早期经鼻肠内营养对中-重度急性胰腺炎患者的疗效观察

彭慧芸 袁 瑜 谢文瑞 吴礼浩

1 新兴县人民医院消化内科(新兴 527400) 2 广东药科大学附属第一医院消化内科(广州 510080)

中重度急性胰腺炎(moderate to severe acute pancreatitis, MSAP)是多种原因引起胰腺炎症，并发全身性炎症反应，伴有一过性单器官或多器官功能衰竭的疾病[1]。流行病学调查显示，MSAP若未得到及时有效干预可发展为重度急性胰腺炎(severe acute pancreatiitis，SAP)，SAP病死率可高达30%以上，是临床危重急症[2]。由于MSAP患者机体处于高分解、高代谢状态，能量消耗大幅度增加，加之重症患者需要禁食，机体往往存在负氮平衡[3]。因此，营养支持治疗是MSAP治疗的重要组成部分。根据途径的不同，营养支持治疗可分为肠外营养(parenteral nutrition, PN)和肠内营养(enteral nutrition, EN)[4]。随着研究的深入，人们逐渐认识到PN治疗不能提供全部的营养因子，且肠黏膜在缺乏食物刺激下，会发生肠源性感染。因此，近年来的多项研究证据已经开始支持早期恢复肠内营养的重要性[5]。但早期恢复的时机还尚未达成一致。目前临床上多采用肠外肠内营养联合(parenteral nutrition and enteral nutrition, PNEN)治疗和早期经鼻肠内营养(early nasal enteral nutrition, ENEN)治疗，为了对比分析两种治疗方式的效果，本研究回顾性分析了营养支持治疗MSAP及SAP患者临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院消化内科2014年9月—2019年5月收治的50例MSAP及SAP患者临床资料进行研究分析。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合2013年《中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)》[6]中制定的MSAP及SAP诊断标准；③采用PNEN治疗或ENEN治疗；④临床资料完整。排除标准：①合并有心、肝、肾等器官严重疾病者；②合并有恶性肿瘤者；③合并有严重消化道出血者；④合并有肠梗阻者；⑤正在使用免疫抑制剂者。本研究经医院伦理委员会审批通过后实施。根据患者营养支持治疗方式不同，将患者分为观察组(n=25)和对照组(n=25)，两组患者一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受常规治疗，包括禁食、胃肠减压、液体复苏、应用抑制胰酶药物、纠正水电解质紊乱、脏器保护等。在此基础上，观察组患者采用ENEN治疗，对照组采用肠外肠内营养联合(PNEN)治疗。具体实施方法如下：

ENEN治疗方法：待患者水电解质紊乱纠正后，开始行经胃镜置入鼻空肠营养管，从缓慢输入生理盐水开始，逐渐过渡到短肽型营养制剂，输注方式为25 mL/h，共12～24 h，随后逐渐增加至80 mL/h，总热卡为104～125 KJ/(kg·d-1)，ENEN开始时，热卡不足部分由静脉补充。

PNEN治疗方法：待患者水电解质紊乱纠正后，先通过静脉置管给予肠外营养液，待患者生命体征平稳后，行EN治疗，治疗方法同观察组。

1.3 观察指标及方法

所有患者均于治疗前(患者入院第2日清晨空腹状态)、治疗2周后(清晨空腹，若治疗过程中死亡则剔除)进行评定以下指标，①营养指标：血清白蛋白(Albumin, ALB)、血清前白蛋白(Prealbumin, PA)。取患者空腹肘静脉血10 mL，采用溴甲酚紫法检测ALB，采用速率散射比浊法检测PA。②炎性指标：C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)，采用免疫比浊法检测。③急性生理与慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE Ⅱ)评分。该量表包括急性生理(12个项目)、年龄、慢性健康3个维度，共计14个项目，该量表评分范围0～71分，分数越高表示患者健康状态越差[7]。④序贯器官功能衰竭(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)评分。该量表包括呼吸系统、凝血系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统、肾脏，共计6个维度，量表评分范围0～24分，分数越高表示患者器官功能越差[8]。⑤多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)发生率，以MODS发生例数/每组患者数×100%记为MODS发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、急性胰腺炎Ranson评分、肠内营养治疗开始时间等一般资料比较，结果显示，两组性别、年龄、疾病类别、急性胰腺炎Ranson评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者肠内营养治疗开始时间早于对照组，死亡率及平均住院日均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较 n=25

