，P<0.001)、分娩孕周<37周(OR值为0.380，95%CI为0.180～0.804，P为0.011)，是孕妇剖宫产的影响因素。见表4。

表4孕妇剖宫产影响因素Logistic分析

2.4 孕妇住院天数>5天影响因素的logistic回归分析

将孕妇年龄、是否患妊娠期糖尿病、孕次、产次、分娩孕周作为自变量，住院天数作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，在本研究中，在控制了其他因素的影响下，妊娠期糖尿病(OR值为1.900，95%CI为0.903～3.999，P=0.091)尚未发现与孕妇住院天数>5天的相关性；见表5。

表5孕妇住院天数>5影响因素的Logistic分析

3 讨 论

妊娠期糖尿病是目前最常见的妊娠并发症之一，已经有很多研究表明它可以对母婴造成多种危害，而且其中有一部分影响是长远的，可预见的。妊娠期间血容量会相应增加，血液稀释导致胰岛素相对不足，胎盘分泌的多种激素，如雌激素、孕激素等，在周围组织中具有抗胰岛素作用，使母体对胰岛素的需求量增加至非孕期的近一倍，同时孕妇还受到饮食环境因素的影响，因此有一部分孕妇在妊娠期间被诊断为妊娠期糖尿病[8]。此前有报道认为，妊娠期糖尿病多发生于妊娠中晚期，发生率一般在5%左右[9]，2011年美国糖尿病协会曾报道的妊娠期糖尿病发病率为1%～14%，一项来自广州及南京局部地区的调查中，GDM的发病率分别为13.2%和19.65%[10]。而在纳入本次研究的882例孕产妇中共有173例妊娠期糖尿病，发病率同样高达19.6%，证实近年来妊娠期糖尿病的发病率正在逐年上升。

微血管病变是糖尿病较为突出的病变特点之一，主要变现为基底膜增厚，其原因是基底膜中葡萄苷转移酶活性不断增加，当基底膜增厚到一定程度时，受累的微血管会发生部分或全部堵塞，导致组织缺血，促使妊娠期高血压综合征的发生[11]。有研究表明，妊娠期糖尿病并发妊娠高血压是正常孕妇的3～5倍[12]。与此同时，宫内高血糖环境可引起高渗性利尿，胎儿尿量增多，羊水也随之增加，所以妊娠期糖尿病孕妇羊水过多的发生率大约是正常孕妇的10倍[11]。现如今，妊娠期糖尿病已备受关注，不仅因为其对母婴健康有着严重危害，还在于它复杂的发病相关因素。妊娠前肥胖是妊娠期糖尿病的其中一个重要因素，超重会增加风险。可见通过增加孕妇每日摄入量以加强孕妇及胎儿的营养是不可取的。正常营养状况的孕妇无需刻意增加孕期体质量，而肥胖的孕妇主动适当的锻炼控制良好的体质量是有必要的，坚持健康饮食结合体育锻炼可预防妊娠期糖尿病的发生[12]。香港学者Laod曾对15 827名孕产妇进行关于GDM危险因素的研究，证实了年龄超过25岁的孕妇患有GDM的风险更大[10]。本次研究中GDM组和正常组的年龄构成有显著差异(P<0.001)，进一步说明年龄与妊娠期糖尿病有一定的相关性。

3.1 妊娠期糖尿病对孕妇分娩结局的影响

一般情况下，GDM孕妇由于病情较轻而无明显的临床表现，通常只表现为孕检时发现血糖值升高。若GDM孕妇无其他伴发疾病，那么相关分娩并发症会较少，主要有妊娠期高血压[13]、子痫前期、产后出血、羊水过多等风险增加，同时剖宫产率也有相应上升。南京市六合区人民医院陈小伟研究得出妊娠期高血压发生率、产后出血率及剖宫产率分别为9.0%、12.9%、56.8%[5]。由于妊娠合并心脏病可增加不良分娩结局的风险，使得剖宫产率升高，所以本次研究排除了患有心脏疾病的产妇[14]。山西省大同交通医院张树青在研究妊娠合并糖代谢异常孕妇的妊娠结局时，将孕妇分为糖尿病合并妊娠组、妊娠期糖尿病组、妊娠期糖耐量异常组和对照组。比较三组实验组的结果发现，妊娠期糖尿病组孕妇出现羊水过多和产后出血的频率是最高的，而糖尿病合并妊娠组孕妇的妊娠期高血压发生率比妊娠期糖尿病孕妇高。这是由于糖尿病合并妊娠的孕妇病程较长，病情相对严重，因此更容易出现妊娠期高血压[1]。本研究中GDM组和正常组妊娠期高血压分别有6例(3.5%)和21例(3.0%)，两组妊娠期高血压发病率无统计学差异。这一结果可能是由于目前妊娠期糖尿病筛查准确度高，能尽早发现，尽早控制，使得较多患病孕妇病情轻，降低了发生妊娠期高血压的风险。

