后路钉棒内固定非融合治疗创伤性寰枢关节旋转脱位

成 俊，谭 均，赵 耘，程方东，彭 晓

创伤性寰枢关节旋转脱位多发生于成年人，常伴有侧块骨折及韧带断裂，属不稳定骨折脱位。2010年1月～2018年1月，我科采用后路钉棒内固定非融合治疗7例创伤性寰枢关节旋转脱位患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组7例，男4例，女3例，年龄22～61岁。致伤原因：车祸伤4例，高处坠落伤2例，癫痫发作1例。病程1～16 d。均为FieldingⅠ型骨折，左侧4例，右侧3例，合并椎动脉闭塞综合征1例，无颈脊髓受压表现。

1.2 术前准备入院后行颈椎X线和寰枢椎CT检查并三维重建，明确创伤性寰枢关节旋转脱位类型、是否伴有骨折。严密监护下行颅骨牵引，牵引重量3 kg，调整牵引力线，牵引力线偏向健侧，以利于解除侧块关节交锁。观察患者疼痛缓解情况，斜颈纠正后复查CT。旋转脱位复位成功后，行CT椎动脉血管造影，了解椎动脉有无受压，走行有无变异，同时行MRI检查了解颈脊髓有无受压或损伤。

1.3 手术方法气管插管全身麻醉。患者俯卧位，头部固定于Mayfield头架上，采用颈后正中切口，切口从枕后隆突至C4棘突，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，骨膜下剥离椎旁肌，显露寰椎后弓、枢椎棘突、椎板、枢椎下关节突。寰椎置入椎弓根螺钉或侧块螺钉。以寰椎置入椎弓根螺钉为例：神经剥离子沿寰椎后弓从中间向两侧做骨膜下剥离，至神经剥离子探及骨性结构与软组织交界处即为寰椎椎动脉沟，此处沿寰椎后弓下缘向外探及寰椎椎弓根下缘和侧块内侧缘，枢椎下关节突中线与寰椎后弓下缘上方2 mm交点作为进钉点，磨钻去皮质开孔，高速磨钻钻出进钉通道，钻头方向头倾5°～10°，内倾角度10°～15°，根据术前复位后CT测量角度调整，探针检查钉道骨质完整，丝锥攻丝后置入3.5 mm万向螺钉。枢椎侧块完好侧首选椎弓根螺钉，不适合椎弓根螺钉者(如椎动脉高跨)置入椎板螺钉；枢椎侧块骨折侧置入椎板螺钉或短椎弓根螺钉(长度14～16 mm)。以双侧椎板螺钉交叉置入为例：电钻在棘突与椎板交界中下1/3处去皮质开孔，手钻小心钻入椎板内外板之间，方向指向对侧椎板下缘与下关节突交界处，轻压手钻尾端使尖端指向椎板背侧以免误入椎板，探针检查通道四壁及底部骨质完好，置入3.5～4.0 mm万向螺钉。对侧则在棘突与椎板交界中上1/3处去皮质开孔，同法置入螺钉。安放预弯的连接棒。需要旋转移位微调者，可利用同侧寰枢椎椎弓根螺钉微调或寰椎椎弓根螺钉配合枢椎棘突旋转微调。

1.4 术后处理佩戴头-颈-胸支具3周。定期复查，评估颈部疼痛；行X线及CT检查评估复位及骨折愈合情况，判断有无内固定松动、断裂；术后12个月影像学检查确定骨折愈合后取出内固定，加强颈部旋转功能锻炼。取出内固定3个月后复查评估颈部疼痛、颈部旋转功能及有无旋转脱位复发。颈部疼痛以Hosono法评价：轻度，不需要治疗；中度，需定期对疼痛部位进行热敷、按摩才能缓解；重度，需服用止痛药物或对疼痛部位进行局部麻醉、封闭等治疗才能缓解。颈椎旋转度为颈椎左右旋转度之和。

2 结果

7例患者经颅骨牵引获得旋转脱位复位。患者均获得随访，时间15～24个月。随访期间无内置物松动、断裂，术后12个月骨折均愈合。仅1例颈部轻度疼痛。术后12个月内固定物取出前颈椎旋转70°～95°，取出内固定3个月后颈椎旋转110°～150°。1例颈部仍有轻度疼痛，所有患者无旋转脱位复发。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 创伤性寰枢关节旋转脱位的特点寰枢外侧关节覆盖1.5～2.0 mm软骨，枢椎侧块软骨凸向上，寰椎侧块软骨凸向下，形成双凸盘状结构[1]。寰枢关节软骨的双凸面特性使寰枢关节遭遇旋转暴力时可形成关节交锁，损伤关节软骨，后期发生骨关节炎，残留颈部疼痛。由于枢椎横突孔使枢椎侧块骨质薄弱，常伴有枢椎侧块骨折，影响寰枢外侧关节稳定性。翼状韧带可限制寰椎在枢椎上过度旋转，防止寰枢关节旋转脱位。创伤性寰枢关节旋转脱位多发生于屈曲旋转暴力，当寰椎侧块向后快速旋转超过50°，即可造成翼状韧带断裂[2]。张口位X线检查可发现双侧齿状突侧块间距不对称，但由于投照角度及体位原因易导致判断齿状突侧块间距困难，有漏诊可能[3]。CT检查并三维重建可提高诊断准确率，不仅可以判断寰枢椎异常关系，还可明确是否有骨折。MRI检查则有助判断是否合并横韧带损伤或断裂[4]。