2.2 两组患者治疗前后ALB水平、PA水平比较

治疗前，两组患者ALB水平、PA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗后，两组患者ALB水平、PA水平均高于治疗前，观察组患者ALB水平、PA水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者治疗前后ALB水平、PA水平比较

2.3 两组患者治疗前后CRP水平比较

治疗前，两组患者CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗后，两组患者CRP水平均低于治疗前，观察组患者CRP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者治疗前后CRP比较

2.4 两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分、SOFA评分比较

治疗前，两组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过治疗后，两组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均低于治疗前，观察组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组患者治疗前后APACHE Ⅱ评分、SOFA评分比较分)

2.5 两组患者MODS发生率比较

治疗期间，观察组发生4例MODS，发生率为16.00%，对照组发生12例MODS，发生率为48.00%，观察组患者MODS发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.882，P=0.015)。

3 讨 论

高代谢状态是急性胰腺炎共同的病理生理发展特点，其综合治疗措施中，营养支持的地位尤为重要。随着对急性胰腺炎研究的深入，营养支持观点由不刺激胰腺向适当维持肠道黏膜功能完整转变，以往的全肠外营养治疗也逐渐向肠内营养过渡，但给予肠内营养的时机还尚未达成一致[9-10]。目前临床主要以PNEN治疗和ENEN治疗为主，关于二者孰更适合MSAP及SAP的治疗因缺少循证医学证据尚在探索中。临床经验表明，PNEN治疗具有外在营养管道感染风险，因静脉营养管道的留置对患者生活带来不便。而ENEN治疗患者早期可能存在肠道不耐受，出现胃肠道感染、呕吐、腹泻等症状。为了充实二者治疗效果对比结果，本研究采用回顾性分析方法，对50例MSAP及SAP患者临床资料进行了分析。

本研究结果显示，采用ENEN治疗的观察组患者，其肠内营养开始治疗时间少于采用PNEN治疗的对照组。这是因为，PNEN治疗需要先由肠外营养开始，序贯性逐渐过渡到肠内营养，而ENEN治疗只需患者水电解质紊乱纠正后，即开始肠内营养治疗。对比观察两组患者营养指标，结果显示，经过治疗后，两组患者ALB水平、PA水平均高于治疗前，观察组患者ALB水平、PA水平高于对照组。这说明，尽管两种营养支持方式均可有效改善患者营养状况，但ENEN治疗效果更显著，这可能与肠外营养无法提供全部营养因子有关，但具体是哪些营养因子以及这些营养因子与ALB、PA之间的关系还需进一步探索。本研究还观察了炎性指标CRP，结果显示，经过治疗后，两组患者CRP水平均低于治疗前，观察组患者CRP水平低于对照组。这一结果提示，ENEN治疗MSAP及SAP可显著降低机体炎症反应状态。既往研究证实，长期禁食可导致肠道屏障功能受损，肠道菌群发生位移，全身炎症反应加重[11-12]。治疗期间，观察组患者MODS发生率低于对照组这一结果也证实了这一点。这一结果与Di Martino M[13]、黄建刚等[14]的研究报道相一致。在对比两组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分时，本研究发现，经过治疗后，两组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均低于治疗前，观察组患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分低于对照组。这说明ENEN治疗MSAP及SAP可更好的改善患者健康状况，这与刘爱茹[15]的报道相一致。但同时需要指出，ENEN治疗过程中，需要遵循序贯性，即治疗时机的把握很重要。MSAP及SAP患者由于机体存在严重的全身炎症反应，过早的肠内营养不但增加机体负担，还会影响治疗依从性[16-17]。本研究中，首先从缓慢输入生理盐水开始，逐渐过渡到短肽型营养制剂，这不仅可以降低肠道负担，也有利于改善患者病情。

综上所述，ENEN治疗MSAP及SAP患者，可有效改善患者营养状态和健康状况，降低机体炎症反应，减少MODS发生率。但需要注意序贯性的过渡，避免过早肠内营养，适得其反。