血液灌流联合连续性血液滤过治疗脓毒症的疗效观察

陈咏梅 韩从华 许文娟 吴振华 曾静

【摘要】 目的：觀察血液灌流（HP）联合连续性血液滤过（CVVH）治疗脓毒症的临床效果。方法：选取本院2017年2月-2019年2月收治的72例脓毒症患者，采用随机数字表法分为CVVH组与联合治疗组，每组36例。CVVH组采用CVVH治疗，联合治疗组在CVVH组基础上采用HP治疗。比较两组治疗前后平均动脉压（MAP）、心率（HR）、总胆红素（TBIL）、血肌酐（Scr）、氧合指数（OI）、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及降钙素原（PCT）水平。结果：治疗前，两组MAP、HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组MAP、HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA评分均优于治疗前（P<0.05）。治疗后，联合治疗组HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA评分均优于CVVH组（P<0.05）。治疗前，两组hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT均明显低于治疗前（P<0.05）。治疗后，联合治疗组hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT均明显低于CVVH组（P<0.05）。结论：HP联合CVVH可明显改善脓毒症患者各脏器功能，同时有效减轻炎症反应。

【关键词】 血液灌流 连续性血液滤过 脓毒症

Effect of Hemoperfusion Combined with Continuous Venovenous Hemofiltration in the Treatment of Sepsis/CHEN Yongmei， HAN Conghua， XU Wenjuan， WU Zhenhua， ZENG Jing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 0-035

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of hemoperfusion （HP） combined with continuous venovenous hemofiltration （CVVH） in the treatment of sepsis. Method： A total of 72 patients with sepsis admitted to our hospital from February 2017 to February 2019 were selected and divided into CVVH group and combined treatment group by random number table method， 36 cases in each group. The CVVH group was treated with CVVH treatment， and the combined treatment group was treated with HP treatment on the basis of CVVH group. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， total bilirubin （TBIL）， serum creatinine （Scr）， oxygenation index （OI）， sequential organ failure estimation （SOFA） score， acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ （APACHE Ⅱ） score， hypersensitive c-reactive protein （hs-CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6） and calcitonin （PCT） level of two groups before and after treatment were compared. Result： Before treatment， there were no statistically significant differences in MAP， HR， OI， Scr， TBIL， APACHE Ⅱ and SOFA score （P>0.05）. After treatment， MAP， HR， OI， Scr， TBIL， APACHE Ⅱ and SOFA score of two groups were better than before treatment （P<0.05）. After treatment， HR， OI， Scr， TBIL， APACHE Ⅱ and SOFA score in the combined treatment group were better than those in the CVVH group （P<0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in hs-CRP， TNF-α， IL-6 and PCT in the two groups （P>0.05）. After treatment， hs-CRP， TNF-α， Il-6 and PCT in the two groups were significantly lower than before treatment （P<0.05）. After treatment， hs-CRP， TNF-α， IL-6 and PCT levels in the combined treatment group were significantly lower than those in the CVVH group （P<0.05）. Conclusion： The treatment of HP combined with CVVH can significantly improve the function of organs in patients with sepsis， and effectively reduce inflammation.

[Key words] Hemoperfusion Continuous venovenous hemofiltration Sepsis

First-authors address： Xiantao First Peoples Hospital Affiliated to Changjiang University， Xiantao 433000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.008

