不同孕周正常胎儿卵圆孔及卵圆孔瓣各项参数的比较▲

郭 清 何 芳 杨建荣 时凤娟 张 琪 邓兆辰

(1 广西壮族自治区江滨医院超声科，南宁市 530021，电子邮箱：873996173@qq.com；2 广西壮族自治区人民医院普外科，南宁市 530021；3 广西壮族自治区江滨医院妇产科，南宁市 530021)

卵圆孔是由原发隔与继发隔先后发生部分吸收而形成的管道样结构，原发隔形成的卵圆孔瓣覆盖左侧，起到活瓣的作用，引导血液自右流向左。卵圆孔出现狭窄或早闭，将导致胎儿不良结局[1-2]；继发孔型房间隔缺损是常见的先天性心脏病，与卵圆孔发育异常有关[3]；此外，成年人不明原因脑卒中与卵圆孔未闭相关[4]。由于卵圆孔结构复杂，出生前卵圆孔早闭及出生后卵圆孔未闭机理未明。目前已有针对胎儿卵圆孔大小、血流速度的研究报道，但有关卵圆孔、卵圆孔瓣与心脏发育相关比值的文献较少，仍未建立卵圆孔特征参数测量值的正常参考范围。本研究通过对正常孕20～40周胎儿卵圆孔及卵圆孔瓣的超声特征进行分析，并分析其大小与孕周的关系，为胎儿心脏异常的产前诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2017年4月至2019年3月在我院进行定期产检并分娩的200例健康孕妇，孕妇年龄20～40(29.92±3.58)岁；检查时妊娠时间20～40(29.42±5.24)周，纳入标准：(1)单胎妊娠；(2)末次月经期准确，或孕早期(从7～14周)超声检查胎儿双顶径或头臀长，确定孕周；(3)无明显的胎儿心脏及其他系统结构异常；(4)孕妇未合并妊娠相关的高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进；(5)出生后超声随访至卵圆孔关闭，随访结果均为正常。排除胎儿心律失常、测量值不全及生后超声心动图随访异常的病例。按照检查时妊娠时间，将孕妇分为20～24周组、25～29周组、30～34周组、35～40周组，每组各50例。20～24周组平均孕周(22.60±0.79)周，年龄21～38(30.00±3.55)岁；25～29周组平均孕周(27.26±1.07)周，年龄21～38(29.78±3.36)岁；30～34周组平均孕周(31.41±1.18)周，年龄21～40(30.22±3.81)岁；35～40周组平均孕周(36.68±1.01)周，年龄31～39(29.94±3.49)岁。4组孕妇年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经广西区江滨医院伦理委员会批准；检查前孕妇均知情超声检查的敏感性、准确性和局限性，并签署了知情同意书。

1.2 仪器与检查方法 应用美国GE Voluson E8高分辨率彩色多普勒超声诊断仪进行检查，二维探头频率3～5 MHz，经腹容积探头频率4～8 MHz，选择胎儿心脏检查软件，超声仪器外接蓝韵工作站。超声检查时，首先常规测量胎儿生长径线，确定胎儿孕周，估测体重，观察羊水、胎盘情况。运用二维、彩色及频谱多普勒对胎儿心脏进行多切面扫查，包括四腔心切面、左室流出道切面和大动脉短轴切面、左右肺动脉分支切面、主动脉弓及动脉导管弓切面、上下腔切面、双心房切面等，排除心脏结构异常。在四腔心切面(胸骨旁横向四腔心切面为最理想切面)或横向双心房切面重点观察卵圆孔、卵圆孔瓣的形态及血流特征；在图像显示清晰时保存动态图像，利用电影回放，在心室收缩、二尖瓣及三尖瓣完全关闭、卵圆孔瓣开放最大时，测量卵圆孔内径(diameter of foramen oval,FO-d)(图1A)、房间隔总长度(length of atrial septum,AS-L)，其中AS-L为心房顶部至二尖瓣根部附着点距离；卵圆孔瓣在开幅最大、显示最清晰时，瓣膜呈平直形时直接测量卵圆孔瓣长度(length of valve of foramen ovale，FOV-d)，瓣膜弯曲形时采用轨迹测量法[5]测量FOV-d(图1B)；在左室流出道切面，于收缩期主动脉瓣上内缘到内缘的垂直距离测量主动脉内径(diameter of aorta,AO-d)。以上指标均测量3次取平均值。计算FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d、FO-d/AO-d 3项比值。彩色多普勒和频谱多普勒实时观察卵圆孔处血流方向，将取样容积置于卵圆孔左心房侧，获得卵圆孔处血流频谱，测量卵圆孔收缩期峰值流速(peak systolic velocity of foramen oval,FO-v)(图1c)。由两名经验丰富医师经统一培训操作后对所有病例进行超声检查及测量。

图1 相关指标超声测量图

注： A为胎儿心脏的四腔视图，两个“+”间距离为FO-d；B为胎儿心脏的四腔视图，两个“+”间用轨迹法测量FOV-L；C为胎儿心脏的卵圆孔处血流频谱测量收缩期流速。RA、LA、RV、LV、AO分别为右心房、左心房、右心室、左心室、主动脉。

1.3 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，多组均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验法；相关性分析采用Spearman秩和相关；以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 正常胎儿卵圆孔与卵圆孔瓣影像学表现 正常胎儿心脏于四腔心切面清晰显示“十字交叉”，房间隔于左右心房之间，呈线状中等回声；卵圆孔处于房间隔中央部位，即线状回声连续性中断处，房间隔被分为上段和下段；卵圆孔瓣位于左心房侧，附着于房间隔心内膜垫一端，另一端开口于心房顶部，回声纤细光滑，呈活瓣随心动周期在左心房内摆动。

