右美托咪定复合罗哌卡因对老年下肢手术患者缺血再灌注损伤的影响

张伟 李元海 蔡宁

(1安徽医科大学第一附属医院麻醉科，安徽 合肥 230000；2阜阳市人民医院麻醉科)

老年下肢手术中会使用止血带，减少出血、保证手术视野的清晰度，但止血带的使用会导致缺血再灌注损伤，影响术后关节功能的恢复〔1〕。为了减少使用止血带带来的缺血再灌注损伤，研究认为，术中持续右美托咪定静脉给药，可有效缓解使用止血带带来的缺血再灌注损伤导致的炎症反应与氧化应激反应〔2〕。右美托咪定作为高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，静脉给药可抑制下肢手术止血带反应〔3〕。但需要注意的是，右美托咪定持续静脉给药，患者易出现一过性高血压、心动过缓等不良反应，不利于下肢手术患者，特别是老年患者围术期血流动力学的稳定〔4〕。罗哌卡因是酰胺类局麻药，具有长效、麻醉效果好、低浓度可产生明显运动与感觉阻滞分离、对心血管及中枢神经毒性小的优点〔5〕。研究将右美托咪定复合罗哌卡因用于老年下肢手术后，发现较单一的使用右美托咪定或罗哌卡因，二者联合可以降低疼痛程度，镇痛效果更好，血流动力学稳定〔6〕。推测二者联合用于老年下肢手术利于减少因使用止血带造成的缺血再灌注损伤，但目前与之相关的研究尚不多见。本研究主要观察右美托咪定复合罗哌卡因在老年下肢手术中的应用价值，观察患者缺血再灌注损伤所受影响。

1 资料与方法

1.1纳入对象 选择阜阳市人民医院2018年6月至2019年6月80例接受腰硬联合麻醉下全膝关节置换术治疗的老年患者。①全部患者被诊断膝关节骨关节炎，符合《骨关节炎诊断及治疗指南》〔7〕中相关诊断标准；②患者美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级≤Ⅱ级，体重指数<30 kg/m2，术前纽约心功能评级≤Ⅱ级，左室射血分数>55%；③术前1 w未使用激素治疗。排除标准：①术前有慢性下肢缺血性疾病者;②术前诊断有糖尿病者;③术前检出慢性下肢病变的患者;④合并恶性肿瘤疾病者;⑤合并免疫系统疾病者;⑥合并感染性疾病者;⑦合并代谢性疾病者;⑧合并意识障碍或心理疾患或精神障碍等可能无法很好地配合研究者。

1.2方法

1.2.1分组与一般资料 根据随机数字表法将80例患者分为对照组与研究组，各40例。对照组男24例，女16例；年龄60～85〔平均(74.12±5.11)〕岁；体重指数23.47～28.21〔平均(26.41±1.24)〕kg/m2；麻醉分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级15例。研究组男25例，女15例；年龄61～86〔平均(74.45±5.41)〕岁；体重指数23.24～28.19〔平均(26.11±1.17)〕kg/m2；麻醉分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级16例。两组性别、年龄、体重指数、麻醉分级等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。

1.2.2治疗方法 全部患者在入室后常规进行无创血压、心电图、脉搏血氧保护度监测，外周静脉通道开放，乳酸钠林格注射液〔10 ml/(kg·h)〕静脉滴注。患者取患肢向上侧卧位，垂直正中穿刺L2～3间隙，使用一次性腰-硬联合麻醉穿刺包，使用2 ml 0.5%罗哌卡因蛛网膜下腔注射，头侧注射，时间为10～15 s，向头侧将硬膜外导管置入约3 cm，导管妥善固定后患者改侧卧位为平卧位，在患肢大腿中上约1/3处使用止血带(常州市延陵电子设备有限公司，型号ATS单路)。术前将患肢抬高5 min，自远端向近端使用驱血带驱血，再使用止血带，期间充气的压力为300 mmHg，以患肢同侧足背动脉搏动时无法扪及作为缺血的判定标准。围术期若患者血压较基础值低>20%则给予麻黄碱，6 mg/次；若心率<50次/min，则给予阿托品0.25 mg。期间，研究组复合使用右美托咪定，静脉给予右美托咪定负荷剂量1 μg/kg，并在10 min内静脉给药完成，10 min后改为0.5 μg/(kg·h)维持给药直到手术结束。对照组给予等容量、等速度的生理盐水。上述全部手术操作医师为同一组，围术期抗生素的使用与术后康复方案一致。手术结束连接镇痛泵，镇痛泵内药物组成：右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，由生理盐水稀释至100 ml。设置镇痛泵的参数：锁定时间：15 min，持续镇痛时间：48 h，PCA剂量0.5 ml。镇痛泵使用期间，需采用视觉模拟评分(VAS)〔8〕评价患者疼痛情况，若评分≥4分，则给予镇痛干预，如肌内注射哌替啶注射液等。

