腹主动脉支架术后覆膜破裂1例

焦学飞 刘 兵 吴 江 闫军伟 李 玮 孙晓智 肖 顺 郭明金

青岛大学附属医院血管外科，山东 青岛 266555

腹主动脉瘤是最常见的主动脉疾病，危害性极大，一旦破裂病死率极高。目前主要治疗方式有腔内修复和外科开放手术。近年来，腔内修复因其微创、高效等特点迅速发展及被推广，已经成为治疗腹主动脉瘤的主要手段。然而，腔内修复术后会出现一系列并发症，如内漏、支架移位、支架感染等，继发瘤体破裂是腔内修复术后死亡的主要原因[1]。目前鲜有支架置入后覆膜破裂的相关报道。本文旨在通过对1 列腹主动脉瘤腔内修复术后覆膜破裂患者的临床资料进行分析，探讨腹主动脉瘤术前治疗方案的选择及术后并发症的认识及紧急处置总结经验，现报告如下。

1 临床资料

患者，女性，54 岁。因“发现腹部搏动性肿块半月”于2017 年6月3 日青岛大学附属医院。否认高血压、糖尿病病史，无吸烟史。入院腹主动脉CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）显示，腹主动脉下段真性动脉瘤合并附壁血栓。瘤颈长度24 mm，瘤颈角度 88.4°，瘤体最大直径74.2 mm，近端瘤颈直径19.2 mm，远端瘤颈（左侧11.5 mm，右侧13.2 mm）。术前建议外科开放手术，患者坚持要求腔内修复术，遂计划腹主动脉瘤腔内修复术。

于2017 年6月6 日在全麻下行腹主动脉瘤腔内修复术。手术过程：（1）显露双侧股动脉，经右股动脉置入覆膜支架主体（26-14-170），近端平左肾动脉（低位）开口释放，经左侧股动脉接髂支（16-14-80）于支架主体短腿，重叠30 mm，右侧接髂支（16-16-80）于主体支架长腿，重叠30 mm，使用CODA 球囊依次扩张主体近端锚定区，双侧髂支连接处，双侧髂支远端。交换金标猪尾造影导管，退出两根超硬导丝造影：支架近端下移，近端Ⅰ型内漏，瘤体显影，继续引入超硬导丝，置入覆膜支架（30-30-45）紧贴左肾动脉释放，并分别于双肾动脉行烟囱支架植入，使用CODA 球囊后扩，再次CTA 显示腹主动脉、双肾动脉、双侧髂内动脉、髂外动脉血流通畅，无明显内漏形成，瘤体未显影，缝合穿刺点及手术切口。手术过程顺利，术后1 周出院，出院口服拜阿司匹林及阿托伐他汀。

分别于2017年7月26 日（图1A）、2017 年10月31 日（图1B）、2018 年1月23 日（图1C）、2019 年1月8 日（图1D）复查腹主动脉CTA 显示，腹主动脉瘤术后所见，瘤体内未见造影剂充盈，瘤体直径无明显变化。

患者于2019 年9月27 日，因“恶心、呕吐伴腹痛10 h”在当地医院治疗效果不佳后急诊来我院，急诊查体：血压 70/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率115 次/分、神志清、腹肌软、脐周可触及巨大包块、压痛明显。立即抗休克治疗，并急诊行腹主动脉CTA 显示，腹主动脉瘤术后，腹主动脉瘤腔造影剂充盈（破口位于支架主体远端分叉处），腹主动脉瘤破裂并腹腔及腹膜后积血（图2A～B）。经过仔细测量决定采用体外裁剪分叉型覆膜支架（主体近端裁剪1 节，支架短腿远端裁剪1 节）后行腔内修复术来封堵支架破口。经积极抗休克治疗后转运至手术室，到手术室后患者血压难以维持，积极输血、扩容、升血压同时行气管插管麻醉，快速显露双侧股动脉，经左侧股动脉置入金标猪尾导管CTA 显示支架近端无移位，无Ⅰ型内漏，支架主体远端分叉处造影剂溢出，远端髂支血流通畅，CTA 证实覆膜破裂出血致腹主动脉瘤破裂。快速送入CODA 球囊于肾动脉下方阻断，此时患者血压仍未上瞳孔开始散大。遂决定改变手术方式，经右股动脉导入超硬导丝，沿导丝置入16-16-80 覆膜支架，经左股动脉置入超硬导丝，沿导丝置入覆膜支架28-28-80支架，两支架近端紧贴左肾动脉对吻释放，双侧股动脉置入CODA 球囊同时扩张近端，再次CTA 显示可见造影剂基本消失，遂缝合穿刺点及切口（图3～4）。术后患者入重症监护室（Intensive care unit，ICU）治疗。患者入ICU后血压55/46 mmHg，心率120 次/分，气管插管辅助呼吸，瞳孔散大，对光反射存在，术后与患者家属交代病情，患者家属由于经济原因及担心预后较差，不愿进一步抢救，要求放弃治疗出院。

