米力农联合左西孟旦与联合新活素治疗顽固性心力衰竭的疗效对比

赵萍 张博 许杰 (秦皇岛市第二医院，河北 秦皇岛 066600)

心力衰竭具有较高的发病率和致死率。一般来说，心力衰竭患者在经常规休息、限制水钠摄入、给予利尿剂和强心剂等内科优化治疗后，症状往往可以得到一定程度的缓解，但如果在各种药物治疗无效或心力衰竭状态仍持续存在的话，就会演变为顽固性心力衰竭，是各种类型的心脏病发展至晚期阶段后必然会出现的一种临床综合征，一旦发生顽固性心力衰竭，往往具有心源性恶病质，需长期、反复住院等特点〔1〕。临床表现为呼吸困难、发绀、咳嗽、食欲差、上腹痛、下肢水肿等，严重影响患者的生活质量〔2〕。目前临床上对顽固性心力衰竭的治疗，一般还是以强心剂为主，传统上治疗心力衰竭的强心药物主要包括洋地黄类药物、儿茶酚胺类药物及磷酸二酯酶抑制剂等，但上述药物在改善心肌收缩力，缓解心力衰竭症状的同时，也容易诱发心律失常，长期应用会显著提高死亡风险〔3〕。因此在临床治疗过程中，使用米力农、左西孟旦、新活素等药物来治疗顽固性心力衰竭已成为共识，但这些药物对症状的缓解程度有一定差别，药物之间联合使用在之前的报道中也有不一致的结论〔4〕，本研究对比顽固性心力衰竭患者通过给予不同的干预措施的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2017年12月秦皇岛市第二医院100例顽固性心力衰竭患者，纳入标准：①慢性心力衰竭患者处于临床急性发作期，心功能Ⅲ～Ⅵ级；②超声心动图示左心室射血分数(LVEF)<40%；③基础治疗采取方法是利尿剂、血管扩张药和洋地黄类药物等，治疗效果不显著的。④符合中华医学会心血管病学分会制定的顽固性心力衰竭诊断标准〔5〕。排除标准：①收缩压>180 mmHg或<90 mmHg；②患者存在着心脏瓣膜病、肥厚型心肌病；③患者有恶性心律失常；④存在着肝、肾功能不全；⑤入院在1 w内确诊的急性冠脉综合征；⑥诊断为严重的原发性肺部疾病，需长期皮质激素、茶碱治疗。本实验已通过医院医学伦理委员会的批准，所有患者自愿参加本研究，并且签订了知情同意书。入院后根据治疗方案的不同，分成对照组和实验组，其中对照组使用米力农联合新活素治疗，而试验组使用米力农联合左西孟旦治疗。两组各50例；其中对照组男27例，女23例；年龄56～69岁，平均(62.7±2.9)岁；美国纽约心脏病协会(NYHA)分级：Ⅲ级31例，Ⅳ级19例；其中高血压性心肌病24例，缺血性心肌病16例，扩张型心肌病10例；实验组男24例，女26例；年龄57～68岁，平均(62.5±2.8)岁；NYHA：Ⅲ级30例，Ⅳ级20例；其中高血压性心肌病33例，缺血性心肌病8例，扩张型心肌病9例。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对入选患者进行生命体征检查，观察呼吸困难程度、了解临床疾病情况，评价NYHA分级情况、采集血样进行化验，主要项目包括血清N末端-前体脑钠肽(NT-proBNP)、血常规、血生化等指标，同时进行X线胸片检查、心脏彩超等项目检测。

此外，分别对两组进行限钠、限盐、吸氧，应用利尿类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、血管活性药物等一些基础药物进行常规治疗。在应用上述抗心力衰竭治疗后，给予两组10 mg米力农注射液进行静脉滴注维持6 h，1次/d。实验组在给予米力农治疗基础上给予左西孟旦，先以12 μg/kg的负荷量静脉推注(时间大于10 min)，之后以0.1 μg/(kg·min)静脉泵入，1 h后酌情减半或加倍持续静脉泵入共维持24 h。对照组在给予米力农治疗基础上给予重组人脑利钠肽，先以1.5 μg/kg静脉冲击后，以0.007 5～0.010 0 μg/(kg·min)连续静脉泵入24 h。临床治疗过程中发生快速心律失常、严重低血压及恶心、头痛等不良反应，应该进行对症治疗。观察对比两组治疗全过程的相关指标。

