经外周静脉置入中心静脉导管相关性静脉血栓防治体系的构建与应用▲

李明霞 向秋芬 符 琰 杨艳萌 李俊英

(四川大学华西医院肿瘤中心，成都市 610041，电子邮箱：582270544@qq.com)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)因具有置管方法简单、安全、留置时间长、适用于静脉营养支持和化疗等优点而得到广泛应用[1-2]。但作为一项侵入性的护理操作，PICC可引起诸多并发症，其中PICC相关性静脉血栓是最严重也是最难处理的并发症[3]。《2016年美国INS输液治疗实践标准》指出应对导管相关性静脉血栓风险进行评估。目前针对PICC相关性静脉血栓的防治措施主要有集束化管理、风险预警管理模式[4-7]，但未形成标准化的防治管理体系，且国内大多数医院未将导管相关静脉血栓风险评估纳入日常的护理评估、质量控制中，对静脉血栓风险未进行分级管理。PICC相关性静脉血栓防治体系基于疾病三级预防的理论框架，创新性提出以患者为中心，由主管医生、PICC专科护士、临床护士、患者及家属全员参与，对PICC置管患者静脉血栓风险进行常规评估、动态评估、量化评估、全面评估，实施分级管理、标准预防和个体化、多学科协助。我院自2017年起构建该体系并应用于临床，并取得了一定的成效，现报告如下。

1 PICC相关性静脉血栓防治体系的构建

1.1 组织构架 构建医院层面-科室层面-专业层面的三级管理组织构架。医院层面：由医教部、护理部牵头，科室主任、护士长组成防控领导小组，建立多学科诊疗机制、绿色通道，包括肿瘤科、呼吸内科、放射科、超声科、血管外科。科室层面：由护士长为主导，成立由护士长、科主任、医疗组长、护理组长组成的医护一体化PICC相关性静脉血栓防控小组。专业层面：以PICC专科护士为主导，由PICC专科护士、责任护士、主管医生成立医护一体化静脉血管通路专业化小组。

1.2 标准化评估与处理流程 在临床现有的常规预防措施(健康宣教-观察-记录)的基础上，制定七步标准化预防流程，具体为：一评估、二标识、三告知、四落实、五观察、六记录、七随访，重点强调风险评估、风险告诉、防控措施落实。见图1。(1)评估：责任护士采用Caprini量表[8-10]对所有PICC置管患者进行静脉血栓风险常规、动态、量化、全面评估，即患者入院24 h及置管后24 h内评估、出院前评估，根据患者病情变化、治疗情况进行实时评估。(2)标识：责任护士在Caprini静脉血栓风险评估结果为高危及以上患者的床头牌上悬挂“静脉血栓高风险”的白底红字标识卡，在患者腕带上粘贴“静脉血栓”的圆形标识。(3)告知：责任护士/PICC专科护士告知医疗组长、护理组长、患者及家属Caprini静脉血栓风险评估结果，给患者及家属讲解PICC相关性静脉血栓的危害及预防措施。对低、中危患者进行静脉血栓预防的健康教育，采取物理方法预防PICC相关性静脉血栓。对高危、极高危的患者除了采用健康教育及物理预防外，经医生评估患者出血风险后确定是否采用抗凝药物进行药物预防。(4)落实：责任护士/PICC专科护士督促或帮助患者落实预防措施，检查措施是否到位以及患者对健康教育内容的知晓情况。(5)观察：责任护士/PICC专科护士每日密切观察患者置管侧手臂、PICC穿刺局部有无发红、肿胀、疼痛不适、出血风险等情况，以便及时发现静脉血栓症状及出血倾向并及时处理。(6)记录：责任护士记录Caprini静脉血栓风险评估结果、临床症状与体征、健康教育的内容、预防措施的落实情况。(7)随访：护士对发生PICC相关性静脉血栓的出院患者进行电话随访。随访时间为出院后1周以内，以后1～2周随访1次，持续随访3月。随访内容主要为患者置管侧手臂肿胀、疼痛等症状转归情况、口服抗凝药物依从性、导管维护情况以及心理状态，并根据患者的实际情况进行指导。

图1 PICC相关性静脉血栓评估与处理流程

1.3 基于循证护理的静脉血栓防控措施 静脉血管通路专业化小组遵循循证护理理念，查询相关文献[11-15]，借鉴成功的护理方法，结合临床经验进行探索和实践，根据静脉血栓风险评估结果进行药物或非药物的预防。

1.3.1 非药物预防：落实预防PICC相关性静脉血栓的“四驾马车”，即尽早热敷、早期活动、足量饮水和心理指导。(1)尽早热敷。置管后第2天开始热敷置管侧上臂，3次/d，20～30 min/次(即“323”原则)，持续1～2周[11]。(2)早期活动。指导患者在病房做血栓预防操，使用专业握力球做握拳运动[14]，3次/d，20～30个/次[15](即“323”原则)；进行手背、足背屈伸运动，3次/d，20～30个/次(即“323”原则)[16-17]；均持续1～2周。将上述血栓预防操拍成视频，每天在病房循环播放以提高患者依从性。(3)足量饮水。PICC置管后，在病情允许情况下，每天饮水2 000～2 500 mL，避免血液黏滞状态[18]，降低静脉血栓的发生率。(4)心理指导。常规评估置管患者心理状态，心理治疗师对紧张焦虑患者进行心理疏导，避免患者及家属因过于紧张而不敢活动置管的肢体，增加静脉血栓的发生率[19-20]。

