八段锦结合团体行为治疗对注意缺陷多动障碍患儿干预效果的初步研究

李梦瑶， 朱大倩， 丁强， 和婧伟， 徐赟佳， 顾晓星， 吴芷蘅， 徐雯

作者单位：201102上海，复旦大学附属儿科医院心理科(李梦瑶，朱大倩，丁强，徐赟佳，顾晓星，吴芷蘅，徐雯)、中医科(和婧伟)；复旦大学中西医结合研究院(李梦瑶，朱大倩，丁强，和婧伟，徐赟佳，顾晓星，吴芷蘅，徐雯)

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是学龄儿童最常见的神经发育障碍，其主要症状表现为与年龄不相符的注意力不集中和(或)多动-冲动[1]。ADHD患儿发生对立违抗障碍、品行障碍和青少年期反社会行为的风险较同龄儿童明显升高，也会影响儿童的学业成就、社会功能和将来与家庭、同龄人的关系，降低自信心和生活质量[2]，增加父母的养育压力[3]。在学龄期和青少年ADHD患儿中，行为治疗是治疗中不可或缺的一环，往往成为药物治疗的重要补充[4-5]。目前使用最广泛的行为治疗课程是美国不可思议的岁月(incredible years,IY)课程体系中的恐龙学校团体课程，其可显著降低ADHD患儿的注意力不集中和多动冲动症状，减少行为问题，并提升其社交技能和情绪调节能力[6]。

ADHD在中医古籍中并无专门记载，传统中医认为本病的病因总由先天禀赋不足、后天调养失当、产伤外伤、情志失调等引起，阴阳平衡失调为其主要病机，其病位常涉及心、肝、脾、肾，为本虚标实之证[7]。ADHD在中医临床上分为心肝火旺、痰火内扰、肝肾阴虚、心脾两虚、肝郁脾虚5个证型。目前报道有效的ADHD中医治疗包括内治法口服中药或中成药，以及外治法如体针、耳针、推拿、太极拳等[8-9]。

八段锦是一种流传千年的传统功法，是我国经典的健身导引术之一。八段锦功法中蕴含传统中医经络脏腑学说，共分为八段招式，动作易于被学龄儿童接受，有研究证实，规律的八段锦练习可以提升小学生的身体功能、协调性、腹部力量和柔韧性[10]。测量经颅磁刺激探测的肌肉运动诱发电位，发现12周的规律八段锦练习可以使中枢神经系统的兴奋性降低，对外界刺激的反应能力变强[11]。八段锦练习也能减少大学生的情绪问题[12-14]，提升自我效能感，并且明显提高了舒尔特方格量表的评分，具有改善注意力的潜质[15]。

综上所述，本研究假设通过IY团体行为治疗和八段锦功法结合，可以有效改善学龄期ADHD患儿的临床症状，减少情绪问题，改善社交，并减少中医证候评分。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年12月至2019年3月在复旦大学附属儿科医院心理科就诊的ADHD患儿24例，其中男16例，女8例；年龄6～10岁，平均(8.1±1.2)岁。

1.2 诊断标准 研究根据精神障碍诊断与统计手册(第5版)(diagnostic and statistical manual of mental disorders,Fifth Edition,DSM-5)[1]的诊断标准。一个持续的注意缺陷和(或)多动-冲动的模式，干扰了功能或发育，注意障碍6项的症状(或更多)或多动与冲动的症状6项(或更多)持续至少6个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性的影响了社会和学业/职业活动。症状在12岁以前就已存在，存在于2个或更多的场所(例如，在家里、学校或工作中；与朋友或亲属的活动中，在其他活动中)。有明确的显示这些症状明显影响了社会、学业和职业功能。症状不是由精神分裂症或其他精神病性障碍引起，也不能由其他精神障碍来解释(如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、人格障碍、物质依赖或戒断)[16]。

1.3 纳入标准 (1)在门诊经过常规临床访谈、评估后，根据DSM-5诊断ADHD，至少一名副主任医师复核被确诊为ADHD；(2)年龄6～10岁；(3)韦氏智力测验总分≥80分；(4)所有参加本研究的受试者，均予以充分告知，知情同意后，由监护人签署知情同意书。本研究通过复旦大学附属儿科医院伦理委员会的审批。

