新型冠状病毒肺炎疫情时期急性胰腺炎诊疗经验及体会

蒋 康，冯晓玥，袁柏思，康 颖，廖婉玉，陈春燕，魏 娟，万海军，汪芳裕

中国人民解放军东部战区总医院消化内科，江苏 南京 210000

自2019年12月开始，武汉市接连出现不明原因肺炎病例，经病原学检测，发现该肺炎由新型冠状病毒感染引起[1]。2020年2月11日世界卫生组织(WHO)将该病毒正式命名为SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)，目前已正式将由SARS-CoV-2导致的疾病命名为COVID-19(corona virus disease 2019)。SARS-CoV-2属于β冠状病毒属，其传染性强，主要攻击患者的呼吸系统，引起急性病毒性肺炎(COVID-19)，即新型冠状病毒肺炎，COVID-19，病死率为2.38%[2]。目前认为COVID-19患者和无症状感染者是主要传染源，而且人群普遍易感，其主要通过飞沫、接触传播，也可能通过气溶胶途径进行传播，目前为止尚无确认有效的抗病毒治疗药物。根据目前的流行病学调查，COVID-19患者的潜伏期1～14 d，多数为3～7 d，个别患者潜伏期更长，甚至有无症状感染者出现[3]。COVID-19疫情严重威胁了人民的生命健康，同时给各项医疗工作带来了巨大挑战。

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系统常见的危重疾病，临床上可分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[4]。AP的患病率逐年增加，患病者往往需住院治疗，是严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。在COVID-19疫情时期医务人员和医疗防护设备缺少的形势下，我科在有效防控COVID-19的基础上，合理有序开展AP诊疗工作，共收治了25例AP患者，在临床实践中积累了一些经验，现报道如下。

1 AP患者的收治流程

在COVID-19疫情时期，我科结合COVID-19传播特点和国家疫情防控要求收治AP患者。一方面完善预检措施，重点关注患者流行病学史、发热和呼吸道症状，在完善腹部CT检查的同时行胸部CT检查以鉴别SARS-CoV-2感染。有流行病学史患者需按照规定行SARS-CoV-2核酸检测，根据SARS-CoV-2感染的肺炎诊疗方案，将患者分为疑似病例、确诊病例和排除病例。确诊病例和疑似病例转运至定点医疗机构继续诊治；排除病例收入我科继续单间隔离观察治疗，住院期间需完善两次病毒核酸检测。另一方面，我科依据2019年12月出版的《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》[4]对AP患者进行诊治。对所有患者进行分类诊断及病因诊断，针对MAP患者，根据体表面积给予适当补液、抑酸、抑酶等一般综合治疗。针对MSAP、SAP患者，在一般综合治疗基础上，入院后即放置鼻胃管，行持续胃肠减压，若24 h胃液引流量<200 ml，或实验性鼻饲入温葡萄糖氯化钠注射液500 ml无不良反应，即开始通过鼻胃管行肠内营养治疗。住院期间监测体温，每7～10 d动态复查胸腹部CT，评估AP病情及胸部影像学变化。出院必须同时符合以下几个条件：(1)体温正常至少3 d；(2)无腹痛、腹胀等任何不适；(3)血常规示白细胞、中性粒细胞百分比、CRP正常；(4)血生化示白蛋白、肝肾功能、电解质均正常；(5)最后一次腹部影像学检查示胰腺肿胀明显减轻或胰周、腹腔渗液吸收、包裹；(6)鼻饲入肠内营养液耐受好或恢复经口进食无油半流质饮食。

自2020年1月24日江苏省启动公共卫生事件一级响应至2020年2月22日，我科共收治AP患者25例，所有患者均无流行病学接触史，两次病毒核酸检测均阴性，胸部CT均无典型COVID-19表现。男19例，女6例，年龄(41.84±12.19)岁。其中，MAP患者9例(36.0%)，MSAP患者11例(44.0%)，SAP患者5例(20.0%)。急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)8例(32.0%)、高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hyper-triglyceridemic pancreatitis，HTGP)12例(48.0%)、酒精性AP 2例(8.0%)、特发性胰腺炎3例(12.0%)，患者住院时间(12.88±5.73)d。患者一般人口学资料和临床特点见表1。住院期间无患者及医务人员出现COVID-19暴露和感染，所有患者均治疗好转出院。

