医保异地联网结算的困境与突破

秦智娟

摘要：随着社会经济和互联网技术的发展，很多事情足不出户便能够解决，网络技术的发展让人们的生活更加便捷，提高了人们的工作质量和生活效率，也让社会资源利用更加充分。互联网的应用给医保异地联网结算奠定了良好的基础，笔者主要通过探讨医保异地联网结算相关的工作，并提出了解决策略，希望能够推动医保异地联网结算更好地进行，给人民群众更好的生活提供方便。

关键词：医疗保险;异地结算;互联网;困境

引言

医疗保险本身是我国为了确保居民更好地就医而提供的社会基本险种，其能够很好地帮助居民分担其遭遇意外或疾病等情况时所需要的医疗费用。在政府的引导下，医疗保险已经得到了较好的普及。现在很多人都去外地工作、生活、旅游等，异地就医情况也越来越普遍，为了方便人们的就医，必须进行医保异地结算。特别是随着互联网的发展，做好医保异地联网是非常重要的。

一、医保及医保异地就医结算

（一）医保

医保制度是国家制定的制度，国家也给予了政策方面的支持，能够帮助居民更好地就医，减轻居民的看病负担。医疗保险可以在投保人需要医疗服务的时候，给其支付一定的医疗费用，帮助病人减免因看病而增加的医疗支出，从而给人们就医提供保障。我国参保人数多，基数大，人们的使用也比较广泛，会涉及较大的金额，因此结算也存在一定复杂性。

（二）异地就医

异地就医指的是人们因为一些原因在投保地区之外的地区进行就医。导致异地就医情况出现的原因比较多。首先，我国不同地区之间的医疗水平相差较大，医疗资源也没有得到合理的分配，在就医的时候，人们为了获得更好的治疗，往往会选择医疗设备和医疗水平都比较出色的地区进行就医。其次，市场经济的发展以及资源的分配，推动了人口流动，人们为了获得更好的发展条件，或者顺应国家的相关政策到陌生的城市去工作和生活，若是生病，那么往往会在当地治疗，从而导致异地就医情况的出现[1]。此外，人们生活水平有了较大的提升，这也推动了旅游业更好地发展，若是人们在旅游过程中出现了身体不适，往往也会在当地就医，这也是导致异地就医情况出现的原因之一。

（三）异地结算

因为异地就医非常频繁，所以，医保异地就医结算是非常重要的。2014年，为了方便人们异地就医，我国已经进行了相关文件的发布，2016年我国进行了政策的颁布，支持医保异地结算。2017年我国的异地就医系统建设已经有了一定的规模，在各个地区异地就医结算真正开始落实。到了2018年，国家医疗保障局成立，医疗保障局进行异地就医平台的管理，异地结算得到了更好的发展。异地结算的进行能够很好地满足人们的就医需要，帮助患者节约大量的就医时间，使患者更好地就医。

二、医保异地联网结算优势分析

（一）能够给患者就医提供便利

随着社会经济的发展以及人民生活水平的提高，越来越多的人离开故土，去外地发展，我国人口流动性也有了明显的增加。并且，交通也愈加的便利，更多的民众在节假日的时候，会选择外出旅游[2]。这些情况的存在也直接导致了异地就医的人数不断增加，很多外地患者在进行医疗费用报销的时候，需要进行异地结算。在没有出现异地结算的时候，很多人异地就医时无法通过医疗保险来进行费用的报销，或者是报销需要非常复杂的步骤，这也直接导致了异地就医的时候，患者非常不便，负担也会增加。首先，医保异地联网结算的开展能够给人们异地就医以及异地报销提供较大的方便。其次，异地联网结算也能够让患者根据自身的经济情况以及病情来进行选择合适的医院，能够帮助患者减轻经济上的压力，帮助其更好地康复。