2.2 不同孕周正常胎儿卵圆孔和卵圆孔瓣相关检测指标水平比较 不同孕周组之间FO-d、FOV-L、AS-L、AO-d差异均有统计学意义(均P<0.05)，均随胎儿孕周的增加而逐渐增大(均P<0.05)；20～24周组、25～29周组、30～34周组的FO-v依次增快(均P<0.05)，但30～34周组与35～40周组间差异无统计学意义(P>0.05)；4组间FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d、FO-d/AO-d比值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.3 正常胎儿卵圆孔、卵圆孔瓣各测量参数与孕周的相关性 FO-d、FOV-L、FO-v、AS-L、AO-d与孕周呈正相关，FO-d/AO-d与孕周呈负相关(均P<0.05)，而 FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d 与孕周无相关性(均P>0.05)，见表2。

表1 不同孕周正常胎儿卵圆孔和卵圆孔瓣相关检测指标水平比较(x±s)

注：与20～24周比较，※P<0.01；与25～29周比较，#P<0.05；与30～34周比较，△P<0.05。

表2 卵圆孔、卵圆孔瓣各测量参数与孕周相关性分析

3 讨 论

卵圆孔的通畅对于维持胎儿心脏血流量很重要。胎儿心室发育不良可以导致卵圆孔孔径大小变化。左心室发育不良综合征、二尖瓣闭锁或狭窄时，右心房经卵圆孔进入左心房的血流减少，卵圆孔孔径变小，继而卵圆孔发育受限或早闭；而右心发育不良时，由于三尖瓣闭锁或狭窄，右心房经三尖瓣进入右室的血流减少或无，导致大部分血流经卵圆孔进入左心房，卵圆孔孔径增大。因此，卵圆孔孔径过大或过小时，要注意是否伴发胎儿心内畸形。而对于心脏结构正常的胎儿出现右心室扩大、三尖瓣关闭不全则是卵圆孔受限的支持证据[6]。无先天性心脏病的晚孕期胎儿发生卵圆孔受限或早闭的预后良好[7]，但需要持续进行严密监测。而超声检查技术可以清晰显示卵圆孔和卵圆孔瓣的形态，定量评估卵圆孔孔径及相关参数大小[8]，有助于诊断心脏异常以及规划治疗策略。本研究结果显示，在孕20～40周时，正常胎儿的FO-d、FOV-L、FO-v、AS-L、AO-d值与孕周呈正相关(P<0.05)，即随孕周的增加而增加，与其他研究结果[5]相似，说明胎儿心脏结构与其他器官发育具有同步性的生长趋势，或可作为评价胎儿心脏发育的指标。

由于不同孕周正常胎儿卵圆孔大小及卵圆孔瓣相关参数差异较大，本研究纳入了FO-d/AS-d、FOV-L/FO-d、FO-d/AO-d 3项比值，结果显示不同孕周组之间这3项比值差异无统计学意义(P>0.05)，即比值均相对恒定；且FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d与孕周无相关性(P>0.05)，与其他研究结果[9]相似，提示这两个比值受孕周的影响较小，适用于孕20～40周各阶段胎儿卵圆孔大小的评价，有助于发现胎儿心室发育不良，可作为临床应用的参考工具。继发孔型房间隔缺损是新生儿常见的先天性心脏病，卵圆孔及卵圆孔瓣发育不良是继发孔型房间隔缺损的形成原因，在胎儿期诊断较为困难。房间隔缺损新生儿在胎儿期卵圆孔孔径大于正常新生儿[10]。有学者提出，将胎儿卵圆孔孔径>8 mm、卵圆孔瓣断裂或缺失作为房间隔缺损的诊断标准[11]。但在本研究中，有2例胎儿卵圆孔孔径>8 mm，产后追踪6个月发现卵圆孔闭合，与其他研究[12]结果相似，因此非所有卵圆孔孔径>8 mm均为房间隔缺损。FOV-L/FO-d比值反映了卵圆孔瓣对卵圆孔的覆盖情况，因此笔者认为在卵圆孔过大的情况下，如参考FOV-L/FO-d比值进行评估，或能够降低胎儿房间隔缺损诊断的假阳性率。

但是，FO-d/AO-d比值与孕周呈极弱负相关，分析原因为胎儿脐血流在晚孕期随孕周增加而阻力指数降低，其血流通过静脉导管、下腔静脉汇入到右房，右房压力相对较低，加上晚孕期肺血管发育，左心房回流血液增多，左心房压力升高，导致通过卵圆孔流速相对减慢，卵圆孔孔径增长变缓，而左心发育逐步成熟，AO-d随孕周增宽，因此FO-d/AO-d比值略有降低。20～24周组、25～29周组、30～34周组的FO-v依次增快(均P<0.05)，但30～34周组与35～40周组间差异无统计学意义(P>0.05)，这也印证了第4孕周组的FO-v增长变缓，而晚孕期这一变化可能是为出生后卵圆孔关闭做准备。

综上所述，胎儿超声心动图技术可定量评价胎儿卵圆孔的结构特征，方法简单，重复性好，相关参数(FO-d、FOV-L、FO-v、AS-L、AO-d)测定值大小随孕周增加而增大，或可作为评价胎儿心脏发育的指标，而相关参数的比值(FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d)恒定，有助于胎儿心脏畸形的产前诊断。因此，建立胎儿卵圆孔及卵圆孔瓣的超声测值及相关比值的正常范围，可为胎儿超声心动图检查提供指导。由于本研究采集的样本量较少，待于加大样本量进一步深入研究。