雷火灸联合臭氧关节腔注射治疗膝骨关节炎临床观察

覃 飞

膝骨关节炎是中老年人群好发的膝关节退行性改变，临床症状表现多样，以膝关节红肿热痛、行走及上下楼梯困难、关节积液等为主要症状体征，严重者也可导致关节畸形甚至残疾[1，2]。流行病学调查指出，国内目前膝骨关节炎患病率约为9%，在60岁以上老年人群中患病率高达78.5%，且这一数据仍呈上升趋势[3]。臭氧关节腔注射是西医治疗膝骨关节炎的主要手段之一，利用其氧化剂特性实现镇痛杀菌等作用[4]。雷火灸是以经络学说为原理的中医治疗方法，已经在肩周炎、网球肘等关节炎症性疾病中获得成功应用[5，6]，其在膝骨关节炎中的应用效果也有一定报道但多停留于宏观疗效方面。文中观察雷火灸联合西医治

疗膝骨关节炎的疗效及对患者膝关节功能的影响，并进一步探讨该治疗方案实现疗效的可能机制，为后续同类患者的治疗提供参考、也为膝骨关节炎的中医学研究奠定一定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年3月—2019年2月在本院接受治疗的膝骨关节炎患者88例，回顾性分析其治疗方案，分为对照组45例：接受臭氧关节腔注射治疗，雷火灸组43例：接受雷火灸联合臭氧关节腔注射治疗。2患者的性别、年龄、膝骨关节炎病程、中医证型、严重程度分级等基线资料的差异不显著(P>0.05),见表1。本研究经本院伦理委员会批准后实施。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 纳入标准①符合中国中医药研究促进会骨科专业委员会等制定的《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[7]中对于膝骨关节炎的诊断标准；②首次在本院接受治疗，既往无雷火灸治疗史；③年龄≤80周岁；④治疗依从性良好、配合完成相关治疗及检查；⑤本人或家属知情同意并签署相关文件。

1.3 排除标准①既往膝关节手术外伤史；②合并其他疾病所致下肢功能异常；③有入组前3个月内局部抗炎药、糖皮质激素治疗史；④具备手术指针的膝骨关节炎患者；⑤合并严重心肝肾功能不全；⑥治疗期间出现严重不良反应并导致治疗被迫中断者及(或)治疗过程中因关节疼痛无法耐受而加用其他镇痛药物的患者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组患者接受臭氧关节腔注射治疗，具体如下：患者取仰卧位，医生辅助患者摆放患肢姿势，使患侧膝关节屈膝至90°左右。对存在大量关节腔积液的患者，先抽取积液后开始治疗。德国卡特臭氧发生器制备浓度为30 μg/ml的医用臭氧，用20 ml无菌注射器获取臭氧20 ml，经内外膝眼缓慢注入患者关节腔内，在注射过程中患者可感受到关节腔内的“膨胀”“酸楚”感。完毕后缓慢拔出针头并用无菌棉球覆盖穿刺点、贴无菌敷贴。注射后24 h内减少活动及负重、注意保暖。上述治疗频率为1周/次，持续治疗3次为1疗程。雷火灸组患者在对照组治疗基础上加入雷火灸治疗，具体如下：患者取仰卧位，雷火灸专用灸盒置于患侧膝关节上，取血海、委中、梁丘、阳陵泉、内外膝眼、承山等穴位，对准穴位放雷火灸灸条、穴位周围用防火布保护。操作时灸条距离穴位皮肤3～5 cm，施灸时间30 min左右，期间观察患者有无不适症状并及时调节灸条与皮肤的距离。上述治疗频率为1次/d，以7 d为一个治疗周期。

1.4.2 疗效评估参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会制定的《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[7]中制定的疾病疗效标准，将入组患者的治疗效果分为治愈：膝关节功能完全恢复正常，各项临床症状体征均消失；显效：膝关节功能较治疗前大幅改善但未完全恢复，可参加正常工作劳动，主要症状体征消失；有效：膝关节功能较治疗前有进步、尚不能完全恢复工作及劳动，主要症状体征减轻；无效：膝关节功能无改善甚至恶化，各项临床症状体征均无改善。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.3 膝关节功能评分治疗前、治疗3周后均采用美国膝关节协会评分(AKS)[8]对患者的膝关节功能进行评估，包括膝评分、功能评分两大部分，其中膝评分包括疼痛(0～50分)、活动度(0～25分)、稳定性(0～25分)，功能评分包括行走能力(0～50分)、上下楼能力(0～50分)。分值越高、膝关节功能越好。

1.4.4 关节液指标检测治疗前、治疗3周后，患者平卧并在超声引导下从患肢髌骨后面行关节穿刺，抽取关节液1 ml，离心并分离上清液冻存。参照ELISA试剂盒说明书检测关节液标本中白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等炎症因子的含量；参照放射免疫试剂盒说明书检测关节液标本中5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等疼痛介质的含量。ELISA试剂盒、放射免疫试剂盒均购自美国Gibico公司。

1.4.5 统计学方法SPSS 21.0为本次研究所用统计学软件。等级资料比较采用秩和检验、计数资料比较采用卡方检验、计量资料比较采用t检验。计算所得统计值P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果治疗3周后，2组疗效差异有统计学意义，且雷火灸组患者的治疗总有效率高于对照组患者(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗效果比较 (例，%)

2.2 膝关节功能评分2组治疗前AKS各个项目评分值差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗3周后，疼痛、活动度、稳定性等膝评分及行走能力、上下楼能力等功能评分均高于治疗前；且雷火灸组患者治疗3周后上述项目评分值高于对照组患者(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者AKS评分比较 (例，

