超声引导下竖脊肌平面阻滞和椎旁神经阻滞对VATS患者术后镇痛和恢复影响的比较

金 杨，江雪梅，孙 梦，温宗梅

（同济大学附属上海市肺科医院麻醉科，上海 200433）

电视辅助胸腔镜手术（video⁃assisted thoraco⁃scopic surgery，VATS）在胸科手术患者中的应用越来越广泛。2018年，同济大学附属上海市肺科医院全年手术量超过15 000 例，其中 VATS 占95%以上。与开胸手术相比，VATS 能明显减轻患者的术后疼痛并加快患者康复［1⁃2］。但由于肋间神经损伤、胸管刺激以及手术切口等原因，临床上仍然有部分VATS 患者会出现中重度术后疼痛，严重影响患者的术后恢复和生存质量［3⁃4］。因此，VATS 患者术后镇痛和康复依然是临床工作中亟待解决的关键问题。

竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是一种新近提出的筋膜平面阻滞技术，具有操作简单、安全、镇痛效果确切以及镇痛时间持久等优点，由 Forero 等［5］在 2016年首次提出。可用于治疗癌痛、带状疱疹后遗神经痛、多种胸腹部手术的术后镇痛以及作为硬膜外镇痛失败的补救镇痛措施［6⁃9］。本研究比较超声引导下竖脊肌平面阻滞和椎旁神经阻滞（paravertebral block，PVB）对 VATS患者术后镇痛和恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究在中国临床试验注册中心完成临床注册（ChiCTR1800017447），获得同济大学附属上海市肺科伦理委员会批准（K18-159），同时获得了全部患者的知情同意。纳入2018年7—12月在同济大学附属上海市肺科医院拟择期进行VATS 手术的患者90 例。纳入标准：年龄 18～80 岁；ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级，体重≥40 kg。排除穿刺部位感染、凝血功能障碍、罗哌卡因过敏、肝肾功能不全、慢性阿片类药物用药史、酗酒、吸毒、精神异常、妊娠以及无法完成疼痛评估的患者。其中有6 例患者不符合纳入标准，4 例患者拒绝参与本研究，故排除。符合标准的80 例患者被随机分配到竖脊肌平面阻滞组（ESPB组，n＝40）和椎旁神经阻滞组（PVB 组，n＝40）。术中3 例患者转为开胸；1 例患者出现胸膜转移，4 例患者失访，最终每组各36 例患者纳入最终的数据分析。

1.2 盲法和随机化

由1 名不参与本研究的统计人员用电脑生成的随机序列对患者进行分组。分组情况密封在信封中。手术日晨告知进行竖脊肌平面阻滞或椎旁神经阻滞的麻醉医生，该麻醉医生不参与后续的麻醉管理和数据收集。患者、手术医生以及随访人员均不清楚患者的分组情况。

1.3 围术期管理

患者进入准备室后，开放外周静脉，监测患者血压、心电图、脉氧饱和度。（1） ESPB 操作：取健侧卧位，常规消毒铺巾，采用 Edge 型超声（美国Sonosite 公司），高频线阵探头找到T4横突，后正中线旁开3 cm，超声可见斜方肌，大菱形肌，竖脊肌及T5横突，采用平面外技术，贝朗神经刺激针抵到T5横突表面回抽无血液、脑脊液后，将30 mL 0.375%的罗哌卡因注入竖脊肌和横突之间，注入后可见横突和竖脊肌被局麻药分离。（2） PVB 操作：取健侧卧位，常规消毒铺巾，高频线阵探头定位于T5椎旁间隙，超声图像可见横突，肋横突韧带和胸膜形成的三角形的胸椎旁间隙，平面外技术，贝朗神经刺激针穿刺回抽无血液、脑脊液后，将20 mL 0.375%的罗哌卡因注入胸椎旁间隙，注入后可见胸膜被下压。在阻滞完成后20 min，采用针刺的方法评估是否阻滞成功。在阻滞完成30 min 后将患者转入手术室准备手术。