表1 AP患者人口学资料及临床特点Tab 1 Demographic data and clinical characteristics of the patients with AP

续表1

项目所有患者(n=25)MAP(n=9)MSAP(n=11)SAP(n=5) 女6(24.0)2(22.2)1(9.1)3(60.0)病因分类[n(%)] ABP8(32.0)6(66.7)2(18.2)0 HTGP12(48.0)1(11.1)7(63.6)4(80.0) 酒精性AP2(8.0)01(9.1)1(20.0) 特发性胰腺炎3(12.0)2(22.2)1(9.1)0住院时间(x±s,d)12.88±5.7310.56±3.9711.55±5.1020.00±4.42住院期间最高体温[n(%)] <37.3 ℃10(40.0)5(55.6)4(36.4)1(20.0) (37.3～38)℃7(28.0)1(11.1)5(45.5)1(20.0) (38.1～39)℃6(24.0)3(33.3)1(9.1)2(40.0) (39.1～41)℃2(8.0)01(9.1)1(20.0)胸部CT表现[n(%)] 双肺病变14(56.0)4(44.4)6(54.5)4(80.0) 磨玻璃影0000 肺实变0000 斑片状高密度影14(56.0)2(22.2)7(63.6)5(100) 胸腔积液15(60.0)4(44.4)7(63.6)4(80.0)

2 COVID-19疫情增加AP诊疗风险

常见的AP发病诱因有胆石症、酒精、高甘油三酯血症、Oddi氏括约肌功能障碍( sphincter of Oddi dysfunction，SOD)、胰腺肿瘤、胰腺外伤、高钙血症等。此外，AP也可以因病毒感染而诱发，比如柯萨奇病毒、埃可病毒等[5]。据最新研究结果，SARS-CoV-2可以通过结合血管紧张素转换酶2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2)进入细胞感染人体[6-8]，而ACE2不仅在Ⅱ型肺泡上皮细胞高表达，在食管、肠道上皮细胞、胰腺及胆管等组织也有表达[9]。即胰腺组织也可能是SARS-CoV-2攻击的目标。虽然目前国内外未见因SARS-CoV-2感染导致AP的报道，但在当前疫情形势下，我们在面对特发性AP时，尤其需要进行甄别。我科收治的3例特发性胰腺炎患者经过详细询问流行病学史、胸部CT检查及SARS-CoV-2核酸检测，可以排除COVID-19，经过积极治疗，病情均好转后出院。

目前已有动物研究显示，AP时大鼠胰腺及其他组织ACE2表达上调[10]，这就可能给SARS-CoV-2感染提供更多受体，增加病毒感染的可能性，所以一定程度上AP患者属于SARS-CoV-2易感人群，而COVID-19疫情时期，医院是感染的重灾区，AP患者院内感染风险也会明显增加。如果AP患者在住院期间同时感染SARS-CoV-2，胰腺将会遭受“二次打击”，必定加重原有胰腺炎的症状，临床分级提高，病死率也会增加[11]。因此，AP住院患者必须加强防护，警惕院内感染的发生。

