乌司他丁对老年腹腔镜全麻手术患者血流动力学、术后认知功能及炎症因子和S100β蛋白表达的影响

张元锋 丁燕群 费卫东 恽惠方

(1南京医科大学附属常州二院麻醉科，江苏 南京 213000；2常州市第二人民医院)

由于腹腔镜具有创伤小、出血少、住院时间短、并发症少及视野清晰等特点广泛应用于临床〔1，2〕。手术创伤刺激会导致机体产生炎症反应和应激反应，这种反应若过于强烈则会引起机体损伤，且会出现术后认识功能障碍(POCD)〔3〕。POCD高发于老年人群，是老年患者术后常见的一种并发症，不仅会降低患者康复水平，还在一定程度上增加患者的经济负担〔4〕。S100β为神经损伤标志物，在机体受到损伤时，外周循环中S100β浓度明显升高。乌司他丁是广谱高效的一种蛋白酶抑制剂，具有减少手术刺激造成机体炎症因子的过度释放，减轻组织器官的损伤及促进术后功能恢复的作用〔5～7〕。本文研究旨在探讨乌司他丁对老年腹腔镜全麻手术患者血流动力学、术后认知功能及炎症因子和S100β蛋白表达的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择南京医科大学附属常州二院于2016年12月至2018年12月收治的老年腹腔镜全麻手术患者74例作为研究对象，均经医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)均行腹腔镜手术，且采用全麻；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)患者年龄65～85岁；(4)获得知情同意，签订知情同意书者。排除标准：(1)术前不能顺利完成精神功能测定者；(2)精神疾病者；(3)临床资料不全；(4)合并肝肾、心肺功能严重异常者；(5)近3个月内有麻醉、手术史。纳入的74例患者按照随机数字表法分为对照组37例与观察组37例。对照组中男21例，女16例；年龄65～81岁，平均年龄(72.83±6.47)岁；体重指数18～24 kg/m2，平均体重指数(21.83±1.74)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级28例；其中结肠癌15例，直肠癌22例。观察组中男23例，女14例；年龄65～79岁，平均年龄(72.19±5.83)岁；体重指数19～24 kg/m2，平均体重指数(22.08±1.46)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级27例；其中结肠癌14例，直肠癌23例。两组一般资料具有可比性(P>0.05)，差异无统计学意义。

1.2术前准备 研究对象均于术前常规禁食12 h、禁水8 h，入室后，取患者平卧位，常规监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图、平均动脉压(MAP)等，开放上肢静脉通路补液。

1.3麻醉诱导 研究对象均行气管插管静吸复合全麻，依次静脉注射0.04～0.05 mg/kg咪唑安定、0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.08～0.10 mg/kg维库溴铵，静脉注射药物后3～5 min行气管插管。行机械通气，设置潮气量8～10 ml/kg、呼吸频率(RR)10～12次/min、呼吸比1∶2、氧流量1～2 L/min，监测且维持呼末二氧化碳分压在35～45 mmHg，术中按照实际情况自行调整呼吸参数。

1.4麻醉维持 研究对象均于术中静脉输注1～5 mg/(kg·h)丙泊酚、0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼，吸入1%～2%七氟烷麻醉维持，且间断追加维库溴铵维持肌松，术中维持大脑双频指数(BIS)40～60，术中维持CO2气腹压力13 mmHg左右。

1.5用药方法 观察组于入室后将20万单位乌司他丁+100 ml生理盐水中，麻醉诱导前30 min内输注完毕。手术开始至术毕，持续微量泵入乌司他丁，泵注速度为10万单位/h；对照组根据相同给药方法输注等容量生理盐水。

1.6观察指标 (1)观察两组血流动力学指标变化，包括HR、SpO2和MAP，不同时刻包括麻醉诱导后(T0)、切皮时(T1)、手术开始2 h(T2)、结束手术时刻(T3)；(2)观察两组术前、术后1 d和术后3 d炎症因子变化，包括白细胞介素(IL)-6、IL-8和C反应蛋白(CRP)，分别于术前、术后1 d和术后3 d采集患者外周静脉血3 ml，分离血清，于-20℃下保存待测，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定IL-6和IL-8含量，采用免疫比浊法测定CRP含量；(3)观察两组术前、术后1 d和术后3 d S100β蛋白变化，取上述分离血清标本，采用ELISA法测定；(4)观察两组术后1 d和术后3 d PCOD发生情况。

