糖尿病足病不同程度感染患者临床特点分析

李琳琳，霍 磊，李品川，孙玉芝，刘现周，张朝晖

糖尿病足是糖尿病患者的严重慢性并发症之一，其具有明显的致残及致死性。我国最新的有关糖尿病流行病学数据结果显示，我国目前糖尿病整体估测发病率为10.9%，糖尿病前期发病率35.7%[1]，但我国对于糖尿病足的发病率调查数据有限，目前研究结果显示在我国50岁以上的糖尿病患者中，19.5%患者伴有下肢动脉病变[2]，而在60岁以上糖尿病人群中，该比例高达35.4%[3]，糖尿病足病的年发病率约为8.1%，而对于糖尿病足患者而言，一旦发生足部溃疡后，其1年内新发溃疡发生率高达31.6%[4]。因此，如果按照以上糖尿病以及糖尿病足的发生率粗略估算，我国糖尿病足患者人群是非常庞大的。一旦糖尿病患者出现糖尿病足病，其治疗难度非常大，往往病程较长，花费巨大，甚至部分患者最后面临截肢的风险，给家庭以及社会都会带来沉重的经济和卫生负担。因此，有必要对糖尿病足病患者的临床特点进行总结和认识，本研究回顾性总结了258例新诊断的糖尿病足病患者的临床特点，以期为临床预防和治疗糖尿病足病提供一些思路和方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月1日—2018年12月31日于我科住院的新诊断的糖尿病足病患者258例，根据Wagner分级将患者分为轻度感染组和重度感染组，其中轻度感染组127例，男性78例，女性49例；平均年龄（68.5±10.2）岁；重度感染组131例，男性81例，女性50例；平均年龄（69.4±11.4）岁，两组患者的年龄及性别差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 糖尿病足病的诊断 糖尿病足病的诊断标准依据中华糖尿病杂志发表的《中国糖尿病足防治指南（2019版）》制定[5]。

1.3 溃疡严重程度的分级方法 溃疡程度采用Wagner方法[6]进行分级：0级：有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡；1级：足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡；2级：较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿；3级：深部溃疡，有脓肿或骨髓炎；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变；5级：全足坏疽。为进一步将患者分类进行研究，根据患者溃疡面情况，将Wagner分级2～3级患者定义为轻度感染，Wagner分级4～5级患者定义为重度感染。

1.4 统计指标 统计患者的下列指标：（1）一般资料：性别、年龄、吸烟患者数、体重指数（BMI）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、糖尿病病程、糖尿病足病程等。（2）合并症：主要包括糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、高血压病、冠心病、高脂血症、慢性心功能衰竭等。（3）感染指标（均为入院前及入院后未应用抗生素之前检测结果）：主要包括白细胞（WBC）、中性粒细胞百分比(NE%)、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、转铁蛋白(SF)等。（4）血液生化指标：红细胞计数（RBC）、血红蛋白(HGB)、糖化血红蛋白(HbAc)、总蛋白(TP)、白蛋白（ALB）、三酰甘油(TG)、胆固醇(TCH)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血肌酐(Scr)、尿素氮（BUN）、尿酸(UA)、踝肱指数(ABI)等。

1.5 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料用例（%）表示，组间比较用χ2检验；计量资料用表示，比较用t检验，多因素Logistic回归分析统计糖尿病足病重度感染的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 两组患者的BMI、血压、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、高脂血症方面差异无统计学意义（P＞0.05），而重度感染组的糖尿病病程、糖尿病足病程、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、冠心病、高血压病及慢性心功能衰竭比例均高于轻度感染组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者的感染指标比较 重度感染组的WBC、NE%、CRP、PCT及SF均高于轻度感染组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者感染指标比较

2.3 两组患者的实验室指标比较 两组患者的三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮等指标差异无统计学意义。两组的红细胞、血红蛋白、糖化血红蛋白、总蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白、血尿酸、踝肱指数等指标差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者实验室指标比较

2.4 糖尿病足病重度感染危险因素 经多因素Logistic回归分析统计结果发现，糖尿病足病时间长、伴有糖尿病肾病、低蛋白血症（＜30 g/L）、高糖化血红蛋白（＞7.5%）、低ABI（＜0.6）是糖尿病足病患者发生重度感染的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 糖尿病足病患者重度感染相关危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

糖尿病足概念最先于1956年由Catterall等[7]提出，目前认为糖尿病足是多种病理因素引起的复杂病变，下肢血管病变导致的组织缺血、周围神经病变导致感觉异常以及组织感染是导致糖尿病足发生的三大病例因素，2019年发表的《中国糖尿病足防治指南》对于糖尿病足的基本定义为糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累积肌肉和骨组织[5]。可见对于糖尿病患者而言，下肢神经病变和血管病变是诱发糖尿病足的始动因素。目前我国虽然开展了有关糖尿病发病率的大数据调查，但仍缺乏对于糖尿病足病发病率的流行病学数据，鉴于糖尿病足病较严重的致死率及致残率，因此有必要开展相关的大型流行病学研究，为我国进一步预防和筛查糖尿病足病提供数据和支撑。