1.4 排除标准 (1)脑性瘫痪、癫痫和严重躯体疾病者；(2)情感障碍、物质依赖、孤独症谱系障碍和精神病性障碍者；(3)研究过程中，参与的儿童不同时参加其他方式的团体治疗或中医治疗。

1.5 方法 经过门诊的招募研究者会向患儿及家长介绍研究的干预方法和流程，家长和患儿自愿决定是否参与研究。在同意参与研究后，所有患儿和家长在单独预约的评估时间中接受入组前评估，并在治疗结束1周内进行再次评估。

研究使用的行为干预方法是IY课程，它是一套成熟的行为治疗干预体系，包括儿童和父母团体干预课程，已在多个国家沿用30余年。其课程系列中的恐龙学校为最有针对性的针对ADHD儿童进行干预的团体课程。儿童团体行为治疗课程根据IY课程体系中的恐龙学校干预手册进行改编[17]。课程由精神科医生和心理治疗师共同进行，每组6～7名儿童参加，包括录像示范、讨论、角色扮演练习、游戏、玩偶表演等，根据儿童的注意力特点安排了各种不同的教学形式穿插进行，学习注意力技巧、遵守规则、理解和表达情绪、社交技能等内容。所有儿童接受的课程内容均相同，按照同意入组的顺序参与课程，课程频率和持续时间根据门诊实际安排在各组中间有所不同：其中6名儿童参加了每周1次，每次1.5 h，共10周的训练，12名儿童参加2周内共10次，每次1.5 h的连续训练，另外6名儿童参加每次1 h，前2周共10次，后10周每周1次的训练。每次课后均进行15 min的家长反馈，并配套4～6次，每次1～1.5 h的家长课程，帮助家长理解训练内容，鼓励家长在家帮助孩子持续进行练习。

在每次团体课程中，都会进行15 min的八段锦练习，由中医科医师现场教授，确保儿童掌握正确的动作要领。训练进行过程中，要求儿童每天在家练习两遍八段锦动作。练习的八个招式分别为：双手托天理三焦，左右开弓似射雕。调理脾胃须单举，五劳七伤向后瞧。摇头摆尾去心火，两手攀足固肾腰，攒拳怒目增气力，背后七颠百病消。

1.6 研究工具

1.6.1 SNAP-Ⅳ量表(Swanson Nolan and Pelham,Version Ⅳ)父母版 由Swanson等依据精美国精神障碍诊断与统计手册(DSM-Ⅳ)中ADHD和对立违抗障碍诊断原则制定[18]，包括3个分量表：注意缺陷、多动/冲动和对立违抗，0～3分四级评分。中文父母版SNAP-Ⅳ全量表Cronbach’s α=0.95，全量表重测信度=0.68，总分为19分时，诊断ADHD敏感度为87%，特异度为79%[19]。

1.6.2 数字划消测验 测验由阿拉伯数字构成分5部分。第1部分划去数字3;第2部分划去3之前1位数字;第3部分划去3前1位的7；第4部分划去3和7之间的1位数；第5部分划去3和7之间的偶数[20]。每一部分2 min,5个部分连续进行,测验难度依次升高。该测验主要评估认知加工速度，选择性注意以及持续性注意[21]。

1.6.3 Achenbach儿童行为量表(Achenbach child behavior checklist,CBCL) 1976年首次问世，1983和1991年再次修订。它是国际上广泛应用的评估儿童行为问题的量表，0～2分三级评分，按照不同年龄、性别形成不同的分量表[22]。苏林雁等[23]1998年进行标准化并制定湖南常模，量表信效度满意。本研究中使用了一个社交退缩分量表，考察对于社交的作用。

1.6.4 长处和困难问卷(strengths and difficulties questionnaire，SDQ) 由美国心理学家Goodman[24]于1997年编制，2001年修订。该量表为0～2分三级评分，共25个条目，包括情绪症状、品行问题、多动注意不能、同伴交往问题和亲社会行为5个因子。杜亚松等[25]在2005年建立上海地区常模，发现总问卷Cronbach′s α=0.784，6周问卷总分重测相关系数0.712，异常样本与常模样本各因子分差异显著。