脓毒症是一种死亡率较高的急危重症，也是各种微生物以及免疫原性物质导致的机体免疫应答反应，患者可出现全身炎症反应、微循环系统功能障碍及多脏器组织功能衰竭等情况，对患者生命安全造成严重的威胁[1-2]。目前连续性血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）是治疗脓毒症的常用血液净化方法，但其连续性易受到透析膜快速趋于饱和状态的限制，难以获得理想的治疗效果[3-4]。血液灌流（hemoperfusion，HP）也是一种血液净化方法，其通过体外循环装置将患者血液引入配置有固态吸附剂的灌流器中进行净化处理，从而起到吸附清除机体代谢产物及外源性毒物的作用[5-6]。近些年本院重症医学科联合CVVH和HP治疗脓毒症患者，疗效较为显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择仙桃市第一人民医院重症医学科在2017年2月-2019年2月收治的72例脓毒症患者作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者根据临床症状体征、实验室检查均符合脓毒症的相关诊断标准[7];（2）所有患者年龄均大于18岁。排除标准：（1）伴随有恶性肿瘤疾病以及精神疾病者;（2）难以配合医护人员救治或意识障碍者;（3）妊娠期或哺乳期妇女。采用随机数字表法分为CVVH组与联合治疗组，每组36例。两组所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组入院后均予以限制性液体管理、抗炎症感染、保护性机械通气、血管活性药、镇静镇痛、营养物质支持及纠正电解质酸碱平衡紊乱等规范化抗脓毒症治疗[8]。CVVH组在此基础上采用CVVH治疗。选择患者右侧股静脉置管并建立血液净化治疗通路，采用连续性肾脏替代治疗仪及AV600s血滤器（费森尤斯公司生产）行CVVH治疗，每日连续治疗时间大于12 h，间隔72 h更换一次AV600s血滤器，血流速度控制在200～250 mL/min范围内，而治疗剂量为40 mL/（kg·h），同时根据患者病情情况予以个体化抗凝方案处理。联合治疗组在CVVH组基础上采用HP治疗，采用HA330血液灌流器（珠海健帆公司生产）和CVVH同时进行血液净化治疗（血液灌流器串联在血滤器前），每日行HP+CVVH联合治疗1次，HP治疗时间为2 h，CVVH每日连续治疗时间大于12 h，至少行3次以上HP治疗。每个疗程为3 d，共治疗1个疗程。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组治疗前后血流动力学指标。采用心电监护仪监测平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。（2）比较两组治疗前后脏器功能相关指标。采用血生化仪检测总胆红素（total bilirubin，TBIL）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、氧合指数（oxygenation index，OI）、序贯器官衰竭估计（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、APACHEⅡ评分。其中SOFA评分包括呼吸、血液、肝、循環、神经、肾脏等内容，总分值为0～48分，分值越高代表疾病越严重。APACHEⅡ评分包括13项生理、年龄和慢性病评分，总分值为0～71分，分值越高代表疾病越严重。（3）比较两组治疗前后炎症反应指标。采用ELISA法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 CVVH组男22例，女14例;年龄43～66岁，平均（54.6±11.2）岁;急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ， APACHEⅡ）评分（27.6±2.1）分;原发疾病类型：重症肺炎17例、腹腔感染10例、泌尿系统感染5例、其他4例。联合治疗组男20例，女16例;年龄44～65岁，平均（53.9±10.7）岁，APACHEⅡ评分为（27.4±2.3）分，原发疾病类型：重症肺炎15例、腹腔感染11例、泌尿系统感染5例、其他5例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后脏器功能相关指标比较 治疗前，两组MAP、HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组MAP、HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA评分均明显优于治疗前（P<0.05）;治疗后，联合治疗组HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA评分均明显优于CVVH组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后炎症反应指标比较 治疗前，两组hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，联合治疗组hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT均明显低于CVVH组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

脓毒症发病机制较为复杂，其中炎症反应过程失衡及机体免疫系统功能异常是导致患者最终死亡的重要因素，其中包含较多炎症细胞因子、补体的激活活化及大量释放，也涉及到机体免疫系统激活以及免疫应答反应等[9-12]。目前临床多选择血液滤过等净化方法治疗脓毒症，可起到滤除血液循环中毒素的作用，但仅单一采用血液滤过无法确保理想的治疗效果[13-15]。

HP血液净化方式的作用原理与血液滤过相似，在抗感染治疗基础上将脓毒症患者血液引出体外，采用吸附医疗设备对血液中的毒素予以有效清除，较多内、外源性的大分子毒素可被充分滤除干净[16-17]。此外，重度脓毒症患者肝肾等脏器功能严重障碍，难以起到正常代谢的生理作用，通过HP可将血液中的代谢产物滤出体外，从而显著提高血液净化治疗的工作效率[18-20]。本研究顯示，两组治疗后MAP、HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA评分均明显优于治疗前（P<0.05），且联合治疗组治疗后HR、OI、Scr、TBIL、APACHEⅡ及SOFA评分均优于CVVH组（P<0.05），结果提示HP联合CVVH可明显改善脓毒症患者心、肝、肾等重要脏器功能。研究结果显示联合治疗者治疗后hs-CRP、TNF-α、IL-6及PCT均明显低于CVVH组（P<0.05），结果提示HP联合CVVH可有效减轻脓毒症患者炎症反应。分析原因在于CVVH可通过清除机体内肌酐、尿素、电解质等中小分子溶质而达到稳定内环境的作用，但其清除内毒素、大分子炎性细胞因子的效果较差，而HP可较好清除炎性细胞因子，两者联合应用可起到互补的治疗作用，显著性提高治疗效果，对各脏器功能障碍可起到明显的改善作用[21-22]。

综上所述，HP联合CVVH可明显改善脓毒症患者各脏器功能，同时有效减轻炎症反应。

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（收稿日期：2019-11-28）（本文编辑：田婧）