本研究回顾性分析了自2017年1月1日—2018年12月31日于我科住院的新诊断的糖尿病足病患者的临床资料，并根据Wagner分级进行分类，对其加以分析以期为糖尿病足病患者的治疗和干预提供一些思路和方法。研究共纳入了258例患者，其中轻度感染组（Wagner分级2～3级）患者127例，重度感染组（Wagner分级4～5级）患者131例，两组患者在性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压等指标方面比较差异无统计学意义，在糖尿病病程和糖尿病足病病程差异有统计学意义。考虑其原因，糖尿病病程越长，其周围神经病变及下肢动脉病变程度越重，特别是周围神经病变较重的患者，由于自身感觉迟钝，在病变初期往往忽视了对于足部病变的关注，导致其最终就诊时已经成为重度感染。重度感染组患者糖尿病足病病程明显长于轻度感染组，造成这一结果的原因可能是多方面的，包括患者自身认知、社区或门诊医师对于糖尿病足病了解情况、以及首次就诊科室等。法国一项针对209例糖尿病足病患者的多中心研究数据显示，糖尿病患者从新发足部溃疡到糖尿病足病诊治中心的平均时间是（83±15）d，中位数26 d，主要影响诊疗延迟的因素有“已经做过减压处理”“护士换药”“居住地偏远”等，该研究说明，糖尿病足病患者的就诊延迟现象非常普遍[8]，而糖尿病足的感染一般发展迅速，往往可能在短时间内即由轻度感染发展至重度甚至全身感染，因此，就诊延迟可能是导致糖尿病足病重度感染的主要因素，因此，在我国应该进一步加大患者、社区或全科医师对糖尿病足病知识的普及，缩短糖尿病足病的首次就诊时间。

由于糖尿病是一种慢性代谢性疾病，长期高血糖可能导致人体多系统、多器官病变，因此，在糖尿病患者出现糖尿病足病时，往往伴随着较多的合并症，本研究显示，轻度感染组和重度感染组两组患者在糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变以及高脂血症方面比较差异无统计学意义，在糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、高血压病、冠心病以及慢性心衰方面比较差异有统计学意义，本研究结果与何皓等人结果[9]相似，提示重度感染组患者在治疗局部足溃疡时，更要关注全身状况的治疗，这也给糖尿病足病的治疗带来了难度。

目前认为感染程度是糖尿病足病预后的独立危险因素[10-11]，国内学者研究显示，感染程度越重，患者预后越差。我国学者发表的多中心调查数据结果表明，糖尿病足病中约70%的患者合并感染[12]，而且上述感染患者往往合并较多的并发症[13]，由于糖尿病足病患者多种并发症的存在，可能会掩盖严重感染的征象，甚至有些患者由于下肢神经病变以及血管病变等原因，患者很少出现严重的发热及菌血症症状，因此，国际糖尿病足工作组发布的《糖尿病足感染的诊断和处理指南》中强调“糖尿病足患者的感染必须通过临床诊断，并以局部或者全身的体征或炎症的症状为基础”。同时，客观检查指标也是必要的。本研究结果显示，重度感染组在白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP、降钙素原以及转铁蛋白等指标方面均高于轻度感染组，而且，糖尿病足患者在重度感染情况下往往出现高血糖应激反应，进一步增加了临床治疗难度，因此，在治疗全身合并症的同时，对于糖尿病足病合并感染的情况，及时的清创引流以及合理的抗生素使用对于控制感染是非常必要的。

本研究结果也显示重度感染组的糖尿病足患者与轻度感染组患者相比，具有更严重的贫血，营养状况也较差，考虑可能与患者在重度感染情况下体内消耗以及摄入不足有关[14]，已有研究证实[15]，糖尿病足截肢的患者与非截肢组患者比较，营养状况均较差，主要表现为血红蛋白及血白蛋白水平均低，提示适度纠正贫血与低蛋白血症可能有助于糖尿病足病感染患者的预后。本研究结果表明，重度感染组糖化血红蛋白高于轻度感染组，说明重度感染组患者长期血糖控制较差，有学者认为糖化血红蛋白是糖尿病足患者截肢的独立危险因素[16]，而且与糖尿病足溃疡病变程度呈正相关[17]，因此，控制血糖是预防和治疗糖尿病足病的基石。有学者认为血尿酸水平是中国2型糖尿病女性人群糖尿病足部溃疡发生的独立危险因素[18]。本研究结果显示重度感染组患者血尿酸水平高于轻度感染组，但控制血尿酸水平是否有助于糖尿病足部溃疡的治疗和预后，目前仍缺乏相应的研究。ABI是反应下肢血管血运状况的良好指标，本研究显示重度感染组患者的ABI明显差于轻度感染组，提示对糖尿病患者早期常规进行ABI筛查可以明确下肢血管硬化、斑块形成、血供情况，提前预防糖尿病患者糖尿病足病的发生。

此外，多因素Logistic回归分析统计结果发现，糖尿病足病时间长、伴有糖尿病肾病、低蛋白血症（＜30 g/L）、高糖化血红蛋白（＞7.5%）、低ABI（＜0.6）是糖尿病足病患者发生重度感染的独立危险因素（P＜0.05），提示对于营养状况不佳，同时血糖控制较差患者，特别是下肢血管条件较差的患者应加强糖尿病足病的筛查以及对患者的教育，能够进一步预防或者避免重度感染的发生，降低患者的截肢/趾率，改善患者预后。

综上，糖尿病足病重度感染患者的糖尿病病程及糖尿病足病时间较长，并发症较重且较多，感染指标更重，贫血、低蛋白血症、高尿酸血症、高血糖状态、下肢血运差在重度感染患者中较常见。而对于那些糖尿病足病时间较长、伴有糖尿病肾病、低蛋白血症、血糖控制差，下肢血管条件不佳的患者注重筛查和预防，以减少重度感染的发生。