2.3 关节液炎症因子2组治疗前关节液中IL-1β、TNF-α、bFGF等炎症因子含量差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗3周后，关节液中IL-1β、TNF-α、bFGF的含量均低于治疗前；且雷火灸组患者治疗3周后关节液中上述炎症因子的含量低于对照组患者(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者关节液炎症因子含量比较 (例，

2.4 关节液疼痛介质2组治疗前关节液中5-HT、NE、DA等疼痛介质含量的差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗3周后，关节液中5-HT、NE、DA的含量均低于治疗前；且雷火灸组患者治疗3周后关节液中上述疼痛介质的含量低于对照组患者(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者关节液疼痛介质含量比较 (例，

3 讨论

膝骨关节炎由于膝关节炎症及组织退行性改变等给患者的正常生活、工作带来巨大困扰，西医治疗手段在缓解病情的同时也存在疗效局限性，中西医结合治疗有望成为扩大膝骨关节炎治疗效果、优化患者主观舒适度的新方式。根据膝骨关节炎的各项临床症状体征，其应属于中医“骨痹”“鹤膝风”等范畴，医书《黄帝内经》对其记载：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛”[9]。《张氏医通》认为膝骨关节炎的病机为“膝为筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”；《素问·宣明五气》则将该病病机归于“五劳所伤，久立伤骨，久行伤筋”[10]。总而言之，外邪入侵筋骨、闭阻经络、气血凝滞为外因，肝肾亏虚是内因，治疗以补益肝肾、活血化瘀舒筋通络等角度入手。

雷火灸是中医外治方式的一种，利用药物燃烧时散发出的热量来刺激相关穴位、激发经气，使局部皮肤机理开放并促使药物透至穴位内，实现舒筋活络、活血利窍等功效。现代物理学对雷火灸的作用机制解释如下：灸条燃烧时产生远红外线及近红外线，远红外线可经传导而扩散热量、穿透机体深度达10 mm以上，近红外线的能量则通过毛细血管网传至更广泛部位[11]。两者共同为病变局部能量缺乏的病态细胞提供活化能、纠正病理状态下的能量代谢紊乱。雷火灸已在不同关节病变的治疗中获得成功应用，如张佳华[12]的研究说明雷火灸可缓解青年椎动脉型颈椎病患者的临床症状；刘利[13]指出雷火灸可减轻腰腿痛患者的疼痛严重程度；杜婷婷等[14]发现雷火灸可改善强直性脊柱炎患者的脊柱功能。文中将雷火灸与西医臭氧关节腔注射治疗联合应用后发现，雷火灸组的治疗有效率达97.67%，大幅高于单纯接受臭氧关节腔注射治疗患者的84.44%，直观说明雷火灸的辅助治疗有效性。膝骨关节炎患者的膝关节功能是反映患者病情严重程度的最重要宏观指标，选择目前国际应用最多的膝关节评分量表AKS对文中患者进行评估后发现：在2组患者AKS各个项目评分均获得提升的基础上，雷火灸组患者的评分更高，从膝关节功能层面说明了中医雷火灸治疗的有效性，结合上文治疗有效率、证实雷火灸辅助治疗可减轻临床膝骨关节炎患者的临床症状体征、提升治疗效果。

膝骨关节炎的本质是膝关节的慢性炎症性疾病，也是组织后续出现一系列退行性改变的本质基础。在多种骨关节炎早期及进展期均发现了滑膜组织中炎症因子的浸润，其中IL-1β与膝关节炎症发生密切相关，有研究指出关节腔内注射IL-1β受体拮抗剂可改善膝骨关节炎患者的滑膜炎症及增生情况；TNF-α在骨关节炎基质降解、破坏中起关键作用，可诱导其他促炎因子合成分泌并抑制Ⅱ型胶原合成；bFGF是一种特殊的炎症因子，任海亮等[15]研究发现其在膝骨关节炎滑膜液中表达增加且参与骨关节软骨破坏。文中经治疗后2组患者关节液中上述炎症因子的含量均呈下降趋势，其中雷火灸辅助治疗后各项炎症因子的含量下降更为显著，说明中西医结合治疗更有助于膝骨关节炎患者的关节炎症减轻，推测这也是雷火灸提升膝骨关节炎治疗疗效、优化关节功能的重要机制之一。抗炎作用的实现可能与雷火灸散寒除湿、加快关节局部血液循环、促进炎性渗出物吸收等作用相关。

膝骨关节炎患者除了膝关节行动能力障碍外，疼痛是最主要的临床表现，也是导致患者病情加重的直接原因。中医认为“通则不痛”，闭阻经络、气血凝滞是膝骨关节炎疼痛症状出现的最主要原因；现代医学则认为膝骨关节炎患者关节液中大量分泌的致痛物质是导致主观疼痛感受加剧的直接原因。5-HT、NE、DA均是公认的疼痛介质，在各种痛觉过敏性疾病中均存在异常高表达。文中2组患者治疗后上述疼痛介质含量均有所下降，而经雷火灸辅助治疗者指标含量下降更为显著，说明雷火灸辅助治疗后膝骨关节炎患者关节液中5-HT、NE、DA等疼痛介质的含量大幅下降，这是患者关节疼痛感受减轻的最直接原因，也推测是雷火灸辅助治疗改善膝骨关节炎病情的内在机制之一，与其“温经活络”作用相吻合。

综上所述，膝骨关节炎患者在西医臭氧关节腔注射的同时加入中医外治方法雷火灸，可进一步提升治疗效果并优化膝关节功能。雷火灸实现膝骨关节炎病情优化的具体机制推测与该方法抑制关节局部炎症反应、减少疼痛介质释放等相关，但文中对机制的探讨属于现象层面，有待后续动物研究或者细胞学研究进一步深入明确。