1.7统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组血流动力学指标比较 两组不同时刻组间和组内HR、SpO2和MAP比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组不同时间炎症因子比较 两组术前血清IL-6、IL-8和CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d和术后3 d血清IL-6、IL-8和CRP水平较术前显著升高(P<0.05)；观察组术后1 d和术后3 d血清IL-6、IL-8和CRP水平显著低于同期对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组不同时间血清S100β蛋白水平比较 两组术前血清S100β蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d和术后3 d血清S100β蛋白水平较术前显著升高(P<0.05)；观察组术后1 d和术后3 d血清S100β蛋白水平显著低于同期对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组血流动力学指标变化比较

组别时间IL-6(pg/ml)IL-8(pg/ml)CRP(mg/L)S100β蛋白(pg/ml)观察组术前16.58±4.6320.41±3.283.87±1.19164.32±38.19术后1 d37.94±8.291)3)45.32±6.571)3)48.93±12.311)3)362.13±79.321)3)术后3 d22.19±3.781)2)3)26.72±7.131)2)3)24.17±7.431)2)3)235.41±45.671)2)3)对照组术前16.93±5.6719.98±4.154.13±0.98167.59±31.42术后1 d59.81±10.211)78.39±8.921)97.31±17.491)589.39±64.351)术后3 d38.42±6.541)2)45.63±10.291)2)48.37±12.141)2)397.25±36.581)2)

与术前比较：1)P<0.05；与术后1 d比较：2)P<0.05；与同期对照组比较：3)P<0.05

2.4两组术后1 d和术后3 d POCD发生率比较 观察组术后1 d〔2例(5.41%) vs 11例(29.73%)〕和术后3 d POCD发生率〔1例(2.70%) vs 8例(21.62%)〕显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

随着医疗技术的不断进步，老年患者接受手术治疗和麻醉的机会增加。在减轻患者病痛的同时，麻醉和手术过程因受多种应激反应影响，患者极易出现全身炎症反应综合征，同时麻醉和手术产生的应激反应会导致患者术中认知功能改变〔8，9〕。可逆性、波动性是POCD典型临床特点，严重影响患者的康复和生活质量，成为临床麻醉领域研究的热点话题〔10〕。随着对POCD发病机制的深入研究，术中全身炎症反应和POCD的相关性引发极大的重视。

乌司他丁作为胰蛋白酶抑制剂，主要有两个功能活动区，能够抑制肌酸磷酸激酶、胰蛋白酶及糖和脂类的水解酶等多种酶活性，同时还可抑制炎性介质释放，稳定溶酶体膜，清除氧自由基，抑制心肌抑制因子合成，改善微循环，提高组织的灌注作用〔11～13〕。本文研究表明乌司他丁对血流动力学影响小且可降低术后POCD发生。

手术会导致机体发生明显的炎症反应。炎症反应过程中，炎症介质具有很大作用，其中IL-6和IL-8是机体的主要内源性初级的促炎因子，不仅对炎症反应具有介导作用，同时还会引起组织灌注损伤〔14〕。IL-6作为急性期损伤早期的一种促炎因子，其含量在术后升高与手术应激时间及严重程度呈正相关。IL-8可使中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞聚集于局部创伤组织，释放弹性蛋白酶，损伤内皮细胞，从而微循环障碍，导致器官功能损伤、组织坏死〔15〕。CRP是非特异性的一种应急性蛋白，是反映炎性反应和组织损伤的敏感标志物之一。当缺血和手术致组织损伤，血清CRP含量急剧上升，恢复期逐渐下降，在一定程度上能够反映体内炎症的活动及严重程度〔16〕。本文研究表明乌司他丁可降低血清IL-6、IL-8和CRP促炎症因子释放，减轻炎症反应。S100β对神经有濡养作用，可促进胶质细胞生长，维持钙离子水平平衡，有利于机体发挥学习记忆功能。S100β蛋白浓度可直接反映中枢神经细胞损伤程度。机体在正常情况下，中枢神经外S100β蛋白浓度较低，当中枢神经系统出现损伤时，损伤血脑屏障外S100β蛋白浓度表达量增加〔17〕。本文研究说明乌司他丁可降低血清S100β蛋白表达。

综上所述，乌司他丁对老年腹腔镜全麻手术患者血流动力学无明显影响，可降低术后POCD发生，可减轻促炎症因子生成和释放，减轻炎症反应，降低血清S100β蛋白表达，从而减轻中枢神经系统损伤。