1.3观察指标 ①氧化应激指标：分别在入室后(T1)、首次止血带放气后5 min(T2)、止血带放气后30 min(T3)，抽取术侧股静脉血4 ml，经3 000 r/min转速离心后取上清液，使用南京建成生物工程研究所提供试剂盒，采用酶联免疫吸附试验检验氧化应激相关指标，包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、髓过氧化物酶(MPO)等氧化应激相关指标水平；②炎症因子：分别于止血带使用各时点，采集患肢股静脉血2 ml，离心处理后取上清液，使用南京建成生物工程研究所提供试剂盒，采用酶联免疫吸附试验测定血清肿瘤坏死因子(TNF)-α水平；③患肢周径：手术前、手术结束时，检测、计算并比较两组手术结束时的患肢膝上10 cm周径及周径增加率；④不良反应：记录两组围术期不良反应发生情况，包括止血带导致疼痛、筋膜间隙综合征、心肺等脏器不良事件。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组各时点氧化应激相关指标水平比较 与T1时点比较，两组T2、T3时点的MDA、MPO水平均明显升高，SOD水平明显降低(P<0.05)；研究组T2、T3时点MDA、MPO水平均明显低于对照组，SOD水平明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各时点氧化应激相关指标水平比较

与同组T1时点比较:1)P<0.05；下表同

2.2两组各时点血清TNF-α水平比较 较T1时点，两组T2、T3时血清TNF-α水平均明显升高(均P<0.05)；研究组T2、T3时点的血清TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各时点血清TNF-α水平比较

2.3两组患肢周径水平比较 手术结束时，两组周径均较术前明显增加(P<0.05)，但研究组增加率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患肢周径变化情况比较

与同组术前比较：1)P<0.05

2.4两组不良反应比较 治疗期间两组均无严重不良反应发生。

3 讨 论

下肢手术患者多需要使用止血带，在止血带松开的20 min内，机体将大量地释放氧自由基，进一步损伤血管内皮细胞，尤其是老年患者受到的损害程度更大，可能会增加肺部与心血管并发症的发生率〔9〕。此外，止血带的使用还可能给患者带来组织缺氧与酸中毒的风险，诱导凝血系统紊乱，导致患者血液呈高凝状态，患者基础负担加重；部分全膝关节置换术的患者，因手术带来的创伤性大，加之手术操作过程复杂，受止血带影响更为明显，患者组织缺血再灌注损伤风险也更高〔10〕。故术中找到可以缓解因止血带导致的缺血再灌注损伤的方法，对改善预后意义重大。

机体在发生缺血再灌注损伤后，中性粒细胞大量聚集与浸润会加重机体局部与全身的炎性损伤，中性粒细胞将释放出大量的MPO，诱导MPO生成并释放大量的有害氧自由基分子，进一步加重再灌注，进而损伤内皮细胞〔11〕。MPO是中性粒细胞特异性酶，MPO的活性与中性粒细胞激活活化程度及浸润程度联系密切；此外，MPO还介导了脑、心脏、肺等组织器官的损伤〔12〕。MDA是氧自由基生成情况评价的客观指标，同时也可用于机体脂质过氧化、再灌注损伤程度等评估〔13〕。可见MPO与MDA均可作为缺血再灌注损伤主要评价指标。除此之外，机体在受到外界刺激后，还将经抗氧化酶系统对自由基大量释放带来的损伤产生对抗之效，以SOD为主，SOD可以进一步将脂质过氧化物转变为水与过氧化氢，而过氧化氢又能被转变为水，故而减少机体受氧自由基的损伤〔14〕。可见SOD低表达提示机体氧自由基过表达，机体受氧自由基影响严重。本研究结果表明右美托咪定复合罗哌卡因较罗哌卡因单用更利于减轻氧自由基大量分泌带来的损伤，对减轻老年下肢手术患者缺血再灌注损伤程度有一定的价值。TNF-α是一种主要的促炎因子，其表达的不断升高提示机体局部或全身炎症反应严重〔15〕。本研究结果提示右美托咪定复合罗哌卡因可减轻老年下肢手术患者因使用止血带带来的炎性损伤，这也是减轻缺血再灌注损伤的关键所在，可见联合用药的价值。

右美托咪定是临床上极为常见的一种麻醉镇痛药物，属于高选择性的α2-肾上腺能受体激动剂，具有较高的选择性，使用后可带来理想的镇静、催眠、镇痛的效果，能够对交感神经的兴奋产生抑制，同时还可抗焦虑、利尿，且药物在产生这些理想机制的同时，并不会对血流动力学产生较大影响〔16〕。近年研究显示，右美托咪定的使用能够经免疫系统调节减轻机体炎性反应，激活抗凋亡信号通路，减少细胞损伤，对诸多器官缺血再灌注损伤均有理想的保护效果〔17〕。罗哌卡因是氨基酰胺类局麻药物，是第一个左旋体长效酰胺类局麻药物，与其他局麻药物一样，主要经阻断钠离子向神经纤维细胞膜内流动，来对神经纤维冲动传导产生可逆的阻滞之效，麻醉及镇痛效果均理想；且备受关注的是，当肾上腺素与其联合使用时，并不会对药物本身的阻滞强度及持续时间产生影响，且这类药物过敏反应、胃肠道反应等较少，安全性受到认可〔18〕。本研究中，下肢手术患者患肢膝上周径、围术期周径增加率是评价下肢手术止血带使用造成的缺血再灌注损伤程度的主要指标，随着二者检出结果的升高，提示止血带导致的缺血再灌注损伤程度严重。同时本研究结果提示右美托咪定复合罗哌卡因用于老年下肢手术，更利于减轻使用止血带造成的下肢缺血再灌注损伤程度，对帮助手术顺利进行、增加手术安全性意义重大。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因用于老年下肢手术，较罗哌卡因单独使用更利于减轻患者因使用止血带带来的缺血再灌注损伤程度，且不会增加围术期不良反应，安全可靠。