头针联合综合康复治疗儿童交替性偏瘫2例观察

郭智宽， 翟红印， 张勇， 崔文哲， 王鹏亮

作者单位：450052 郑州，郑州大学第三附属医院康复医学科

儿童交替性偏瘫(alternating hemiplegia of childhood,AHC)是由Verret和Steele于1971年首次描述的新生儿期至幼儿期起病的罕见的神经系统疾病[1]。主要表现为发作性的眼球运动异常、左右交替发作的肢体瘫痪、或从一侧瘫痪转移至对侧的瘫痪，肌张力不全，智力运动发育迟缓，部分患儿可合并癫痫发作。

目前AHC采用的诊断标准为[2]：(1)起病年龄<18个月；(2)反复发作程度不等的偏瘫，累及身体的任何一侧或双侧；(3)偏瘫发作间期或发作时常伴其他发作性症状，如瘫痪侧肢体强直、张力障碍性姿势异常、舞蹈徐动样运动、眼球震颤、眼球活动异常及植物神经功能紊乱；(4)进行性智力障碍和神经功能缺陷；(5)瘫痪可以是一开始就为四肢瘫也可以由一侧发展到对侧；(6)瘫痪在睡眠时消失，醒后可重新出现。由于其发病机制不详，目前对于AHC的治疗多采用氟桂利嗪以防止血管痉挛，保护脑细胞免于缺氧。但其对智力、语言、运动发育无明显改善作用[3]。

在中医学中没有“儿童交替性偏瘫”的病名，但其所致发育迟缓症状与中医学“五迟、五软”等病症有相似之处，因此我们尝试采用头针联合综合康复对其进行治疗，取得了一定疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1 患儿女，生后3 d出现双眼向上凝视，持续数秒后自行缓解，家属未予诊治，生后20余天后，上述症状再次发作，3～5 d发作1次，发作时间为3～4 min，发作时意识清醒，此后就诊于多家省级医院给予查长程视频脑电图均示正常，均诊断为“癫痫”，给予丙戊酸钠口服液、左乙拉西坦口服液口服，治疗无效。4个月大时患儿开始出现双眼向一侧斜视，一侧肢体活动不遂，或左、或右，7～10 d发作1次，每次持续数分钟，最多可持续1周，睡眠时无瘫痪发作。患儿7个月时因“间断双眼斜视、交替性肢体瘫痪”前往我院就诊。给予查头颅MRI+MRA示：未见明显异常。听力、视力脑干诱发电位示：未见异常。串联质谱遗传代谢病检测报告示：未见异常。24 h视频脑电图示：正常脑电图。家属签署知情同意书后给予全外显子基因测序。全外显子测序示：ATP1A3基因杂合变异(c.2440G>A)，ATP1A3基因为常染色体显性遗传。未检测到该患儿父母外周血中存在此变异，为新生突变(图1)。根据患儿临床表现符合AHC诊断标准及基因测序结果，诊断为AHC。

图1 受检者1与其父母DNA直接测序结果

1.2 病例2 患儿男，11个月大时患儿家属发现患儿无明显诱因出现左侧肢体活动少，不伴意识丧失，口吐白沫等表现，未予治疗，约1 d后症状自行消失，1岁2个月时患儿再次出现上述发病表现，持续1～2 d后消失，未予治疗，1岁4个月时患儿再次出现上述表现遂前往当地市医院就诊，诊断为“(1)左侧肢体偏瘫；(2)脑血管炎？(3)脑发育不全；(4)呼吸道感染”给予抗感染、营养脑细胞治疗15 d，左侧肢体活动恢复出院。患儿1岁5个月因肢体交替性无力7个月，不能独站、独走，反应迟遂来我院，以“交替性偏瘫？”为诊断收入我科，头颅MRI+MRA示：未见明显异常。24 h视频脑电图示：未见异常。家属签署知情同意书后给予全外显子基因测序。经全外显子测序示：ATP1A3基因杂合变异(C.2767G>T)。未检测到该患儿父母外周血中存在此变异，为新生突变(图2)。根据患儿临床表现符合AHC诊断标准及基因测序结果，诊断为AHC。