（二）能够给医院提供方便

首先，医保异地联网结算很好地减少了医疗报销所需要的环节，切实减少了医院进行相关事情处理的步骤。其次，医保异地结算政策的开展已经得到了很好的拓展，现在已经在不同层次的医疗机构中得到了很好的落实，这样，参保人可以根据自己病情以及经济情况来选择相应的医院就诊，能够帮助医院更好地分流患者，帮助医院减轻其负担[3]。最后，网络技术的发展也给医保异地结算提供方便，医保异地结算情况能够得到很好的公示，帮助医院进行进度查询，让医保异地结算更加公开和透明，也能够让人们更加信任医院，切实改善医患关系。

三、医保异地联网结算存在的主要问题

医保异地联网结算的实施能够方便人们的异地就医，让人们在出现病痛的时候，能够得到较为及时的救治，对于患者身心健康维护有着重要的意义。但是其有着积极意义的同时，还存在一些问题，这些问题的存在给医保异地联网结算的进行造成了一定的影响。

（一）结算平台存在一定问题，不够完善

当前由于权责制度、监督制度不够完善、技术水平相对有限以及相关部门不作为等一系列问题的存在，促使结算平台存在一定的问题，直接导致医保异地联网结算效率比较低下，很难满足当前医保异地结算的需要，给医保异地结算造成了一定的影响。

（二）信息对接存在一定的问题

首先，政策信息对接存在一定的问题，在患者就医前，并不够了解相关政策，这也导致了患者对相关信息不够了解的情况出现[4]。其次，在患者就医后医患信息对接存在一定的问题，进行异地联网结算的时候，涉及信息比较多，需要对接傳递大量的信息，很多工作人员在进行相关信息录入的时候很容易出现失误，或者是在对接相关信息的时候存在一定的操作不当，这也会导致信息不准确，从而给患者医疗费用报销造成较大的影响。

（三）地区不同医保政策存在一定的差异

我国不同地区之间的经济发展不同，资源分配方面也不够平衡，不同地区之间的医疗水平和政策优惠的力度都存在一定的差异，医保政策也存在较大的差异。在进行医疗费用结算的时候，医患双方很容易因为根据哪个地区政策进行报销出现一定分歧，并且因为就医的病患和医院等方面存在不同的利益趋向，这也会导致矛盾的出现，给医保异地结算效率提高造成了较大的影响。此外，因为不同地区之间政策存在较大差异，还导致了进行医保互联网结算平台建设的时候，相关的信息比较复杂，并且很多标准统一起来比较困难，增加了工作开展的难度，导致信息处理愈加复杂。

（四）互联网技术存在安全隐患

在医保异地结算平台中互联网技术的应用非常广泛。互联网技术的应用切实提高了医保异地结算的效率，推动了医院信息网和病患信息网络建设更好地进行[5]。但是互联网技术的应用也在一定程度上增加了信息泄露的風险，若是在就医的过程中，患者本身的个人信息或者隐私被非法传播或者利用，便会对其隐私权造成严重的侵犯，甚至会有些不法分子利用患者的相关信息对患者和患者家属进行威胁或者诈骗，这会严重影响患者和患者家属的正常生活，甚至会给社会稳定造成严重的影响。

四、解决医保异地联网结算问题的策略分析

（一）做好异地就医相关政策的宣传工作

医保办为了做好自己的工作，可以将自己的工作面延伸到门诊一楼的大厅中去，在总服务台位置进行医保咨询台的设置，从而能够更好地给参保的相关患者解答问题，进行医保政策的宣传，这样能够确保患者在就医之前便能够了解相关的手续以及医保异地结算的政策。

（二）做好医保异地转移信息化管理工作

进行全国医疗保障体系平台的建立能够给医保异地联网结算奠定良好的基础。而想要做到这点，各个地区必须进行医疗保险信息化管理标准的建立和完善，并进行医疗保障数据库的建立，创建并完善医保异地就医费用结算系统，从而确保各个地区的医疗信息能够真正的清晰[6]。

