血栓弹力图比较氯吡格雷、替格瑞洛 对ACS患者血小板抑制效能的探索

朱俊国，王叶宝，李 伟

（江苏省泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

急性冠脉综合征（ACS)是危害人民生命健康的一种严重心血管疾病，其发病率有逐年升高趋势,一直以来ACS患者多采用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，但临床上部分患者因存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗未达到预期的抗血栓形成效果[1]，导致病情得不到有效控制。本研究目的是通过血栓弹力图评价替格瑞洛和氯吡格雷在急性冠脉综合征患者中对血小板的抑制效果来指导ACS患者抗血小板治疗。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年11月期间在我科住院的ACS患者共212例，入选标准：符合ACS诊断标准[4]：有急性心绞痛发作症状，心电图有ST-T动态改变，冠脉造影明确有重度冠脉狭窄。其中不稳定心绞痛(UA)36例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）41例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）135例，入院后均予双抗血小板联合治疗。入选病例随机分为阿司匹林联合氯吡格雷的氯吡格雷组和阿司匹林联合替格瑞洛的替格瑞洛组，其中氯吡格雷组103例，男68例，平均年龄（63.2±12.4岁）；女35例，平均年龄（65.1±9.3岁）,其中15例为UA，17例为NSTEMI，71例为STEMI。替格瑞洛组109例，男78例，平均年龄（64.7±13.8岁）；女31例，平均年龄（68.5±11.3岁）,其中21例为UA，24例为NSTEMI，64例为STEMI。排除标准：1、服药其他抗凝药物者，2、肿瘤、血液病、凝血功能障碍、血小板显著减少者，3、肝肾不全者，4.不愿意配合相关检查者。两组患者年龄、性别、疾病类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有符合条件的入选者随机分组后均当天服用两种抗血小板药物，阿司匹林（德国拜耳公司）100 mg QN,氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司）75 mg QD，替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司）90 mg BID，急性心肌梗死者首次给予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，替格瑞洛180 mg负荷剂量，根据病情予使用ACEI/ARB、他汀、美托洛尔、硝酸异山梨酯、低分子肝素等药物。所有患者在服药后10小时及5天抽空腹静脉血，使用血栓弹力图仪（TEG5000 美国 Haemoscope 公司）进行检测。检测反应时间（R）、血凝块形成时间（K)和最大血凝块振幅（MA）等，并通过计算机算出花生四烯酸（AA）诱导的血小板抑制率、二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板抑制率，当AA诱导的血小板抑制率≤50%为阿司匹林抵抗，ADP诱导的血小板抑制率≤30%为氯吡格雷或替格瑞洛抵抗。

1.3 统计学方法

应用统计学软件SPSS 16.0处理，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以百分数表示。两组计量资料间比较采用t检验，计数资料间比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组血小板抑制率比较

阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛三种药物在部分患者中血小板抑制率不能达标，存在血小板抵抗的现象。早期相对较高，数天后逐渐下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；替格瑞洛血小板抵抗发生率较阿司匹林及氯吡格雷显著降低，差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组血小板抑制率比较[n（%）]

2.2 氯吡格雷组和替格瑞洛组在反应时间（R）、血凝块形成时间（K)最大血凝块振幅（MA）比较

氯吡格雷组和替格瑞洛组在反应时间（R）、血凝块形成时间（K)上差异无统计学意义（P＞0.05），最大血凝块振幅（MA）10小时及5天时差异存在统计学差异（p＜0.05），提示替格瑞洛抗血小板效能强于氯吡格雷。见表2。

3 讨 论

目前目前抗血小板治疗已成为ACS患者的基础治疗，ACS患者多采用阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，但不是所有患者均能取得预期的抗血小板疗效，主要与阿司匹林、氯吡格雷抵抗相关，其中氯吡格雷抵抗在人群中发生率差异较大5～44%，Muller等研究发现在PCI患者中对氯吡格雷无反应者就高达5%，这些患者术后支架内常伴血栓形成。双抗血小板联合应用可以减少血小板抵抗的发生，但Sambu等人通过TEG研究发现部分患者存在阿司匹林和氯吡格雷双重抵抗，其PCI后支架内血栓形成的风险显著增加，因此如何及时发现血小板抵抗并采取适当的补救措施是治疗ACS的一项重要难题。

表2 氯吡格雷组和替格瑞洛组在反应时间（R）、血凝块形成时间（K)最大血凝块振幅（MA）比较（±s）

表2 氯吡格雷组和替格瑞洛组在反应时间（R）、血凝块形成时间（K)最大血凝块振幅（MA）比较（±s）

10小时5天R（min）K（min）MA（mm）R（min）K（min）MA（mm）氯吡格雷组5.6±2.72.8±1.445±12.55.9±2.92.6±0.941±19.8替格瑞洛组5.3±2.52.4±1.035±10.45.6±2.42.4±1.434±12.1

段丽敏等观察发现服药后2 h氯吡格雷抵抗发生率最高，6 h后趋于平稳,氯吡格雷抵抗率约为37%,因此本研究中服药后10小时及5天的检测结果具有代表性。此研究发现阿司匹林和氯吡格雷均存在较高比例的血小板抵抗（17～20%），因此会有一定比例患者同时发生阿司匹林和氯吡格雷抵抗，对ACS患者病情的发展及转归及其不利。替格瑞洛作为一种新型二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体洁抗剂，以其不需要经肝脏代谢，具有更快、更强、可逆的抗血小板特性逐渐广泛应用于临床，但其是否也存在药物抵抗仍然没有大规模临床调查，本研究显示格瑞洛抵抗发生率较低约2%，明显低于阿司匹林及氯吡格雷,与有关研究相当。

对于一些存在高血小板抵抗因素的患者可常规通过血栓弹力图检测血小板聚综上所述：目前临床上ACS患者阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛治疗ACS均是安全、有效的，但集抑制率，及早发现血小板抵抗，对于氯吡格雷低应答者可予替格瑞洛替换，这对预防ACS的再发生、减少并发症、降低死亡风险等有重大意义。