1.3 治疗方案 2例患儿均给予头针联合康复治疗。具体治疗方案：(1)头针：按照孔勉等[4]编制《中医临床诊疗指南·精神发育迟滞(制订)》取穴。穴位：智九针(额五针、四神聪)、颞三针、运动区、感觉区、语言一、二、三、运用区，消毒后平刺或斜刺，进针0.5～1寸，得气后留针60 min，每日1次；(2)给予综合康复治疗：运动疗法、作业疗法、语言训练、引导式教育训练、感觉统合治疗，每日1次。21 d为1个疗程，每个疗程结束后间隔10～14 d再进行下一个疗程。同时口服氟桂利嗪胶囊，5 mg，每日2次。

图2 受检者2与其父母DNA直接测序结果

2 结果

2.1 病例1 该患儿7个月时在我科诊断明确后家属拒绝康复治疗出院，随访3年AHC发作无明显改善，3岁7个月时因智力、运动明显落后，再次前往我科，要求康复治疗，共治疗3个疗程后可独站、独走，智力、运动功能均有提高，运动功能提高明显。其发作诱因为：异味、兴奋、睡眠不足。其发作频率随着治疗时间延长在降低，见表1。

表1 病例1患儿治疗前后对比

2.2 病例2 病例2给予头针联合综合康复治疗6个疗程后于2岁6个月时患儿可独站、独走，因仍存在语言、智力落后，故继续给予综合康复治疗至4岁8个月，运动功能有明显提高，智力提高不显著。其发作诱因为：情绪紧张、兴奋。治疗期间AHC发作频率逐渐降低，发作时间逐渐减少，见表2。

表2 病例2患儿治疗前后对比

3 讨论

AHC是一种罕见的发作性神经系统疾病，据报道其发病率在百万分之一[5]。2012年两个独立的研究团队发现该病的致病基因为ATP1A3[6-7]，从而使该病可以从分子遗传学方面得到确诊。国外报道的AHC病例ATP1A3基因的突变率为78%～100%[8]。AHC的主要临床表现有频繁发作的交替性偏瘫、四肢瘫、舞蹈手足徐动、眼球运动异常、共济失调、自主神经症状、肌张力不全、构音障碍及癫痫发作等[9-10]。国外研究显示，AHC出现认知障碍者达100%，出现共济失调者有96%，合并癫痫发作者有41%[11]。

AHC的发病机制并不清楚，故目前对其治疗尚无特效药物。对患儿的常规治疗主要包括尽量避免发作诱因、预防性药物治疗、合并癫痫的应服用抗癫痫药物、发作期应用苯二氮卓类镇静治疗。很多临床研究表明服用氟桂利嗪可以减少部分患儿的临床发作，其机制可能是通过阻断钙离子通道，防止血管痉挛，保护脑细胞免于缺氧，但其对认知和语言发育的改善作用不明显[12]。也有一些应用托吡酯、奥氮平、生酮饮食、5′-三磷酸腺苷、乙酰唑胺等的个案报道[13-15]，但均无大样本研究。

古今中医学著作中尚未查找到与AHC完全一致的描述，从其发作时的临床表现上来看与“痫证”有一定相似之处，但发作时意识清醒，肢体交替瘫痪，与本病又有不同。本病导致的患儿智力、运动落后，出现的“立迟、行迟、语迟、口软、手软、足软、肌肉软”应属于“五迟、五软”范畴。本病根源在脑，脑为元神之府，患儿由于先天禀赋不足(基因异常)，导致脑失其养，髓空脑虚。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海，其输上在于其盖”，《素问·骨空论》曰：“督脉者……交巅上络脑。”《灵枢·经脉》曰：“膀胱足太阳之脉……其直者，从巅上络脑。”故通过针刺头部四神聪、本神、神庭等穴可以调整脑府经气，通过针刺大脑皮质相应的功能区对应的头皮使对应脑区的血流灌注增加，增加局部组织的血氧和营养供应，从而使立、行、语等神经功能恢复[16]。通过本研究的2例临床观察发现，(1)交替性偏瘫发病越早，智力、运动功能越差；(2)头针联合康复治疗对AHC运动、智力功能提高有一定疗效，越早开始康复预后越好；(3)头针联合康复治疗对AHC患儿运动功能的提高较明显；(4)头针联合康复治疗不会导致交替性偏瘫的发作频率的增加、时间的延长。不足之处在于观察例数较少，有待进一步大样本研究。