图1 患者，男，56岁，创伤性寰枢关节旋转脱位，采用后路钉棒内固定非融合治疗 A.术前CT检查并三维重建，显示寰椎左侧侧块向前旋转，右侧侧块向后旋转，枢椎左侧侧块骨折；B.术前MRI T2，显示无颈脊髓受压或损伤；C.术后X线片，显示寰枢关节脱位已复位，寰椎椎弓根螺钉固定，枢椎椎板螺钉固定；D.术后12个月CT检查并三维重建，显示寰枢关节位置好，侧块骨折骨性愈合

图2 患者，女，41岁，创伤性寰枢关节旋转脱位，采用后路钉棒内固定非融合治疗 A.术前CT检查并三维重建，显示寰椎右侧侧块向前旋转，左侧侧块向后旋转，枢椎右侧侧块骨折；B.术前MRI T2，显示颈脊髓无受压或损伤；C.术后X线片，显示寰枢关节脱位已复位，寰椎侧块螺钉固定，枢椎右侧短椎弓根螺钉固定，左侧常规长度椎弓根螺钉固定；D.术后12个月CT检查并三维重建，显示寰枢关节位置好，侧块骨折骨性愈合

3.2 后路钉棒内固定非融合的优点

3.2.1颅骨牵引复位 创伤性寰枢关节脱位多发生于成人，常伴有侧块关节交锁，侧块骨折块邻近椎动脉，旋转脱位后椎动脉可扭曲、闭塞。手法复位有椎动脉损伤甚至脊髓神经损伤可能。枕颌带牵引不易解除侧块交锁，会增加下颌疼痛不适，影响进食。采用颅骨牵引，无需大重量牵引，通过调整牵引力线，使力线偏向健侧，可逐步解除侧块交锁便于复位，降低椎动脉损伤及脊髓损伤风险。

3.2.2重建稳定性 创伤性寰枢关节旋转脱位多由屈曲旋转暴力引起，伴有翼状韧带及枢椎侧块骨折，属于不稳定型骨折脱位。内固定可以重建关节稳定性，不仅有利于关节囊及翼状韧带修复，避免寰枢关节旋转脱位复发，还有利于侧块骨折愈合，为关节软骨愈合创造条件，降低后期寰枢关节骨关节炎可能[5]。寰枢经关节螺钉抗旋转效果较好，但置钉时需要关节脱位完全纠正，并且要求侧块完好[6]。后路钉棒系统则可在术前复位不满意时不影响置钉，置钉完成后与棘突去旋转相互配合，利用螺钉去旋转纠正旋转移位，并利用侧块周围韧带、关节囊等软组织牵拉作用辅助侧块骨折复位[7]。生物力学测试表明[8]，各种后路钉棒系统均可为寰枢椎提供屈伸、侧屈及旋转稳定性。Du et al[9]通过生物力学测试结果发现，枢椎椎板螺钉可作为椎弓根螺钉置入的有效替代方案，为寰枢椎固定提供良好的稳定性。Bhatia et al[10]认为，双侧枢椎椎板螺钉结合寰椎侧块螺钉比单侧枢椎椎板螺钉结合寰椎侧块螺钉能提供更好的抗旋转及侧屈稳定性。Liu et al[11]建议，枢椎椎板螺钉经背侧皮质穿出后，双皮质螺钉可提供与椎弓根螺钉同样的稳定性。

3.2.3保留寰枢旋转功能 寰枢椎旋转占颈部旋转功能的50%～60%，寰枢旋转功能丧失后，下颈椎代偿性旋转负荷增加可导致颈痛反复发作。为保留颈部旋转功能，高文飞 等[12]采用后路枕骨枢椎临时固定非融合治疗ⅡC型新鲜齿状突骨折，不但有助于骨折愈合，也可尽量保留寰枢旋转功能。借鉴此种方法，本组病例采用寰枢固定非融合，骨折愈合后取出内固定，加强颈部功能锻炼，较好地恢复了颈部旋转功能。

3.3 手术注意事项

3.3.1椎动脉闭塞综合征 创伤性寰枢关节旋转脱位可导致椎动脉拉长、扭曲、痉挛，侧块骨折块可压迫椎动脉，导致椎动脉闭塞综合征，表现为眩晕、呕吐、眼球震颤、交叉性感觉障碍、同侧Horner征、饮水呛咳等[13]。发现患者有此类症状时需要尽快纠正旋转脱位以防脑梗死发生。

3.3.2骨折侧内固定置入 枢椎椎弓根螺钉置钉时，部分螺纹有切割椎弓根外侧皮质进入横突孔挤压椎动脉可能。创伤性寰枢关节旋转脱位常伴有枢椎侧块骨折，骨折块邻近椎动脉。螺纹与骨折块共同挤压椎动脉，有增加椎动脉损伤风险。不建议在侧块骨折侧置入常规长度椎弓根螺钉，可行椎板螺钉或短椎弓根螺钉(长度14～16 mm)固定[14]。由于枢椎椎板在中下份较厚并远离椎管，椎板螺钉置钉时可使螺钉通道指向椎板中下份，尖端偏向背侧以免误入椎管。

综上所述，后路钉棒内固定非融合治疗创伤性寰枢关节旋转脱位疗效明确，但本组病例较少，颈椎旋转度测量方法粗略，未通过功能性CT检查测量。