加速康复外科模式下输尿管软镜治疗直径小于2 cm肾及输尿管上段结石的疗效分析

丁 睿, 顾震华, 陈 健, 杨玉成, 谭广兴, 蒋 霖, 王梅利

(江苏省无锡市中医医院 泌尿外科, 江苏 无锡, 214000)

泌尿系统结石是泌尿外科常见病之一，其中肾结石占40%～50%, 体外冲击碎石术(ESWL)及经皮肾镜碎石术(MPCNL)是欧美泌尿外科指南推荐的一线治疗方法[1]。随着输尿管软镜设备和技术的不断进步，输尿管软镜碎石术(F-URS)治疗肾结石的安全性与有效性已得到广泛认可，并被证实可作为肾及输尿管上段结石的选择性治疗方案[2-3]。加速康复外科(ERAS)理念[4]由丹麦Kehlet教授等于1997年提出，是一系列经循证医学论证的围术期优化处理措施，可阻断或减轻机体应激反应，促进术后快速康复，其以微创为核心的策略与F-URS相契合。因此，本研究尝试在ERAS模式下，采用F-URS治疗直径小于2 cm的肾及输尿管上段结石，探讨其疗效、应激反应及并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年2月本院泌尿外科收治并拟行手术治疗的肾及输尿管上段结石患者80例。纳入标准: 术前经B超、泌尿系统CT、肾盂静脉造影(IVP)、尿路平片(KUB)等检查确诊; 结石直径小于2 cm, ESWL效果不佳者。排除标准: 重度肥胖、严重肾积水、尿道或输尿管狭窄、脊柱畸形、泌尿系统感染者; 合并严重心、肝、肾功能障碍者。其中男48例，女32例; 年龄31～78岁，平均(55.2±6.8)岁; 病程2个月～11年，平均(3.9±1.4)年; 结石部位: 单侧71例，双侧9例; 结石直径0.8～2.0 cm, 平均 (1.4±0.5) cm。按照随机数字表法将患者分为ERAS组、对照组，每组40例。2组患者在性别、年龄、病程及结石直径等基本资料差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究均符合《赫尔辛基宣言》，患者或监护人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 F-URS: 取截石位，全身静脉麻醉，电视监视器引导下向膀胱逆行置入输尿管硬镜(Wolf F 8/9.8), 置入导丝至目标肾盂或输尿管; 留置导丝后再置入Olympus P5输尿管软镜直至目标肾盂或输尿管; 定位并确定肾结石位置和分布情况，利用200 μm钬激光(大华 60 W)碎石，术后自然排石; 取净后常规放置F5双J管。常规抗感染治疗, 2周复查KUB, 若未发现结石残留则拔除双J管。

1.2.2 围术期处理: 对照组采用传统围术期措施, ERAS组采用ERAS外科处理流程，具体操作如下。术前: ① 向患者或家属详细介绍ERAS理念、流程及治疗计划，缓解焦虑情绪; ② 尽量少留置双J管，术前6 h开始禁食、2 h禁水; ③ 术前2 h服用10%葡萄糖水250～300 mL。术中: ① 全身麻醉时避免气管插管，采用喉罩通气，使用短效麻醉剂; ② 加强保温监测，体温维持在36 ℃, 控制补液量(不超过2 000 mL), 维持收缩压100 mmHg左右，舒张压70 mmHg左右; ③碎石时保持肾内低压状态，尽量减少生理盐水灌注; ④ 尽量少留置引流管，根据身体状况或结石情况进行导管留置。术后: ① 尽量选用非阿片类药物镇痛; ② 若未见持续性高热，血常规正常者于术后48 h内停用抗生素; ③ 术后4～6 h少量饮水，逐步进食，若无明显不适次日可正常饮食; ④ 术后6 h坐起、活动四肢，鼓励患者尽早下床活动，并保证活动量逐渐增加，且活动时间不短于2 h; ⑤ 若无出血、腰痛等其他并发症，术后第2天拔除导尿管。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期相关指标: 观察2组患者碎石成功率、首次进食时间、结石排净时间及术后住院时间。其中术后4周复查KUB, 无结石残留则判定为结石排净。

1.3.2 应激反应指标检测: 分别于术前和术后1、3 d抽取清晨空腹静脉血4 mL, 置于EDTA-K2管中，在血液样板混匀架上自动混匀。采用PA-990特定蛋白分析仪检测C反应蛋白(CRP), 采用SYSMEX 800i血细胞分析仪及配套试剂检测白细胞计数(WBC)，所有操作均严格按照说明书进行。

