Xpert MTB/RIF检测阳性与阴性活动性肺结核患者多层螺旋CT表现对照分析

田佳枫 许邦 李奕 黄中绿 苏文章

【摘要】 目的：探讨初治痰标本利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（Xpert MTB/RIF）检测阳性与阴性活动性肺结核患者的CT征象。方法：选取2017年1月-2018年6月本中心行胸部多层螺旋CT检查的初治活动性肺结核139例，根据痰标本Xpert MRI/RIF的检测结果分为阳性组（n=74）与阴性组（n=65），比较两组CT征象特征。结果：阳性组小叶中心结节、树芽征、厚壁空洞、无壁空洞、毛玻璃密度影、小叶样肺实变、亚段及段性肺实变、叶性肺实变、支气管扩张、支气管壁不均匀增厚、网状影和细线影、肺门及纵隔淋巴结肿大检出率均明显高于阴性组（P<0.05）。结论：小叶中心结节、树芽征、小叶样肺实变、亚段及段性肺实变、叶性肺实变、毛玻璃密度影、支气管壁不均匀增厚及空洞是痰Xpert MTB/RIF检测阳性活动性肺结核的主要CT表现。

【关键词】 Xpert MTB/RIF 活动性肺结核 多层螺旋CT

[Abstract] Objective： To investigate the CT signs of positive and negative patients with active pulmonary tuberculosis detected by rifampicin resistance real-time fluorescent quantitative nucleic acid amplification （Xpert MTB/RIF） in newly treated sputum specimens. Method： A total of 139 cases of newly treated active pulmonary tuberculosis underwent multi-slice spiral CT examination in our center from January 2017 to June 2018 were selected. they were divided into positive group （n=74） and negative group （n=65） according to the test results of sputum Xpert MRI/RIF， CT features of the two groups were compared. Result： The detection rates of lobular central nodule， tree bud sign， thick wall cavity， non wall cavity， ground glass density shadow， lobular lung consolidation， segmental and segmental lung consolidation， lobar lung consolidation， bronchiectasis， uneven thickening of bronchial wall， mesh shadow and thin line shadow， hilar and mediastinal lymphadenopathy in the positive group were significantly higher than those in the negative group （P<0.05）. Conclusion： The central lobular nodule， tree bud sign， lobular consolidation， subsegmental and segmental consolidation， lobar consolidation， ground glass density shadow， uneven thickening of bronchial wall and cavity are the main CT manifestations of positive active pulmonary tuberculosis detected by sputum Xpert MTB/RIF.

结核病是一个全球性的重要公共卫生问题，我国是全球结核病高负担国家之一。利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术（Xpert MTB/RIF）是近年涌现的许多基于分子生物学或免疫学的结核病诊断方法之一，灵敏度高且耗时短，能检测标本中是否含有结核分枝杆菌以及利福平耐药[1-2]。影像学检查是肺结核诊断的另一重要方式，肺部多层螺旋CT能提供更细致的影像，并且优于X线胸片[3-4]。现有文献对于涂阳和涂阴活动性肺结核的CT表现报道较多，而对于Xpert MTB/RIF阳性与阴性患者的CT征象差别研究甚少。本研究旨在对比痰Xpert MTB/RIF检测阳性与阴性初治活动性肺结核CT征象特点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年6月本中心行胸部多层螺旋CT检查的初治活动性肺结核139例。纳入标准：初次临床诊断为活动性肺结核患者，既往从未接受抗结核治疗;依从性高，配合临床检查开展。排除标准：合并其他严重肺部疾病患者;有多层螺旋CT检查禁忌证者;合并其他脏器疾病或全身严重疾病患者。根据痰标本Xpert MRI/RIF的检测结果分为阳性组（n=74）与阴性组（n=65）。本研究已经本中心伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均行痰涂片及Xpert MTB/RIF检测，其中72例进行了固体培养。痰涂片检查按照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》中的标准化操作程序，对所有研究对象进行痰涂片金胺O荧光染色和镜检[5]。罗氏固体培养采用简单法，培养4～8周，培养阳性样本送市结核病防治机构实验室进行菌群鉴定。Xpert MTB/RIF技术检测痰标本采用美国Cepheid公司的Xpert MTB/RIF仪器及试剂盒进行检测，以MTB DNA拷贝的高低分为高、中、低、极低和未检出5个量级，高、中、低及極低为阳性，未检出为阴性。阴性组主要通过痰结核杆菌培养、支气管镜活检及抗结核治疗等进行确诊。所有患者均行DR胸片及螺旋CT扫描。CT扫描采用区人民医院西门子16排CT机对研究对象进行容积扫描，扫描范围自肺尖至肺底的全肺，层厚5 mm，管电压120～135 kV，自动管电流，重建层厚1.3～2.0 mm，疑难病例增强扫描或采用容积的再现技术（气道成像）、多平面重组技术进行肺内的病变诊断;图像数据上传至区域PACS数据库。由2名具有影像诊断的主治医师，通过影像工作站进行同时阅片，观察范围从肺尖到肺底，逐一记录肺结核的影像特征及特点。

