基于DRGs的本土化控费机理刍议

王文群

摘要：DRGs是一种国际化特色鲜明、应用环境要求高的医院费用管理工具，同时DRGs又是一种优秀的医保费用支付方式，因此，众多国内医院正在不断改进和探索DRGs的本土化应用途径。探讨DRGs的本土化途径，需要持续的研究和探讨其中国化的控费机理，从而探索出DRGs与我国医疗供给侧情况、医疗费用基本特征等现实国情特点相匹配的本土化方案，继而确保DRGs的持续健康运转，最终达成医疗费用的控制目标。

关键词：DRGs;控费机理;策略

一、引言

伴随医改深化进度的不断推进，医院财务管理、费用管理工作需要面临更高的要求，因此，众多医院开始探索和不断实践DRGs视角下的控费方案和策略，以期合理削减医疗费用的不合理增长趋势。但是，如若医院管理者不能及时的明确DRGs的控费机理以及其本土化改进策略，那么DRGs的本土化效益将会难以体现。基于此，针对DRGs的本土化探讨是很有必要性的。

二、DRGs概述及其本土化控费机理阐述

（一）DRGs概述

所谓DRGs，其内容指的是诊断相关分类的一种方法，通过对病例类型的多特征分类化分析，继而实现上百种病组类型的识别和确认，从而达成调节和调整医院医疗费用规模、医疗服务质量的目标。也就是说，DRGs使得医疗费用的保险支付部门管理水平、医院医疗质量产生一定程度的提升，从而进一步实现医保费用规模的合理控制和医院实际费用的积极削减。如果科学评价应用DRGs在中国本土的效益，短期以来并不能得出一个客观的结论或观点，因此，DRGs的本土化控费机理需要及时被医院、患者和医保部门及时研究和探讨，从而实现DRGs在中国医疗部门的高效、高质量应用。

（二）DRGs控费机理的主体构成

应用DRGs后，医院医疗费用的增长趋势将会有所减缓，但是其应用目标并不仅仅局限于控费目标的达成，同时还需要兼顾到DRGs应用过程中遇到的利益主体，因此，DRGs主体构成原理是其主要控费机理之一。一方面，明确DRGs控费的主体分歧是其内在主体原理之一。也就是说，由于医保部门、医疗部门以及医患主体是应用DRGs的主要参与主体，DRGs控费应当参照我国医疗供给特征、医保部门特征以及患者消费水平特征来实现进一步的特色化应用，继而促使医院与患者、医疗部门与医保部门间尽可能的不产生利益分歧，最终保障各方参与主体的需求达成。比如，探讨和优化医保部门基金规模有限与医疗费用增长不合理的分歧。另一方面，突出DRGs控费的首要主体认同影响到DRGs本土化的实际效率。作为DRGs应用的重要主体之一，医院和医保部门有必要加强自身的主体认同，通过加强宣传DRGs的实际职能和应用方法，从而推进DRGs在众多医院内的不断实践和完善，最终形成一个高效率的本土化DRGs应用模式。

（三）DRGs控费的供给侧作用机理

所谓DRGs控制医疗费用的供给侧作用机理，主要包括三个要点内容：一是打包收费的支付模式。由于DRGs使得医疗供给侧方面出现了一定的客观消费依据，医疗供给侧的主体构成无法出现“过度医疗费用”的倾向，继而保证医疗支出规模的分类化削减，最终达成医疗费用的控制目标。二是DRGs支付模式下的激励机制。在应用DRGs支付模式后，医保部门的费用支出出现了增长难点，使得众多公立医院不得不体现出正向激励的效果，也就是说，医院通过一系列管理改革、服务质量提升等方法，实现医疗支出的合理控制，最终获得科学适宜的经营补偿。三是DRGs具备一定的质量风险控制职能。由于应用DRGs在医疗需求规模过大的情况下需要不同的质量控制方法，DRGs本土化的道路需要兼顧医疗质量风险控制目标与费用控制目标，通过设立DRGs的分组质量标准体系、完善DRGs监督机制等方法，使得患者的医疗服务质量风险、费用超额风险得到有效控制。

