倪菊秀治疗小儿厌食症用药经验探析*

许 敏 沈佳颖 倪菊秀※ 杨克敏△

倪菊秀主任为上海市静安区中心医院董氏儿科主任，享受国务院颁发的政府特殊津贴，师承中医儿科泰斗、全国名老中医董廷瑶教授。擅长治疗各种儿科疾病，尤以中药与针刺四缝穴相结合治疗小儿厌食症疗效明显而享誉沪上。本文通过数据挖掘方法，分析其在诊疗过程中的处方用药特色，总结其诊治小儿厌食症的用药经验，使其学术经验得以继承并发扬光大。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年9月—2015年6月倪菊秀主任门诊治疗厌食症有效医案共计52例，将每一诊作为1条医案记录，共计270条记录。患儿共42人，其中最小患儿10个月，最大患儿12岁。

1.2 统计学方法以医案文献主题词表为基础，对所收集的医案从症状、用药等方面进行标引，规范化处理，然后输入计算机进行相应的统计。

2 结果

2.1 症状统计共出现了23种症状，其中以纳少、纳呆、腹泻、便干、便秘、多汗、易感冒为主，其次为呕吐、易惊、咽红等症状。

2.2 药物分布频数全部医案中倪菊秀主任共用药103味，总用药频数为3511次，使用频率较高的药物依次为甘草、陈皮、青皮、鸡内金、炒麦芽、茯苓、佛手、生麦芽、五谷虫等。见表1。

表1 倪菊秀治疗小儿厌食症用药频数分布

2.3 常用药物的功效计算用药频率=用药频数/总诊次，发现用药频数前9味药物的用药频率大于70%，这9味药物既可以认为是倪主任在治疗小儿厌食症的基本方药。按第5版《中药学》分析这9味药物药性及功效，见表2。

表2 常用药物的功效及药性

注：第9位药物为五谷虫，《中药学》上未记载，《中药大辞典》记载，五谷虫性寒，味咸。功能：清热，消滞

从中可以看出倪菊秀主任在治疗厌食症患儿的组方基本思路为理气消食，多以平性药物为主。

2.4 复诊药物频数变化首诊倪菊秀主任常用药物前15味为：甘草、青皮、陈皮、生麦芽、炒麦芽、五谷虫、鸡内金、佛手、茯苓、厚朴、枳壳、山楂、姜半夏、六神曲、佩兰。二诊倪菊秀主任常用药物，前16味为：甘草、青皮、陈皮、生麦芽、炒麦芽、五谷虫、鸡内金、佛手、茯苓、厚朴、枳壳、山楂、姜半夏、佩兰、柴胡、竹茹(柴胡、竹茹同频数)。末诊使用频数较高的前15味药物为：甘草、青皮、陈皮、鸡内金、茯苓、炒麦芽、生麦芽、佛手、太子参、石斛、枳壳、苍术、白芍、白术、当归。分析倪菊秀主任用药频数，发现在二诊时，倪菊秀主任组方仍以理气消食为主，并首先加入了枳壳疏肝理气及竹茹清热。而随着诊次的增加，倪主任减少五谷虫专治疗厌食的药物，并增加太子参、石斛、苍术、白芍、白术、当归这几味补气、健脾化湿、补阴、补血药。

3 讨论

3.1 厌食症病机特点小儿厌食症是指较长期的食欲减退。小儿脏腑娇嫩，易虚易实。虚者，脾气虚，健运失司；实者，邪气实，积滞不化，更伤脾胃。常因喂养不当或感受外邪，伤及脾胃，引起消化功能失调，因内生积滞，积郁化热，耗伤气阴，而形成厌食症。

3.2 治疗上强调先消后补倪菊秀主任治疗厌食症的治疗原则为：先消导后补益。倪菊秀主任通过多年的临床观察，发现现代厌食症患儿虽有面色萎黄，形体消瘦，不思饮食，病程长等虚弱症状，但大多数同时具有精神旺盛、多动、大便干结、舌质红、脉滑等临床症状都是机体亢奋的表现[1]。倪菊秀主任认为其为“邪气盛而精气未夺”，是实证的表现。倪菊秀主任认为厌食症患儿虽有虚证但不可一味强调补益脾胃，而应消食导滞为先，鼓舞胃气为先，待其饮食改善，食量增加，脾胃运化功能得以恢复后，方可增加滋补之品。消食导滞的同时兼以理气、化湿、清热、活血、补益的同时需健脾、益气、养阴，这样方能取得良好的效果。

