老年病科门诊患者潜在不适当用药调查及风险因素分析

吴玉婷，李智勤

(泰州市人民医院药学部，江苏泰州 225300)

潜在不适当用药(potentially inappropriate medication，PIM)是指患者所用药物存在一定不良风险(可能会超过预期获益)，同时又缺少相对安全的替代药物，属于高风险类药物[1]。随着我国社会老龄化程度不断加剧，老年人多病、多科就诊、多重用药现象较为普遍。由于老年人身体机能减退，一旦处于疾病状态，用药将会面临更大风险。美国老年医学会(AGS)于1991年建立了判断老年人PIM的Beers标准。该标准在世界范围内被广泛运用，其自身也在不断修订和完善[2]。我国医务工作者在借鉴多个国家/地区PIM判断标准的基础上，结合我国各级药品不良反应(ADRs)监测中心相关研究数据，于2017年11月研制出《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)》[1]。该标准目前收录了13大类共72种(类)药物，每种药物的风险强度和风险点在目录中均有细致体现。其中24种药物被列为A级风险(优先警示的药物)；44种(类)药物在27种疾病状态下存在74个用药风险点和用药建议。本研究以该标准为依据，调查分析泰州市人民医院老年病科门诊患者PIM现状及相关风险因素，旨在促进老年患者合理用药。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 采用随机数字表法抽取2018年1-10月本院老年病科门诊患者(≥60周岁)作为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；患者或联系人可以提供就诊前1周内应用的全部药物及用法的详细信息；自愿完成本研究要求的调查资料并签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法 通过自拟“老年病科门诊患者用药情况调查问卷”，收集患者治疗信息。具体内容包括：患者姓名(姓氏以*代替)、年龄、性别、联系方式、是否医保、文化程度、居住状况、所患疾病、食物/药物过敏史、既往用药及相关用法等信息。

1.2.1 PIM判断标准 以《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)》(简称判断标准)为依据，分析患者PIM情况及其风险因素。

2 结 果

2.1 一般资料 本研究共计发放调查问卷1000份，回收有效问卷960份。其中，男511例(53.23%)，女449例(46.77%)；年龄60～90岁，平均年龄(71.32±7.99)岁；患病种数1～8种，平均(2.87±1.26)种；用药品种1～12种，平均(3.97±1.16)种；西药0～8种，平均(3.79±2.01)种，中药0～9种，平均(4.26±1.99)种。

2.2 PIM发生情况 参照1.2.1项下判断标准，251例患者(26.15%)存在≥1个用药风险点。使用判断标准内目录药物共计发生425例次PIM，其中237例次(55.76%)使用了优先警示药物(A级)，188例次(44.24%)使用了常规警示药物(B级)，结果见表1。53例次存在与疾病状态相关的PIM，结果见表2。

表1 老年病科门诊患者潜在不适当用药目录及用药例次Table 1 Potentially inappropriate medication list of the outpatients of the Geriatrics Department and medication cases

2.3 PIM的风险因素分析 以是否存在PIM为因变量，以患者年龄、性别、居住状况、文化程度、是否医保、用药种数以及慢性病种类为自变量，进行单因素χ2检验。结果表明，存在PIM患者在年龄、用药种数、慢性病种类等方面差异具有统计学意义(P<0.05)， 结果见表3。再以年龄、 用药种数及慢性病种类为自变量， 是否存在PIM为因变量， 进行多因素Logistic 回归分析。结果表明，用药种数，患有冠心病、高血压、疼痛、失眠及糖尿病是PIM发生的风险因素(P<0.05，OR>1)，结果见表4。

表2 老年病科门诊患者与疾病状态相关的潜在不适当用药Table 2 Potentially inappropriate medication related to disease status of the outpatients of the Geriatrics Department

表3 老年病科门诊患者的基本情况及潜在不适当用药发生情况Table 3 Basic information of the outpatients of the Geriatrics Department and incidence of potentially inappropriate medication

PIM：潜在不适当用药

表4 老年病科门诊患者潜在不适当用药相关风险因素Table 4 Related risk factors associated with potentially inappropriate medication in the outpatients of the Geriatrics Department

3 讨 论

3.1 PIM判断标准 目前，全球有12个国家或地区制定了PIM目录。我国首个老年人PIM判断标准，即《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)》是在2014-2016年，由我国临床药学和老年临床医学等多位专家结合多个国家PIM目录及我国的实际情况制定的。依据该标准，临床医师及药师可以简便、准确地评估目录药物对老年人的用药风险，在开具或审核医嘱时可以给予更多的关注，对社会大众也可起到健康科普宣传作用。

该标准首次将7种非处方药列入其中，如氯苯那敏、双氯芬酸钠及布洛芬等。这些药物在社会药店较容易获得，但PIM风险较高，如慢性便秘的老年人群，服用氯苯那敏可能会加重便秘；前列腺增生的老年人，感冒后应用含氯苯那敏的复方制剂可能加重排尿困难症状；高血压患者服用布洛芬等非甾体抗炎药会导致水钠潴留，加重高血压症状。故医务人员应谨慎对待。

3.2 本院老年病科门诊患者PIM情况 在本研究入组的960例患者中，共计251例(26.15%)存在至少1项PIM，其发生率远高于陈智等[3]采用2012版Beers标准的筛查结果(10.46%)，略高于国内孙艳萍等[4]应用2015版中国老年人PIM目录和中国老年人疾病状态下PIM初级判断标准的筛查结果(25.77%)。而与国外某些同类研究结果较为相似。如Faustino等[5]应用Beers标准对巴西圣保罗大学医学院附属医院1270例(>60岁)门诊老年患者开展的PIM筛查发现，26.9%的老年患者处方中存在至少1项PIM。Lim等[6]用2012版Beers标准对韩国首尔某大学医学中心的25 810例门诊老年患者(≥65岁)开展的PIM筛查发现，27.6%的老年患者存在至少1项PIM。