1.3.2 药物预防：关于是否需要常规使用药物预防PICC相关性静脉血栓尚无定论，目前国内外指南并未推荐中心静脉置管的肿瘤患者进行常规预防性抗凝治疗[16，21]。但是，对高危风险患者，由医生评估患者病情及出血风险后，给予个体化的预防性药物抗凝治疗，医护人员密切观察患者有无出血症状体征。对于有争议、疑难、特殊病例，组织相关专科进行会诊，共同确定是否采用预防性药物抗凝治疗。

1.4 静脉血栓及出血的处理 发生静脉血栓的患者接受抗凝药物治疗[5]，每周门诊随访或1～2周电话随访，至少随访3个月；定期监测患者凝血功能，观察患者有无出血倾向，并采用彩色多普勒超声检查抗凝效果，必要时请血管外科会诊。对疑似肺栓塞的患者，应立即请呼吸内科进行会诊，进入应急绿色通道，进行积极治疗。

2 结 果

2016年、2017年PICC置管情况见表1。2016年全年共行PICC 2 653例，有46例(1.73%)患者发生有症状PICC相关性静脉血栓；2017年全年共行PICC 2 790例，共有33例(1.18%)患者发生有症状PICC相关性静脉血栓。2016年与2017年的有症状PICC相关性静脉血栓发生率差异无统计学意义(χ2=2.887，P=0.089)。

表1 2016、2017年PICC置管情况(n)

3 讨 论

医护人员通过评估PICC置管患者静脉血栓风险，早期发现静脉血栓高危人群，积极采取护理措施预防，加强置管患者的健康教育，在一定程度上降低了导管相关静脉血栓的发生率。本研究结果显示PICC相关性静脉血栓防治体系应用前后有症状PICC相关性静脉血栓发生率差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能是我院肿瘤中心PICC相关静脉血栓发生率较低，还有可能是基于疾病原因(考虑到出血风险)，对血栓高风险患者未使用抗凝药物预防血栓，未能使血栓发生率降低，只能通过流程规范、模式构建等进一步优化，最大限度减少静脉血栓发生率。但值得肯定的是，PICC相关性静脉血栓防治体系建立了一套切实可行的多学科协作机制及防控方案，提升了医务人员对PICC相关性静脉血栓的防治意识，为导管相关性静脉血栓管理提供了全新的理念和方法，有利于降低PICC相关性静脉血栓的发生率，主要体现在以下几个方面。

3.1 遵循以患者为中心的原则 PICC相关性静脉血栓防治体系的实施体现了以患者为中心的原则。(1)置管前充分评估：以静脉血栓风险评估为核心，同时评估患者的基础病情、血液指标、血管条件、心理状况、出院后是否能定期维护等情况。(2)宣教方式：结合患者文化程度、理解程度选择合适的宣教方式，进行集体宣教，一对一指导，促使患者主动参与血栓防治工作。(3)置管后动态评估：对患者的静脉血栓风险、预防措施落实情况以及疾病发展、心理、社会等状况，随访至治疗结束，完成PICC导管相关静脉血栓患者的全程管理。

3.2 遵循以循证护理为基础的护理理念 既往的PICC相关性静脉血栓预防措施多种多样，PICC专科护士和责任护士常根据自己的临床经验对置管患者进行护理，而这些措施的科学性尚需要临床证实。循证护理鼓励护士主动发现护理问题，并寻求科学的解决方案，改变以经验为主的护理方式。静脉血管通路专业化小组结合临床经验，查询相关文献，借鉴成功的护理方法，形成了预防静脉血栓的“四驾马车”。

3.3 实施多途径的防控举措 科室管理小组成员定期、不定期对静脉血栓风险评估及措施的落实情况进行专项检查，对发现的问题及时整改。充分利用医院信息化平台[22]，将Caprini量表、PICC健康教育评价表整合到医院电子病历系统中，护士根据患者情况进行风险项目勾选，系统自动计算分值并进行风险分级自动预警。针对发生PICC相关性静脉血栓的患者，科室在当月内组织一次鱼骨图及根因分析，对特殊病例进行护理查房，不断改进根因分析和护理查房中发现的问题。

PICC置管为目前唯一授权于护理人员执行的中心静脉置管操作[23-24]，护士在导管相关静脉血栓的风险评估及预防中处于核心地位，在静脉血管通路管理中起主导作用。我院肿瘤中心设置了专职的PICC专科护士岗位，建立PICC相关性静脉血栓防控小组。

综上所述，PICC相关性静脉血栓防治管理体系的构建，切实可行的多学科协作机制、科学有效的血栓防控方案，对促进PICC相关性静脉血栓的标准化管理，提升静脉治疗专科护理水平，降低PICC相关性静脉血栓的发生率提供支持，具有一定临床价值。但本研究仍存在一定的不足之处，本研究为前后对照实验，研究结果可能会存在一定的偏差； Caprini量表不是PICC相关性静脉血栓专用量表，敏感性及可靠性有待进一步研究；本研究未统计无症状相关静脉血栓发生率等。望在今后的研究中不断改进。