在本研究中，两组的剖宫产率有差异。妊娠期糖尿病可增加羊水过多、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限等风险[15]，经过主治医生评估，产妇可选择性接受剖宫分娩方式。当胎儿体型较大时，采用剖宫分娩可缩短产程，减轻可能发生的不良分娩结局。此次研究还发现，相比于正常组，GDM组产妇的住院天数增加(P<0.05)，而总体并发症水平并未比正常组增多，这与GDM组剖宫产率较高有关。

3.2 妊娠期糖尿病对胎儿及新生儿分娩结局的影响

母亲的身体状况和胎儿的生长发育息息相关，GDM孕妇的胎儿不仅会受到宫内高血糖环境的影响，而且由高血糖引起的分娩并发症会更多。Dervisoglu P 等人采用横断面研究的方法，对比GDM组(包括pre-GDM组)和对照组的三尖瓣组织多普勒Ea值和Ea/Aa的比值，发现GDM组(包括pre-GDM组)的Ea值和Ea/Aa均低于正常组，GDM组与pre-GDM组并无统计学差异。研究表明，高水平的胰岛素可引起胎儿心肌肥大，宫内高血糖环境和胎儿高胰岛素血症可增加胎儿心肌肥厚改变的风险[16]。本研究GDM组有2例胎儿心脏畸形，而正常组未发现心脏畸形病例，两组比较有统计学差异。但由于样本中胎儿心脏畸形的病例较少，代表性不强，要进一步说明胎儿心脏畸形在两组间存在差异需增加样本量获取更多胎儿心脏畸形的病例。

大量研究表明早产、巨大儿、低体质量儿、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿发育异常是GDM孕妇的胎儿最常见的不良分娩结局。在研究中发现，GDM组的胎儿发育异常多表现在肾脏的畸形,GDM母亲可能与儿童慢性肾病的发生有关，母亲患有妊娠期糖尿病、肥胖会增加儿童发生慢性肾病的风险。

有些GDM孕妇血糖升高不明显，这可能是因为母体的葡萄糖通过胎盘转移到胎儿并刺激胎儿分泌胰岛素，因此可导致新生儿低血糖。同时，胰岛素具有拮抗糖皮质激素促进肺泡型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺部表面活性物质的产生及分泌减少，致使胎儿肺部发育延迟，从而发生新生儿呼吸窘迫综合征。

3.3 妊娠期糖尿病孕妇的日常护理

孕期妇女较一般人容易产生焦虑的心理，妊娠糖尿病孕妇在得知病情后，心理上更是会倍受打击。此时我们应做好GDM孕妇的心理疏导，减少其心理压力，鼓励她们正确对待妊娠期糖尿病，积极配合治疗，因为焦虑的情绪也会使血糖升高。

开展健康宣教，提倡健康饮食配合适量运动的生活方式。发现妊娠期糖尿病的孕妇应到营养科门诊接受饮食指导，制定出个性化的营养食谱。同时产科应给出适量运动的建议，尤其是肥胖孕妇，在孕期进行适量运动是十分重要的。妊娠期糖尿病孕妇掌握了健康、科学的生活方式后，配合药物治疗，能减少不良妊娠结局的发生。

在收集资料的过程中，我们发现很多身材苗条的孕妇也同样患上了妊娠期糖尿病。通过仔细询问发现她们的饮食结构并不科学，孕前为了保持身材每天只摄入少量主食，这使得胰岛素不敏感，而孕期为了增加营养，恢复正常的饮食后，身体出现了“过分载重”的情况而患上妊娠期糖尿病[17]。

综上所述 妊娠期糖尿病对母婴分娩结局、产后健康状况影响很大：妊娠期糖尿病可增加孕妇剖宫产率和住院天数，以及胎儿心脏畸形的发生率。怀孕3次或以上的孕妇采用剖宫产的可能性与怀孕1次的孕妇相比风险降低；分娩2次或以上的孕妇采用剖宫产的可能性与分娩1次的孕妇相比风险降低；分娩孕周<37周的孕妇采用剖宫产的可能性较分娩孕周≥37周孕妇降低；分娩孕周<37周使孕妇住院天数>5天的风险增加升高。