1.3 观察指标 （1）比较两组各CT征象特征检出率;（2）总结活动性肺结核病变的多层螺旋CT特征。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或者Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 阳性组男50例，女24例;年龄15～82岁，平均（43.8±16.2）岁。阴性组男37例，女28例;年龄17～87岁，平均（42.0±16.3）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床检查情况 阳性组痰涂片阳性49例，培养阳性56例，利福平耐药检出3例;阴性组痰涂片阳性8例，培养16例，支气管镜活检确诊9例，余40例经6个月以上抗结核治疗后，胸片示病灶均明显吸收而确诊活动性肺结核。

2.3 两组各CT征象特征比较 阳性组小叶中心结节、树芽征、厚壁空洞、无壁空洞、毛玻璃密度影、小叶样肺实变、亚段及段性肺实变、叶性肺实变、支气管扩张、支气管壁不均匀增厚、网状影和细线影、肺门及纵隔淋巴结肿大检出率均明显高于阴性组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组其他CT征象比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.4 活动性肺结核病变的多层螺旋CT特征 活动性肺结核的主要CT表现，见图1。

3 讨论

国内外许多学者曾报道细菌学与影像学检查在肺结核的诊断意义，认为涂阳及涂阴性肺结核在CT征象上有显著差异，CT显示的肺实变、小叶中心结节、空洞多见于涂阳患者[6-7]。此外，近几年国外也有Xpert MTB/RIF技术与影像学检查的相关研究。Wekesa等[8]认为，通过Xpert MTB/RIF技术验证，胸部X线平片检查会误诊涂阴的非肺结核病患者。另一研究显示，在行Xpert MTB/RIF检测前使用胸部X线平片检查具有较大实用价值[9]。然而，目前尚较少关于影像学检查、Xpert MTB/RIF技术联合多层螺旋CT的研究，尤其关于Xpert MTB/RIF检测阳性与阴性患者多层螺旋CT表现有何异同甚少报道[10]。

肺结核活动性的CT征象主要是小叶中心结节、肺实变、毛玻璃密度影、气道壁增厚及空洞等[11-12]。小叶中心结节是肺结核病灶经支气管播散的较为特征性的CT征象，对判断肺结核的活动性具有重要意义。有关国文献报道小叶中心结节影检出率82%～95%[13]。本研究显示阳性组小叶中心结节检出率为91.9%高于阴性组的73.8%（P<0.05），与刘新忠等[14]研究的痰涂片分组活动性肺结核CT征象对照研究结果有所不同，可能与痰Xpert MTB/RIF检测敏感性、特异性高于痰涂片技术有关。结核性空洞内结核杆菌数量众多，极易通过咳嗽、咳痰等方式排出进而通过空气传播传染他人。空洞是病灶内的干酪样坏死物质排入支气管后形成，根据空壁薄厚分为厚壁、薄壁、无壁空洞，其周围肺实质常有支气管播散性病变，表现为小叶中心的结节或树芽征。本研究中主要以无壁及厚壁空洞为主，且多为支气管播散性多发空洞。支气管播散性改变是建立在支气管壁的破坏和结核性干酪样病灶的液化、坏死基础之上，主要表现为支气管壁的增厚;本研究结果显示阳性组支气管壁不均匀增厚检出率为52.7%高于阴性组的16.9%（P<0.05），表明排菌量大的患者更容易造成气道壁破坏，且常合并肺实变改变。肺实变是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态，常出现于肺结核早期，代表着病变具有活动性。本研究结果显示139例患者中小叶样实变111例，大部分出现于节段性分布小叶中心结节区域内;阳性组亚段及段性肺实变、叶性肺实变检出率均高于阴性组（P<0.05），符合文献[15]报道;阳性组小叶样肺实变检出率明显高于阴性组（P<0.05），与文献[14]中痰涂片阳性组和阴性组活动性肺结核CT征象比较结果不一致，可能与痰Xpert MTB/RIF检测结核菌的敏感性高于痰涂片技术有关。毛玻璃密度影在病理上为无数微小肉芽肿，或代表活动性肺泡炎，常出现在渗出性病变为主的肺结核患者中，此征象虽然不是肺结核特征性表现，却是确定肺结核有无活动性的重要征象。阳性组毛玻璃密度影检出率为75.7%高于阴性组为44.6%（P<0.05），本研究中毛玻璃密度影主要出现于肺实变周围、空洞或肺间质病变周围;其中3例检出“反晕征”表现并周围伴有树芽征;文献[16]报道结核的“反晕征”伴腺泡结节或树芽征出现高度提示肺结核的活动性表现。小叶间隔增厚亦是活动性肺结核的一种表现形式，主要位于肺小叶实变等渗出性病灶附近，其病理基础是渗出性病灶的局部淋巴回流增加，小叶间隔内的淋巴管扩张所致。随着CT扫描重建技术的发展，尤其是高分辨率CT能清晰地显示肺内细微的结构改变，间质性改变在活动性肺结核患者上检出越来越多[17]。CT表现为细线样、网状、蜂窝状影及微小结节影，边缘模糊或清楚，阳性组网状影和细线影检出率为78.4%高于阴性组为60.0%（P<0.05），本研究中常出现于胸膜下及空洞周围。

综上所述，小叶中心结节、树芽征、小叶样肺实变、亚段及段性肺实变、叶性肺实变、毛玻璃密度影、支气管壁不均匀增厚及空洞CT征象是痰Xpert MTB/RIF检测阳性活动性肺结核的主要CT表現，这些征象有助于活动性肺结核的诊断。

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（收稿日期：2019-08-23） （本文编辑：田婧）