子宫内膜异位症及腺肌症患者阴道微生态临床分析

杨 雁 孟丽萍 王鑫丹 林 忠 郑 萍

(1 广西科技大学附属妇产医院暨柳州市妇幼保健院妇科，柳州市 545000，电子邮箱：lzyy201606@163.com；2 山东省青岛市龙田金秋妇女儿童医院妇产科，青岛市 266000)

子宫内膜异位症(简称内异症)及子宫腺肌症(简称腺肌症)均是由于子宫内膜组织生长在子宫腔以外部位而导致的月经改变、痛经、不孕等一系列症状的常见妇科疾病。前者以疼痛、不孕、月经异常及盆腔包块为主要表现，后者以子宫增大、经量过多、经期延长及进行性加重的痛经为主要表现[1]。近年来，内异症及腺肌症患者的阴道微生态状况越来越受到关注。女性阴道微生态是由阴道内多种微生物群、机体周期性的内分泌调节变化、局部免疫系统功能和阴道解剖结构共同维持动态平衡的[2]。为了探讨内异症和腺肌症患者的阴道微生态，本研究对收治的内异症患者及腺肌症患者进行阴道微生物检查，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月至2018年12月在柳州市妇幼保健院妇科就诊的48例内异症患者及54例腺肌症患者为研究对象。纳入标准：(1)内异症均经术后病理检查确诊；腺肌症均经影像学诊断。(2)患者年龄18～49岁，有性生活史，月经周期正常。(3)检查时48 h内无性生活，5 d内未进行阴道冲洗、阴道上药等，7 d内未进行宫颈治疗。(4)入组前30 d内未使用抗生素和抗真菌类药物。(5)对本次研究均知情，并签署知情同意书。排除标准：(1)入组前3个月有药物治疗史，包括使用促性腺激素释放激素类药物及避孕药等。(2)放置宫内节育器者。(3)合并有盆腔炎、宫颈炎、阴道炎及其他系统疾病，如急性炎症、肿瘤、内分泌、免疫系统疾病、生殖道畸形等者。(4)妊娠期、哺乳期的患者。48例内异症患者年龄(32.52±5.30)岁，平均孕次3次，平均产次2次；54例腺肌症患者年龄(37.19±4.58)岁，平均孕次4次，平均产次2次。同期选择在柳州市妇幼保健院妇科进行健康体检的健康志愿者30例作为对照组，对照组年龄(28.69±6.39)岁，平均孕次3次，平均产次1次；3组患者的孕次、产次比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 3组受试者均于非月经期检查。用无菌阴道拭子在阴道侧壁上1/3处及宫颈外口处取分泌物后，置入加有稀释液的试管中送检。应用阴道微生态检测仪(济南百博生物科技有限公司，型号：HJ-500)检测阴道微生态；电子光学显微镜(日本Olympus公司，型号：奥林巴斯CX-41)下观察细胞类型、菌群密集度、菌群分布；采用酶化学反应法检测微生态功能各项指标，即Nugent评分、阴道清洁度需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis,AV)评分、过氧化氢值、pH值、白细胞酯酶及唾液酸苷酶。阴道微生物核酸检测试剂盒(生产批号：国械注进20153400275)由山东仕达思生物产业有限公司生产，严格按照检测仪说明书操作。结果判断标准如下[3]：pH值参考值3.8～4.5；过氧化氢≥2 μmol/L,提示阴道自净能力较强；Nugent评分0～3分提示正常，4～6分提示中间水平，≥7分提示细菌性阴道病。阴道清洁度AV评分：0～2分提示正常，3～4分提示轻度AV，5～6分提示中度AV，≥7分提示重度AV。白细胞酯酶阴性，提示无炎症反应；唾液酸苷酶阴性，提示无厌氧菌感染。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0进行统计分析,计数资料率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组受试者的阴道微生态检测结果比较 内异症组、腺肌症组、对照组的阴道清洁度、上皮细胞及线索细胞比例差异均无统计学意义(均P>0.05)，3组白细胞、脓细胞检出情况差异有统计学意义(P<0.05)，内异症组的白细胞、脓细胞检出情况与腺肌症组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 3组受试者阴道微生态各指标比较[n(%)]

注：*为Fisher确切概率法。#为内异症组与腺肌症组比较，P<0.05。

2.2 3组受试者阴道微生物检测结果比较 3组菌群密集度、菌群多样性检出情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但内异症组与腺肌症组的菌群密集度和菌群多样性差异均无统计学意义(均P>0.05)；3组的革兰阳性菌长杆菌、革兰阴性小杆菌、革兰阴性球菌检出情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，3组革兰阳性球菌/链球菌检出率均为100%，见表2。

表2 3组阴道微生物中菌群密度、类型比较[n(%)]