持续监测患者的心电图、无创血压以及脉氧饱和度。麻醉诱导：依次注射 5 mg 咪唑安定，1.5 ～2.0 mg／kg 丙泊酚，1 μg／kg 舒芬太尼以及 0.9 mg／kg的罗库溴铵，双腔支气管导管插管，纤支镜对位后进行机械通气。静脉输注丙泊酚4～8 mg／kg 和舒芬太尼 0.3～0.6 μg／（kg·h）维持麻醉，维持 BIS 值为40～60，血压和心率波动幅度不超过基础水平20%，根据手术需要间断追加罗库溴铵。两组患者术毕使用患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）至术后 48 h。配方为舒芬太尼 100 μg ＋托烷司琼10 mg＋生理盐水稀释至100 mL，背景剂量为2 mL／h，单次按压剂量为0.5 mL，锁定时间15 min。患者在手术间完全清醒后拔出气管导管，转入麻醉后监测治疗室。

1.4 观察指标

主要观察指标是术后第1 天的40 项恢复量表（QoR⁃40）评分。QoR⁃40 量表包括身体舒适度（12项）、情感状态（9 项）、行为独立（5 项）、社交（7 项）和疼痛（7 项） 等 5 个方面［10⁃11］。总分范围为 40 ～200 分，分数越高代表恢复情况越好。次要观察指标是患者术后1、6 和12 h 的 NRS 疼痛评分。其他观察指标包括术中舒芬太尼使用量、术后并发症（恶心呕吐、尿潴留、头晕、肺炎和肺不张等）发生情况以及患者满意度。患者满意度分为1 ～10 分10个等级，1 分代表最不满意，10 分代表最满意，患者根据自己疼痛和恢复情况给出评分。

1.5 统计学处理

根据本院以往进行椎旁阻滞的VATS 患者术后第1 天的QoR⁃40 评分，标准差为15.1，一般认为差值＞10 具有临床意义。本研究取显著性水平 α＝0.05，检验效能1-β＝0.8，计算得出每组需要36 例患者。另外考虑到一定的脱落率，最终纳入90 患者。

采用SPSS 20.0 软件进行分析，计量资料±s或中位数（四分位数间距）表示，计量资料之间的比较采用独立样本t检验或Mann⁃WhitneyU检验，计数资料比较采用χ2检验或 Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者基线资料及术中资料各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术后QoR⁃40量表评分和NRS疼痛评分比较

两组患者术后第1 天的QoR⁃40 量表评分之间没有差异（P＞0.05）。仅疼痛模块评分 ESPB 组评分略优于PVB 组，但相差较小，可认为没有临床意义，见表2。另外，两组患者术后 1、6 及 12 h 的 NRS疼痛评分均没有明显差异（P＞0.05），见表3。

表1 两组患者的基线资料比较Tab.1 Comparasion of baseline information of two groups of patients ［ ±s 或中位数（四分位数间距）］

表1 两组患者的基线资料比较Tab.1 Comparasion of baseline information of two groups of patients ［ ±s 或中位数（四分位数间距）］

QoR⁃40：40 项恢复量表

项目 ESPB 组________________________（n＝36）PVB 组（n＝36）___________P性别（女／男） 17／19 18／18 0.814年龄／岁 59.8±9.9 58.4±10.8 0.579体重／kg 63.1±10.7 63.4±11.3 0.903身高／cm 166.0±8.5 165.2±7.7 0.675 BMI／（kg·m-2） 22.8±3.0 23.2±3.1 0.664 ASA（Ⅰ／Ⅱ） 20／16 21／15 0.812肺功能第 1 秒肺活量 2.5±0.6 2.6±0.7 0.608用力肺活量 3.1±0.8 3.1±0.7 0.870第1 秒肺活量／用力肺活量（%） 83.3±7.8 80.9±8.1 0.198手术持续时间／min 84.5（65～113.5）90（61.3～139.0） 0.441术前 QoR⁃40 评分QoR⁃40 总分 195（193～196.8）195（193～196） 0.957情感状态 44（43～44）43（43～44） 0.155身体舒适度 58（56～59）58（56.3～59） 0.569行为独立 25（24～25）25（24～25） 0.820社交 34（33.3～35）35（34～35） 0.0089疼痛 35（34～35）35（34～35） 0.569

表2 术后第1 天的QoR⁃40 量表评分Tab.2 QoR⁃40 scores on postoperative day 1 in two groups ［ ±s 或中位数（四分位数间距）］

表2 术后第1 天的QoR⁃40 量表评分Tab.2 QoR⁃40 scores on postoperative day 1 in two groups ［ ±s 或中位数（四分位数间距）］