1.6.5 Piers-Harris儿童自我意识量表(Piers-Harris children′s self-concept scale,PHCSS) 由美国心理学家Piers和Harris于1969年编制、1974年修订的儿童自评量表[26]。主要用于评价8～18岁儿童自我意识的状况，共60个条目，分为6个分量表：行为、智力与学校情况、躯体外貌与属性、焦虑、合群、幸福与满足。量表在中国儿童中的信效度满意，2000年制定了全国常模[27]。

1.6.6 中医证候积分量表 参考国家中医药管理局制定颁布的《中医病证诊断疗效标准》第1版、方肇勤《辨证标准的基本要素与构成》，以及中药新药临床研究指导原则，结合临床制订中医证候积分量表，全部病例由中医科专科固定医生进行中医辨证分型及评估[28]。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，首先使用Shapiro-Wilk统计对数据进行正态性检验，对于符合正态分布的数据使用配对样本t检验，否则使用Wilcoxon符号秩检验。对于临床意义的测量使用了Webster-Stratton等[29]提出的方法，它将临床意义定义为干预后比干预前分数改变30%或更多；使用了Cohen′d系数来计算效应大小[30]。

2 结果

2.1 被试信息 24例患儿中有9例在治疗期间使用哌甲酯或托莫西汀药物治疗，1例使用生物反馈治疗。药物治疗的患儿中有2例在入组评估后开始用药，其余患儿在干预前后的用药情况无变化，生物反馈治疗的患儿在干预前后均保持相同的生物反馈治疗方式、频率。患儿平均智商101.17±12.33。有1位家长在干预后测试中脱落，因此共有23位家长报告干预前、后家长评分的变化；而有2例患儿未能在干预前进行数字划消测试，因此数据未被纳入，共有22例被试患儿报告干预前后数字划消测验得分的变化。

2.2 综合干预前后父母报告患儿评分的变化 干预后在父母报告的SNAP-Ⅳ各分量表和全量表评分上与干预前相比都有改善，而且除注意力缺陷分量表之外(呈边缘显著)，差异均有统计学意义(P<0.01)，各分量表和全量表的效应值也都为中等和大，其中对立违抗分量表的临床显著性很高。在父母报告的SDQ量表上，干预后在各分量表和全量表上与干预前相比也都有改善，但差异无统计学意义(P>0.05)；而在父母报告的CBCL社交退缩分量表上，与干预前相比有改善，但差异也无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 综合干预前后患儿自我报告评分比较 见表2。

表1 综合干预前后父母报告患儿评分的比较

注：与干预前比较，aP<0.01。

表2 综合干预前后患儿自我报告评分的变化

表2结果表明，干预后在CPT数字划消测验的得分上比干预前上升，而且呈临床的显著改善，而在失误率上，干预后比干预前有下降，但两者比较差异均无统计学意义(P>0.05)。而对于8岁以上的患儿，在干预前后使用Piers-Harris儿童自我意识量表考查对于自尊的影响，共有6名被试完成了该项测验，结果除焦虑分量表之外，在其他分量表和全量表都发现比干预前有提升，但差异也无统计学意义(P>0.05)，而在行为分量表上有大的效应量。

2.4 综合干预前后中医证候评分的变化 治疗前中医证候评分为(31.68±4.55)分，治疗后为(28.77±4.28)分(n=22)，Cohen′d=0.66，减分率9%，减分具有统计学意义(t=4.038，P=0.001)。

2.5 用药/生物反馈治疗 对干预结果的影响由于药物治疗和生物反馈治疗在临床对ADHD症状的改善具有明确作用，因此我们对使用药物/生物反馈治疗的10例患儿和单纯进行八段锦/团体行为治疗的14例患儿分组进行了再次分析。见表3。