注：*为Fisher确切概率法。革兰阳性菌长杆菌即为乳酸杆菌。

2.3 3组受试者的阴道微生态功能状态指标比较 3组Nugent评分、过氧化氢、pH值检出情况比较，差异均有统计学差异(均P<0.05)，但内异症组与腺肌症组的上述指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；3组AV评分、白细胞酯酶、唾液酸酯酶检出情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 3组微生态功能指标比较

注：*为Fisher确切概率法。

3 讨 论

3.1 阴道微生态特点 阴道内的微生物菌群复杂多样，各种需氧菌、厌氧菌及其他寄生微生物相互聚集，有层次、有秩序地共生于阴道皱襞及宫颈黏膜上皮[2]。育龄女性阴道中定植的正常微生物菌群与宿主和环境相互制约、相互协调，从而保持阴道微生态体系的动态平衡。随着遗传学及分子生物学技术地不断进步，生殖道内曾经无法培养或难以培养的微生物，如惰性乳酸杆菌、梭形杆菌、加氏乳杆菌、不动杆菌和奇异菌属等逐渐被人们认知， 从而使人们对生殖道不同菌群的特性、结构有了更深的认识[4]。阴道微生态内环境不仅受遗传、种族等先天性因素的影响，还受后天的生活环境、状态及行为方式，如月经周期变化、避孕方式、性生活频次、妊娠或哺乳状态等的影响[5]。女性高雌激素状态可持续刺激阴道黏膜细胞增殖而分泌大量糖原，阴道内的优势乳杆菌将糖原分解成乳酸，使阴道pH值维持在3.7～4.5的酸性环境，提高了阴道抗感染的能力[6]。同时，内环境中产生的过氧化氢可抑制厌氧菌等潜在的致病菌生长，维持阴道菌群平衡。女性生殖道并非传统认为的无菌环境，在宫颈管、宫腔、输卵管及盆腔游离性液体中均有微生物群落的存在[7]。目前认为，宫腔内的菌群可能是阴道菌群上行定植而来，但是由于宫腔内环境的特殊性，使宫腔内的菌群与阴道内菌群有显著差异[8]。

3.2 子宫内膜异位症及腺肌症患者阴道微生态状况分析 子宫内膜异位症的发病原因尚未明了，有经血逆流种植学说，有“在位内膜决定论”学说及基因相关学说[9-10]。有学者认为，子宫腺肌症的成因与其内膜和(或)间质细胞的基因异常表达有关联[11-12]。有病变的子宫内膜及其间质细胞随着月经周期的脱落，内膜碎片及间质细胞随经血流入阴道，其是否对阴道微生态环境造成影响目前尚不清楚。本研究结果显示，与健康对照组比较，内异症组、腺肌症组患者的阴道微生态发生了变化，3组的菌群密集度、菌群多样性、Nugent评分、过氧化氢及pH值比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但内异症组与腺肌症组的上述指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示内异症患者和腺肌症患者的阴道微生物菌群种类和功能状态相似。菌群密集度、菌群多样性的变化表明阴道内的微生物数量和种类发生了改变，Nugent评分、过氧化氢及pH值的变化表明阴道内环境的功能状态失衡。如果是内异症、腺肌症导致阴道微生态失衡，则合并阴道感染的患者其盆腔感染的概率增大，内异症、腺肌症患者比健康妇女更容易发生阴道炎、盆腔炎及不明原因的慢性盆腔痛。而内异症、腺肌症患者白细胞、脓细胞出现阳性结果，这可能是因为，在正常应激状态下，阴道内有少许白细胞是允许的，检测结果有脓细胞可能出现假阳性[13]。有研究认为，内异症及腺肌症是炎症性、免疫性疾病，疾病的发生发展影响了机体的免疫系统，导致患者处于免疫活跃状态[14]，有部分患者表现为阴道菌群及微环境的失调，这可能也解释了内异症及腺肌症患者较健康人更易发生阴道微生态失衡。Khaleque等[15]首次提出内膜症患者的“细菌污染假说”，认为由阴道逆行进入盆腔的菌群中，脂多糖通过脂多糖/Toll样受体4级联反应调控盆腔炎症反应和子宫内膜异位症的生长。本研究中，虽然3组的线索细胞、革兰阴性菌、革兰阳性菌比例差异无统计学意义，但是不能忽视内异症及腺肌症患者的阴道菌群种类或比例的变化，而3组的菌群密集度有差异或许从侧面反映了健康人群的阴道菌群未经有病变内膜碎片或间质腺体代谢物的月经血冲刷而保持相对的稳态。这一假设还需要大量样本的研究来加以证实。

综上所述，内异症及腺肌症患者的阴道微生态环境发生变化，其原因可能是患者有病变的子宫内膜及间质细胞随月经血的流出影响了阴道微环境，也可能是患者微生态内环境易受外界因素影响从而导致其阴道微生态环境改变。