_____项目 ESPB 组（n＝36） PVB 组（n＝36） P QoR⁃40 总分 185.5（179～188） 186（182～187） 0.829情感状态 43.5（42～45） 45（43～45） 0.191身体舒适度 53（49.3～55） 53.5（50.3～55） 0.645行为独立 24（24～24） 24（24～24） 0.789社交 30（30～31） 30（30～31） 0.531疼痛 35（34～35） 34（33～34） ＜0.000 1

表3 VATS 术后 12 h 内的 NRS 评分Tab.3 The NRS pain scores in the first 12 hours after VATS ［中位数（四分位数间距）］

2.3 两组患者术中舒芬太尼使用量、术后并发症和患者满意度比较

两组患者术中舒芬太尼使用量相近［（102.1±20.4）vs（96.6±26.8） μg，P＝0.331 2］。PVB 组和ESPB 组术后恶心呕吐的发生率［19.4%（7／36）vs16.7%（6／36），P＝0.759］、头晕发生率［2.7%（1／36）vs0.0%（0／36），P＝1.000］差异无统计学意义。ESPB 组的患者满意度高于 PVB 组（8.3±1.3vs7.4±1.4，P＝0.003 3）。两组患者均无其他术后并发症的发生。

3 讨 论

本研究结果显示，竖脊肌平面阻滞和椎旁神经阻滞在减轻VATS 患者术后疼痛和加快患者快速康复方面效果是相当的，但竖脊肌平面阻滞的患者满意度更高。本研究的主要创新是应用了术后第1 天的QoR⁃40 量表评分，包括5 个模块（身体舒适度、情感状态、行为独立、社交和疼痛）的40 个问题，其中疼痛模块包含中度疼痛、重度疼痛、头痛、肌肉酸痛、腰背痛、喉咙痛和口腔溃疡7 个问题。患者根据这些症状出现的时间长短进行评分（1 分＝全部时间；2 分＝大部分时间；3 分＝偶尔；4 分＝很少时间；5 分＝没有时间），7 个问题的累计得分即为疼痛模块的总分，因此不同于文中的NRS 疼痛评分。另外本研究记录的NRS 评分为患者深呼吸时的疼痛评分，会略高于患者静息状态下的NRS 评分。此外，本研究还存在一些不足：试验中头晕的发生率很低，这与镇痛泵中舒芬太尼用量相矛盾。根据随访人员反馈，一些患者在返回病房后，自觉不痛或可以耐受时会自行停掉镇痛泵，这可能是导致患者术后头晕发生率低的主要原因。

以往认为硬膜外阻滞是VATS 镇痛的金标准，但可能会伴随出现全脊髓麻醉、硬膜外血肿和低血压等严重并发症［12⁃13］。相比于硬膜外阻滞，椎旁神经阻滞能大大降低出现这些严重并发症的风险，并且镇痛效果与硬膜外阻滞效果相当［14⁃15］。因此，越来越多的医院推荐选择椎旁神经阻滞为VATS 患者进行术后镇痛。但气胸、穿刺部位感染、持续阻滞时的置管困难以及操作难度等使椎旁阻滞也不是VATS 患者最佳的局部镇痛方法［16］。

随着胸科ERAS 策略的不断推进以及超声技术的推广，超声引导下腹横筋膜阻滞、胸神经阻滞、腰方肌阻滞、竖脊肌平面阻滞等区域麻醉技术在围术期多模式镇痛在促进胸部手术患者的康复中发挥重要作用，为麻醉医师提供更多的选择［17］。在众多方法中进行选择应着重考虑适应证、便捷性、有效性以及安全性。竖脊肌平面阻滞是一种新型神经阻滞技术，具有镇痛效果确切、镇痛时间持久、安全性高以及操作简单等优势。超声引导下竖脊肌解剖定位明确，横突和竖脊肌图像容易识别，尤其对于肥胖、胸腔积液的患者，且横突上无重要血管、神经及其他器官分布，因此ESPB 的血肿、神经损伤、气胸风险小，且阻滞失败率低［18］。一项对 242 例进行竖脊肌平面阻滞的患者的分析表明，竖脊肌平面阻滞几乎无操作失败和不良并发症的发生［19］。

综上所述，竖脊肌平面阻滞是一种安全有效的区域神经阻滞技术，可广泛应用于临床VATS 患者。