1.3.3 并发症情况: 观察2组患者术后1个月内高热、出血、肺部感染、输尿管损伤、肾周积液及肾绞痛等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组围术期相关指标比较

2组碎石成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较, ERAS组首次进食时间、结石排净时间、术后住院时间均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期相关指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组围术期应激反应

2组术前、术后1 h WBC、CRP比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 术后1 h, 2组各应激反应指标均不同程度升高，术后1 d开始下降，ERAS组术后1、3 d WBC、CRP水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期应激反应比较

CRP: C反应蛋白; WBC: 白细胞计数。与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 2组术后并发症比较

2组患者的术后并发症主要表现为高热、出血、肺部感染、输尿管损伤、肾周积液、肾绞痛等, ERAS组、对照组的术后并发症发生率分别为10.0%(4/40)、27.5%(11/40), 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

由于肾及输尿管上段结石特别是肾下盏结石的解剖位置特殊, ESWL治疗结石碎块难以自行排出，通常需手术再次干预，而MPCNL虽然具有较高的无石率，但出现出血、血气胸及内脏器官损伤的风险也相对较高[5]。F-URS以其操作简单、创伤小、恢复快、手术相对安全、禁忌证少等优势，已成为肾结石的主要治疗手段。何华等[6]研究认为, F-URS治疗小于2 cm肾及输尿管上段结石，在住院时间、术后并发症等方面较MPCNL具有一定优势，但对于肾下盏结石的处理，其一次碎石成功率不如MPCNL。因此，应明确F-URS的手术适应证，肾下盏漏斗肾盂角较小的下盏结石不宜选择F-URS治疗。但另有观点提出，利用激光纤维深陷肾下盏结石内，借助软镜的移动将结石上拉至肾盂或肾上盏后再行碎石治疗，有助于提高一次碎石成功率[7]。本研究纳入此类病例，未对碎石率造成影响。由于软镜末端具有双向可弯曲能力，能够进入与输尿管长轴成锐角的肾盏，并配合细小的激光光纤，碎石能力明显增强。2013年的欧洲泌尿外科指南明确推荐F-URS作为小于2 cm肾小盏结石首选的治疗方法[8]。可见，随着F-URS技术的进步，联合使用新型激光碎石技术和取石篮，其肾结石的使用指征不断扩大，结石负荷大小及部位已不再成为F-URS结石治疗的主要障碍。

近年来，中国ERAS临床理念得到广泛认可和快速发展，普通外科领域已颁布了专家共识[9], 但泌尿外科的应用和研究相对较少，且缺乏专科指南。从微创的角度出发, ERAS在肾及输尿管上段结石的治疗具有广泛的应用前景。本研究尝试将ERAS理念与F-URS相结合，结果发现，虽然碎石成功率无显著差异，但ERAS组首次进食时间、结石排净时间、术后住院时间均较对照组缩短(P<0.05), 且术后并发症的发生率显著降低，与敖平等[10]研究结果相符。说明ERAS模式下可进一步发挥F-URS的微创优势，促进患者术后恢复。Forsmo等[11]研究指出，患者对ERAS理念的依从性是缩短其住院时间的关键因素之一。由此可见，围术期除了临床处理外，还应详细解释ERAS实施流程，提出进食及术后活动的建议，最大限度取得患者支持与配合。柳玉华等[12]研究报道, ERAS模式能改善F-URS患者术后功能指标，缓解焦虑情绪，减少并发症的发生，有助于提高临床治疗满意度。肾及输尿管上段结石患者多处于慢性炎症状态，加上手术创伤可能导致生理及免疫功能改变，进一步加剧免疫功能紊乱[13-14]。本研究发现, 2组术后1 h各应激反应指标均不同程度升高，但2组WBC、CRP无显著差异(P>0.05), 而ERAS组术后1、3 d各指标均显著低于对照组(P<0.05), 说明ERAS模式下的F-URS可通过微创技术显著减轻手术患者的应激反应，促进免疫功能的恢复。

综上所述, ERAS模式下F-URS治疗直径小于2 cm的肾及输尿管上段结石患者，可缩短住院时间，减轻应激反应，减少围术期并发症的发生，达到术后快速康复的目的，为泌尿外科围术期全面实施ERAS提供参考依据。