（三）做好医患之间的沟通，获取患者信任

医院应该根据实际情况和需要进行医保报错群的建立，群里的成员应该包含信息工程部的工程师、医保办相关工作人员以及计财处的相关工作人员，从而更好地了解医保的实施情况。此外，还可以进行省内以及跨省的医保报错群的建立，其中的成员应该包括医保办的工作人员，不同省市的平台信息工程师，这样能够给不同地区的信息沟通和交流提供便利[7]。在进行沟通和交流的时候，可以将微信群、网络、电话以及QQ群等多个途径运用到信息的沟通和交流中，并且还应该及时和参保就医人员进行沟通和交流，对于结算处理中存在的一些问题必须有效地进行处理，更好地为患者服务，只有这样患者才可能信任医院，医患关系也能够得到较好的改善。

（四）进行协议的签订，做好监管工作

地区不同，其医疗保险政策也存在一定的不同，所以，不同地区的医疗机构在办理医疗保险的时候，需要尽量对其中存在的差异进行协调，提高管理措施一致性，医院可以根据实际情况和异地医疗保险的相关机构进行协议的签订，在事前做好监管工作，医院以及医保经办机构需要及时进行相关信息的沟通，真正做到资源共享，只有这样才能够做好事中监管以及事后审核工作，确保患者就医费用的正确性[8]。

（五）做好异地联网工作，保证网络的连接

对于异地就医人员相关的费用，经办机构可以对其进行监控、审核和稽查，异地就诊的人员可以及时的查询相关的信息，这样能够给医院统计分析更好地进行提供方便。此外，医保异地联网结算本身便是关乎到国计民生的相关项目，其平台建设工作还需要不断地进行完善。医保异地联网结算工作本身便比较的复杂，其结算过程也比较繁琐，并且网络技术还存在不安全性[9]。所以，想要做好相关平台搭建和完善工作，推动相关工作开展更好地进行，让人民群众能够获取到更多的利益，医院、人民、政府之间必须互相信任和扶持，并有效地进行沟通和交流，各个部门必须认识到自身的义务和责任，避免平台建设的时候出现相互推诿的情况，从而对平台建设的进行造成严重的阻碍。

五、结语

综上所述，我们在进行医保异地联网结算工作时，必须对医保异地联网结算中存在的相关问题有一个清晰的认知，对各个部门之间的权责进行明确，并且社会各界也应该积极主动地参与进来，为完善医疗制度、人民权益保障以及社会稳定和谐发展做出自己的贡献。

参考文献：

[1]蒋志宇，沈辉，许志隆，朱洁.区域性跨省异地就医医保联网结算的实践探索[J].卫生软科学，2019，33（11）.

[2]付晓萌.跨省异地就医联网结算对医保管理工作的挑战[J].中国城乡企业卫生，2019，34（8）.

[3]杨筱丽，袁可晗.医保异地结算的全域化发展——以长三角地区为例[J].现代经济信息，2019（13）.

[4]姜立文，刘晨红，姜桦，李斌.我国跨省异地医保联网直接结算的问题与策略研究[J].中国初级卫生保健，2019，33（6）.

[5]何其慧，吕佩源，王亚珍，陈少鹏，李景涛.公立医院视角下异地就医即时结算现状及建议[J].现代医院管理，2019，17（2）.

[6]李丹，刘莉，刘立维，张敬.异地医保联网结算系统在医院医保管理中的应用现状及问题分析[J].中国管理信息化，2018，21（13）.

[7]张蓉虹，季亚男.医保异地联网结算工作存在问题与应对[J].江苏卫生事业管理，2018，29（3）.

[8]杨艳萍.异地就医不再为钱发愁——云南省职工医保异地就医联网结算运行分析[J].天津社会保险，2014（6）.

[9]林路沙.医保异地就医联网结算之设想——以浙江省为例的分析与探讨[J].中国社会保障，2011（10）.