综上，不同PIM版本、不同区域的门诊老年患者的PIM发生率存在较大差异，这些差异或源于医师不同的用药习惯、调查研究者的业务水平以及当地药品供应条件等的不同。

3.3 常见PIM问题 在本研究中，PIM发生例次最高的药物为苯二氮类，包括地西泮和艾司唑仑等。研究发现，老年群体中50%以上存在失眠现象，其中23%为严重失眠[7]，这可能是老年患者应用此类药物频度较高的原因。由于老年人群肝、肾功能降低，药物消除减慢，在药物作用下，老年人更容易出现平衡能力减退、认知障碍受损以及感觉功能降低等现象。如地西泮，老年人用药后清晨会出现“宿醉现象”，即服药次日早晨可出现困倦、头晕、思睡和定向障碍，类似醉酒症状，患者用药后更容易发生跌倒、外伤甚至交通事故。研究发现，老年人发生意外伤害，如跌倒或骨折，与长期应用地西泮等长效安眠药存在一定关联[8-9]。故在2017年版判断标准中，地西泮被列为A级风险药物，建议临床在使用该药前先分析患者失眠原因，考虑先通过心理或行为治疗，或者应用短效催眠药物进行治疗[10]，以降低相关用药风险。在Lim等[6]的调查研究中，PIM最常见的处方为阿普唑仑(11.2%)、氯硝西泮(10.8%)以及唑吡坦(8.7%)，这与本研究结果较为相似。

在本研究中，胰岛素PIM共计29例次。在调查对象中，糖尿病患者居多。由于老年人体质特殊，血糖波动相对更大，发生低血糖的概率更高。胰岛素在老年糖尿病患者中应用较为普遍，虽然在胰岛素相关研发领域已经取得了长足的进步，包括药动学或给药方法上的不断优化，但其导致过敏反应、低血糖症或体质量增加等ADRs仍然不可避免。老年患者如发生严重低血糖可导致意识丧失，甚至危及生命[12]。因此老年人应慎用胰岛素，如必须使用，应加强对患者的用药教育及血糖监测，减少ADRs的发生。

老年患者中，慢性疼痛者居多，如关节炎、肿瘤等疾病，根据疼痛强度分级，多为中、重度疼痛，故曲马多、吗啡类药物PIM共计32例次。吗啡为强阿片类药物，常见ADRs包括胃肠道不适、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留及便秘，部分ADRs虽然可以在短时间内耐受，但是对于有前列腺增生或者慢性便秘的老年患者，发生PIM的风险较大，值得临床重视。

在与疾病状态相关的PIM中，痴呆或认知功能受损者应用苯二氮类药物频率最高。此类药物本身会直接导致对中枢神经系统的不良影响，进一步加重老年人认知功能受损[13]，临床应避免使用。对于心血管疾病患者，如冠心病合并高血压者，阿司匹林是冠心病治疗的基石类药物，但在血压控制不理想的情况下使用会加重水钠潴留，影响降压药的疗效，故应避免使用，或在血压控制良好情况下用药并严密监测血压。

3.4 PIM发生的风险因素 本研究中，用药种数，患有冠心病、高血压、疼痛、失眠及糖尿病是PIM发生的风险因素。结果表明，患者用药4～7种或>7种发生PIM的比例分别是用药1～3种的1.43倍和2.35倍。同类研究表明[14]，合并用药1～5种时PIM发生率为14.76%，6～10种时PIM发生率高达59.71%。这些研究结果均提示减少老年患者合并用药种数是降低PIM风险的重要手段。另外，冠心病、高血压、疼痛、失眠及糖尿病也是PIM的重要风险因素，主要原因是本研究所依据的标准中，这些相关疾病治疗药物品种较多，也提示临床医师在开具此类相关疾病治疗药物的处方时应更加重视，权衡利弊，谨慎用药。

3.5 改善措施 药师在治疗团队中是保障患者用药安全的重要角色。为促进临床合理用药，药师应向医护人员重点介绍PIM相关药物知识及用药建议，提高医护人员对老年人群多重用药及PIM危害的认识，降低处方中PIM比例。在日常工作中，除加强特殊人群的处方审核及用药指导工作外，应大力开展治疗药物管理，协助临床优化治疗方案，实现最佳的药物治疗目标。

另外，推广老年人合理用药辅助工具也是减少药物相互作用或ADRs的重要手段。药师积极寻找适合本院工作条件的老年人合理用药辅助工具，建议参考《中国老年人潜在不适当用药目录(2017版)》、Beers标准或老年人不适当处方筛查工具(STOPP)[15]等，或将上述标准以辅助软件的方式嵌入医院信息系统(HIS)，通过计算机网络系统事前干预，一旦开具PIM目录药品，临床医师和药师均可收到系统自动预警提示的用药风险，事先评估用药的合理性，减少PIM发生。

综上所述，本院老年病科门诊患者存在一定的PIM，患者用药种数及所患疾病是其重要的风险因素。在对老年患者用药时，临床医师应基于《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)》并结合患者实际情况选用药物，以减少ADRs或不良事件发生。药师应当结合该判断标准落实处方审核，加强PIM处方干预工作，促进临床合理用药，保证患者用药安全。