（四）DRGs控费的利益博弈机理

由于DRGs控费难免会影响到各方利益主体，不仅仅是影响医院、医保部门和患者主体，而且还要影响到药企、医疗耗材企业等主体，使得控制费用的目标难免会促成各方主体的利益博弈。因此，DRGs控费需要通过间接方法来促使控费目标的达成。一是关注控费目标的共同关键点。也就是说，控费目标的达成需要DRGs选择环节的科学优化，在“既不舍弃一方利益、又不造福一方利益”的情况下，促使患者和医院以及医保部门受益于DRGs本土化的应用成果。二是明确控费目标的边界原则。也就是说，DRGs本土化的过程中需要出现多元化应用目标，但是其核心目标和边界原则不能忽视。比如，在削减医疗费用的首要前提下，同样需要保证医保部门、医疗部门的DRGs应用目标，使得医保基金的收支控制目标和医疗部门的医疗服务质量控制目标独立达成。

三、强化DRGs本土化特色的优化策略

（一）科学测算DRGs

科学测算DRGs，医院主要从两点入手：一是合理测算病人的诊断过程。由于DRGs的本质参考依据是患者的诊断全过程，包括住院与否、病人手术发生率、药物使用周期以及并发症发生率等影响因素在内的，它们都是诊断过程的参考变量，应用DRGs需要对其实现显著性强的科学统计分析，从而测算出合理的上百种DRGs类型。二是提升DRGs支付标准的科学性。这需要医院充分考虑适宜的病组分类因素，同时结合病案首页、ICD-10编码分类以及实际地区的医疗特征实施特色化的DRGs标准设计，继而保证DRGs支付标准的科学性。

（二）促使医院信息化技术水平符合DRGs标准

由于DRGs建立病组类型、实施病组识别等过程都需要大量的信息数据支持，提升医院的信息化技术水平是我国医院提升DRGs本土化应用效益的主要途径之一。一是加快削减手工信息录入的统计工作占比。也就是说，由于个别医院或其他医疗机构还存在手工录入病组案例资料的情况，医院需要尽快完善无纸化的病例数据录入流程，使得医院大部分的病组数据能够被高效归集和处理。二是科学构建DRGs的基础数据库。由于应用DRGs需要的数据类型不能被不规范的病组数据所识别，医院需要构建大量病组资料的数据库，通过设立卫生信息统计系统、应用卫生统计软件等方式，从而实现病组数据的标准归一、口径处理，最终促使DRGs有力达成医院的控费目标和非控费目标。

（三）完善和持续改进收费定额标准

完善和持续改进收费定额标准，是目前影响DRGs本土化效果的主要因素之一，因此，医院管理者需要关注收费定额标准的完善途径。一是合理确定收费定额标准的定位。也就是说，收费定额标准不是单一需求方或供给方决定的低标准或高标准，而是在考虑到国情、患者个体差异等因素的情况下，科学达成医院医保费用补偿目标和患者降费目标。二是持续改进和探索病组定价方法。比如，通过运用平均社会成本法、剔除通货膨胀因素法等方式，实现多种医疗费用情况的分级别、分周期测算，从而形成一个科学的与时俱进的病组定价标准。

（四）规避道德风险，强化DRGs支付的正向激励职能

由于DRGs支付模式难免会出现负面激励的情况，因此，DRGs加深本土化特征的过程中需要强化其正向激励职能，从而有效的优化医改环境，最终尽可能的规避道德风险、削减DRGs支付的负面激励作用。具体来讲，可以从两方面入手：一是有力的防范医疗道德风险。这需要醫院设计惩戒力度足够的DRGs绩效监督方案，针对选择病组不当、病组选择不严谨的情况，医院需要对其主要责任人实施绩效扣罚或名誉惩戒，继而有效降低应用DRGs的道德风险，最终达成医疗费用的控制目标。二是充分发挥出DRGs支付的正向激励职能。这需要医院不仅仅运用DRGs本身的控费模式，同时还需要运用其他的辅助工具实现DRGs的激励效果，从而实现医疗费用的合理削减。比如，医院可以完善或设计DRGs应用的具体绩效指标，使得医院医生更乐意于提升DRGs选择的科学性和严谨性，继而保证医患利益的共同兼顾，最终推动DRGs控费机理的充分发挥。

四、结论

综上所述，DRGs本土化的过程依然还处于不够先进的阶段，医院及其他参与主体还不能深入的理解DRGs控费的机理，因此，众多医疗从业者或医保部门人员需要明确应用DRGs的机制和原理，从而探索出适合各地区医院、适合我国医疗国情的DRGs优化策略。

参考文献：

[1]蔡秋媛.DRGs在医院管理中的应用[J].中国实用医药，2019 （27）：194-195.

[2]杜良莉.DRGs在医院绩效管理与内部控费的应用研究[J].财会学习，2019 （25）：191-192.

[3]黎东生.中国式DRGs的控费机理及其控费效果的环境变量分析[J].中国医院管理，2018，38 （03）：43-45.