1.3观察指标 ①观察两组治疗前后NT-proBNP、LVEF和血清内皮素(ET)-1水平；血浆BNP水平的检验方法：患者空腹状态下抽取静脉血5 ml，把采集到的血样置于乙二胺四乙酸(EDTA)管中，混匀后离心，将样品置于冰箱调整温度为2～8℃下保存直至检测。把血清样品置于NT-proBNP试剂盒里面，系统会进行自动搅拌。采取ADVIA Centaur B型心钠素校准品进行校准，选择Siemens Healthcare Diagnistics B型心钠素质控品或与其等效的质控品进行治疗过程中的控制。30 min之后观察结果数据。最后按照之前调整的选项报告结果进行比较。患者样品中检测结果NT-proBNP的浓度与系统检测所得的相对发光单位数量直接相关。②观察两组治疗前后的全身症状评分，具有以下指征各计1分：肺部啰音、肝肿大、颈静脉怒张、水肿、乏力。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t检验，χ2检验。

2 结 果

2.1两组NT-proBNP、LVEF和ET-1水平 治疗后两组NT-proBNP、LVEF和ET-1差异显著(均P<0.05)，均显著优于治疗前(均P<0.05)。治疗前两组各项水平均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别NT-proBNP水平(pg/ml)治疗前治疗后LVEF(%)治疗前治疗后ET-1(ng/L)治疗前治疗后对照组4 268.5±862.11 808±496.32)34.9±6.345.3±8.12)54.2±6.349.8±4.82)实验组4 319.2±937.51 532±572.01)2)35.4±6.553.8±8.61)2)53.7±5.945.6±5.21)2)t/P值0.281 4/0.778 91.643 3/0.011 50.390 5/0.697 05.087 5/0.000 00.409 6/0.683 04.199 6/0.000 1

与对照组比较：1)P<0.05；与治疗前比较：2)P<0.05

2.2两组治疗前后全身症状评分 两组治疗前后全身症状评分均无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后全身症状评分比较 分，n=50)

3 讨 论

顽固性心力衰竭常见于大面积心肌丢失、严重先天性心血管畸形、心瓣膜病等具有严重器质性心脏病患者，需要持续静脉给药或特殊非药物治疗〔6〕。米力农是一种合成的双吡啶类化合物，是磷酸二酯酶-Ⅲ的抑制剂，其抑制作用是氨力农的30倍左右，能显著降低心肌细胞内环磷酸腺苷的降解，从而提高其含量，使心肌收缩蛋白含量增加，进而促进了心脏舒张和血管舒张的联合作用〔7〕。

有报道指出〔8〕，单用药物治疗顽固性心力衰竭的效果并不理想。左西孟旦是一种新型的钙增敏剂，能提高心肌细胞对钙离子的敏感性，扩张血管及保护心肌，在促进心肌细胞收缩功能的同时而不影响细胞内钙，避免产生不良后果〔9〕。此外，左西孟旦作用于三磷酸腺苷(ATP)敏感性K+通道，还能激活ATP钾通道的活性，保存ATP功能，减少毛细血管压力和总外周血管阻力，有利于改善患者的心功能，从而起到扩张血管、保护心肌作用〔10〕。新活素不仅是一种血管扩张剂，还是一种具有多种作用的药物，有利尿作用，从而阻断了心力衰竭的恶化〔11〕。研究显示〔12～16〕，左西孟旦能够有效缓解顽固性心力衰竭患者的临床症状，增加心肌收缩力，同时不增加心肌耗氧量，显著改善心功能，并有效降低NT-proBNP水平，效果显著。

血浆NT-proBNP是反映心力衰竭发生发展及程度的有力指标之一，其水平的下降表明心力衰竭症状的明显改善。LVEF明显增高表明心肌收缩力有明显的增强。本文结果说明了左西孟旦对顽固性心力衰竭症状的缓解有一定的治疗效果。

综上，米力农联合左西孟旦与联合新活素在临床应用治疗顽固性心力衰竭的疗效显著，但米力农联合左西孟旦疗效优于联合新活素。