3.3 董氏苏脾饮治厌食症董氏苏脾饮为董廷瑶教授集数十年经验所得，本方由柴胡、枳壳、山楂、鸡内金、五谷虫这5位药物所组成。起到疏肝理气、运脾消食的功效。倪菊秀主任在此方的基础上加陈皮、青皮、佛手、厚朴，增加其理气之功效。而现代研究表明厚朴[2]、佛手[3]可以增加胃腐熟水谷的能力，增加胃动力，促进胃排空。增加茯苓，不仅仅取其健脾利水之用，更因倪菊秀主任总结多年的临床经验发现，厌食症患儿多有夜间易惊喜、多翻身等心神不宁的表现，故用茯苓取其宁心安神之功。若小儿痰湿较重，增加姜半夏，取二陈汤之意，作理气化痰之效。并根据临床症状，随证化裁，若有腹泻者，加炮姜、山楂炭、诃子等；内热不清者，加青蒿、竹茹等；呕吐者，加黄连、苏梗、藿香等；阴虚者，加石斛、麦冬等。待患儿积滞已化，加太子参、党参、白术、白芍、当归等加以调理。

3.4 善用五谷虫治厌食症倪菊秀主任师承具有“儿科泰斗”之称的董廷瑶先生，五谷虫即为董先生教予倪菊秀主任。五谷虫，首载于《滇南本草》，气味咸寒，专入脾胃，具有消积化食行滞，为治疗厌食症之良药。其性平和，无攻伐之弊，现代研究也表明，五谷虫内含有抗菌活性蛋白，具有抗菌消炎作用[4]，并含有胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等多种消化酶，可以改善食欲，增加患儿食量，并且服用药物后无任何毒性及不良反应[5]，可反复服用。

3.5 联用生炒麦芽麦芽，性平味甘，乃植物大麦的成熟果实经发芽干燥而成。因中药炮制方法的不同而有生麦芽及炒麦芽之分。无论生炒，皆为脾胃之药，可促进食物消化吸收。现代研究亦表明，麦芽含有淀粉酶、转化糖酶、蛋白酶等消化酶成分[6]，可以促进蛋白质、碳水化合物的分解与吸收。而生麦芽则具有疏肝解郁之效果。正如《医学衷中参西录·大麦芽解》中云：“其性善消化……虽为脾胃之药，而实善疏肝气(疏肝宜生用，炒用之则无效)”同时在论述镇肝熄风汤时亦云“麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁”。倪菊秀主任在临床应用上发现生麦芽亦有止呕之效，而厌食症的患儿多有幼儿吐奶，易干呕的临床症状，故喜用生麦芽。对于炒麦芽，倪菊秀主任认为，其除消食之功外，更有下积滞之效。正如《丁甘仁临证医集·麦芽》中云：“熟腐五谷，消导而无停；运行三焦，宣通而不滞”。故生炒麦芽联用，不仅仅可以消食，更有疏肝、下积滞之功，为治疗厌食症之良药。

3.6 柴胡、枳壳肝脾同治倪菊秀主任认为，厌食症的治疗，贵在运脾，而脾的运化功能，则依赖于肝脏的疏泄功能，若肝失疏泄，就会影响脾的运化功能，引起“肝脾不和”的临床表现。同时因为厌食症患儿广泛表现出的脾气急躁易怒等肝失疏泄等临床症状，倪菊秀主任在治疗上强调疏肝和胃。用药上多选用柴胡及枳壳。柴胡性微寒，入肝、胆、心包、三焦经，能和解退热，疏肝开郁，治疗气结，饮食积聚，寒热邪气。枳壳性微寒，入脾胃二经，具有破气，消积，化痰，理气之功，能宽中除胀。二者相合，共奏疏肝理气，消积化痰之功。

3.7 结合针刺，事半功倍除中药内服治疗厌食症外，针刺四缝穴是倪菊秀主任治疗小儿厌食症的重要方法之一，并且取得良好的疗效[7]。临床运用中发现，针刺四缝穴刺激强度大，有着良好的近期疗效，往往患儿在针刺当日饮食即有所改善。故倪菊秀主任在治疗小儿厌食症上，认为针药结合，二者缺一不可。针刺四缝穴可加速疗效，中药内服从根本上治疗脾胃功能失调，两者相结合，内外兼治，标本兼顾，方能取得长期的疗效。

4 总结

名老中医代表了现代中医学临床及学术发展的最高水平，他们的临床经验是中医学的巨大财富宝藏。而对名老中医临床经验的整理总结是我们青年一代中医人继承宝贵财富的基本方法。此文利用信息技术的新方法，总结并归纳了倪主任在治疗小儿厌食症上强调先期消导和胃后期益气健脾的治疗原则，并整理分析了倪主任在治疗厌食症时的常用及特殊用药，这是一种较为客观及有效的继承方法。