表3 用药/生物反馈与否对ADHD症状和中医证候评分的影响

表3结果表明，两组患儿的SNAP-Ⅳ各分量表得分和中医证候评分均有下降趋势，其中SNAP-Ⅳ注意力缺陷的干预前后减分比较差异有统计学意义(P<0.05)。

将联合用药/生物反馈组和单纯干预组分别分析治疗前后SNAP-Ⅳ得分变化和中医证候评分的变化，发现联合用药/生物反馈组在治疗前后SNAP-Ⅳ注意力缺陷、多动/冲动分量表和中医证候量表的减分差异有统计学意义(P<0.05)，治疗前后对立违抗分量表减分比较差异无统计学意义(P>0.05)，即使移除在入组评估后开始用药的2名患儿，仍可以得到上述结论；而单纯干预组的SNAP-Ⅳ注意力缺陷(P=0.841)、多动冲动(P=0.323)分量表在治疗前后比较差异无统计学意义，但对立违抗分量表以及中医证候量表的得分治疗前后仍有显著统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

本研究为国内首次针对八段锦应用于儿童ADHD治疗的研究。通过八段锦结合团体行为治疗，父母报告的儿童多动/冲动和对立违抗症状显著减少，注意力缺陷症状也呈边缘显著，中医证候评分明显降低。八段锦的练习中要求对身体动作的稳定和灵活控制、锻炼身体协调性，关注呼吸和动作的变化，这些特点恰好针对了ADHD儿童存在的困难，因此具有改善ADHD症状的潜质。此前的研究中也证实，八段锦可以降低中枢神经系统的兴奋性，增强对外界刺激的反应能力[11]，这可能也是其产生效果的机制之一。在本研究中，儿童的中医证候评分较八段锦训练前明显降低，这可能也是八段锦改善ADHD儿童多动症状的机制之一。八段锦可能也可以作为ADHD中医药治疗的一部分，在将来被更广泛地推广。

本研究同样也是国内首次将IY课程体系进行应用的研究。本研究中的团体行为治疗方案包含了IY课程的所有组成部分，但在长度上进行了删减，可能减少了儿童现场练习的强度，影响儿童对新技能的掌握程度。但通过增加面向家长的讲解和布置每周练习的家庭作业，我们增加了儿童在其他场合练习新技能的机会。经过对24例ADHD儿童实施本课程，我们发现该课程确实有效提升了儿童的行为表现，减轻了ADHD和对立违抗症状。课程对儿童社交能力和自我概念有改善的趋势，但尚未达到统计学意义，需要今后扩大样本量进一步验证。

本研究的局限是在实验设计时没有针对有无伴随药物治疗进行分组，也没有设置相应的对照组。由于药物治疗和生物反馈治疗都可能会对ADHD儿童的症状产生改善，本研究尝试分析了在干预同时使用药物治疗或生物反馈治疗的儿童与单纯进行八段锦和团体行为治疗干预的儿童在治疗效果上的区别。分析发现，无论用药与否，患儿的SNAP-Ⅳ各分量表得分和中医证候评分均有下降趋势，而且中医证候评分的差异均具有显著统计学意义。但对于ADHD和对立违抗症状的改善，联合用药/生物反馈组显著改善了注意力缺陷和多动冲动症状，而单纯接受八段锦和团体行为治疗的一组患儿则在对立违抗症状方面明显改善。说明这两组患儿对于八段锦结合团体行为治疗的反应具有异质性，八段锦结合团体行为治疗对ADHD核心症状的改善可能与药物治疗和生物反馈治疗的效果存在相互影响。

在将来的研究中，我们考虑继续扩大样本量，并将八段锦和团体行为治疗、药物治疗分别分组实施，这样可以更好地比较和区分各种治疗方式对ADHD儿童的效果。将来也可以考虑使用更有针对性的评估工具，如评估儿童能否恰当地使用情绪语言、社交技能和问题解决认知策略，来更细致地考察课程的效果。我们也会在将来的研究中比较增加课程时间和练习强度是否会对儿童产生更显著的改善，并和仅接受家长教育的对照组进行比较，对课程的效果进行进一步评估。

总之，中医八段锦功法结合团体行为治疗可以有效改善ADHD儿童的症状，在临床上具有应用潜力，其改善的机制仍需进一步研究。