2 讨论

腹主动脉瘤腔内修复术的优势在于手术时间短、创伤小、住院时间短、恢复快，其缺点在于术后因内漏、支架移位等并发症发生，存在二次手术可能[2]。因此，腹主动脉瘤腔内修复术应严格遵循其手术适应证：近端锚定区＞15 mm，直径＜28 mm，瘤颈成角＜60°等[3]。随着介入器械及技术的发展，腹主动脉瘤腔内修复术的适应证逐渐放宽，延伸到复杂瘤颈（近端锚定区＜15 mm，直径＞28 mm，瘤颈成角＞60°，瘤颈血栓）及髂动脉严重扭曲的腹主动脉瘤[3]。本例患者初次手术时，根据患者年纪、全身状况及复杂瘤颈情况，选择外科开放手术也许获益更多，但是患者及家属抵触开放手术，遂选择了腔内手术。同时在随访的两年内，也没发现明显的内漏、腹主动脉瘤体增大及支架移位等。

图1 女性患者术后不同时间点CT 血管造影复查

图2 腹主动脉瘤腔造影剂充盈

图3 造影剂自支架主体远端外溢

图4 释放平行支架后造影剂外溢减少

内漏是腔内修复术后最常见的并发症，临床上分为4型，最常见的是Ⅰ型内漏，而Ⅲ内漏非常少见[4]。本例患者属于支架覆膜破裂，破裂的位置是覆膜支架主体远端分叉处，而这个位置也可以理解为是覆膜支架的最薄弱处。术后支架覆膜破裂可能与支架本身材料及工艺有关，但是更可能与支架在体内的生物力学及形态学的变化有关系，包括瘤颈长度、瘤颈角度、血压变化、瘤腔内血栓、髂分叉角度、覆膜支架主体长度等[5]。瘤颈成角越大，支架主体小弯侧成角皱褶越剧，而此处受血流压力也越大，因此对瘤颈扭曲较大时，应尽量选择柔顺性和顺应性较好的支架[6]。

覆膜支架破裂发生率比较低，但是其危害性大，病死率高。而其抢救成功率与覆膜破裂的位置有关。如果破口位于主体中段或者髂支中远端，紧急置入直筒覆膜支架者髂支即可。而如果破口位于支架分叉处，治疗起来相对就复杂多了[7]。本研究患者休克时间较长，为快速完成手术，缩短休克时间，术者选择并行支架技术，其优势能快速完成手术，但是常会存在Gutter 内漏，有继续出血可能，其补救方法是可以在释放支架前预置一根导管，腔内修复完成后，可以通过导管放置弹簧圈或者生物胶。遂于该位置覆膜破裂术者还考虑以下方案：（1）采用体外裁剪分叉型覆膜支架，这种方法可以完全的隔绝破口，达到止血目的，但是操作相对复杂，耗时较长，特别是对于初学者，会大大降低抢救成功率；（2）单腿覆膜支架封闭一侧髂动脉近端，远端弹簧圈封闭，下方行股—股动脉转流；（3）外科开放手术。

综上所述，随着腹主动脉瘤腔内修复术的广泛开展，需长期随访观察其远期并发症，同时应严格掌握解剖适应症及精确的术前测量，选择合适的支架系统。随着对于覆膜支架在体内受血流动力学、生物力学、血管形态学等方面影响的研究，对于介入技术及支架工艺也提出了更高的要求。