从现有数据看，SARS-CoV-2感染患者的常见症状为发热、咳嗽、乏力、肌肉痛和一系列消化系统表现，如腹痛、恶心、呕吐、腹泻和转氨酶升高等[12]。还有少部分发病就诊患者仅表现为胃肠道症状，而无发热和呼吸系统表现[13]。AP患者本身也会有发热、腹痛、恶心、呕吐、呼吸循环等器官功能衰竭、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)等表现，这些相似的临床表现必定给医务工作者增加诊治及鉴别难度。另外，胸部并发症也是AP最常见的并发症之一，尤其在SAP中，其发生率和病死率均较高。当AP患者胸部并发症发生时，与COVID-19进行鉴别显得尤其重要。疫情期间，我科适当放宽胸部CT检查的指征，对所有AP患者行胸部CT检查。COVID-19患者早期胸部CT表现主要为双肺斑片状磨玻璃影；随着疾病的进展，病灶会增多且伴有实变；重症患者双肺更是表现为弥漫性实变影；恢复期肺部病灶吸收并形成纤维灶，一般不会出现纵膈、肺门肿大淋巴结和胸腔积液等肺外改变[14]。而有肺部并发症的AP患者，胸部CT则表现为斑片状高密度影、胸腔积液，随着病情进展，可出现肺实变[15]。我科收治的25例AP患者，在排除流行病学史基础上，胸部CT检查均无磨玻璃影及肺实变征象，且所有AP患者的SARS-CoV-2病毒核酸检测结果均为阴性，故可以初步排除SARS-CoV-2感染。

3 AP诊疗经验及体会

根据最新COVID-19诊疗方案及中国急性胰腺炎诊治指南，我们及时调整诊治方案，有效诊治AP患者的同时，保障医务人员及患者安全，为疫情的防控贡献了力量。在临床实践过程中，总结诊疗经验及体会如下：

3.1 探索创建AP“快速康复”治疗模式探索创建AP的“快速康复”内科综合治疗模式，其精髓即强化早期肠内营养联合早期活动。在临床工作实践中，除了按照指南建议的治疗外，还根据AP分类建立适当的诊疗方案。针对MAP患者，鼓励早期经口进食无油半流质饮食，在经口进食不能耐受的情况下，置入鼻胃管行肠内营养支持。针对MSAP及SAP患者，除一般治疗外，着重关注全身多器官功能维护、早期肠内营养以及并发症的处理等治疗，入院24 h内即进行胃肠道功能评估，若24 h内胃液引流量<200 ml，或实验性鼻饲入温葡萄糖氯化钠注射液500 ml无不良反应，可认为患者无胃流出道梗阻，可开始进行鼻饲肠内营养治疗。在患者耐受的情况下，鼓励患者尽可能早期活动，促进肠内营养吸收及蛋白合成[16]。早期活动包括由仰卧位至侧卧位、全范围关节运动、坐位、离床活动等。早期肠内营养联合早期活动，目的是加速患者康复，尽量缩短住院时间，减少院内感染机会[17]，这在COVID-19疫情时期显得非常重要。

在分类诊疗过程中，简化肠内营养通道构建方式也是“快速康复”治疗模式的内容之一。基于“胰腺休息”理论的影响，原先置入小肠内营养管需在内镜引导、X线引导下进行或使用床旁盲放跨幽门胃肠营养管置入等方法，营养管的尖端要求在小肠屈氏韧带以远，目的是尽量减少胰腺分泌，让胰腺得到休息。近年来，随着AP的营养治疗理念的变革，“胰腺休息”理论逐渐衰落，“肠道唤醒”理论已成为当今AP营养治疗的热点[18]。一项 Meta分析[19]显示，鼻胃管途径的进食可替代鼻空肠管，且对于SAP有效。而且经鼻胃管肠内营养操作简单快捷，无需通过胃镜、X线引导，也无需长时间床旁操作，可以极大降低气溶胶浓度及减少与患者的密切接触和暴露时间，有效降低医护人员暴露风险。

3.2 加强AP患者自我管理，建立新的复诊模式AP患者治疗周期长，出院后也需定期复诊，及时调整治疗方案。我科诊疗实践中，MAP患者进食无油半流质后无明显不适即可安排出院，但要求出院后患者严格控制饮食，按时补充胰酶制剂。而MSAP和SAP患者，由于病情较重，出院后仍需继续进行肠内营养支持治疗。我科要求患者加强自我管理，多渠道了解疾病的发生、发展过程，避免焦虑，继续鼻饲肠内营养治疗，同时适度活动，促进营养吸收及炎症消退。COVID-19疫情时期，为减少医院内人员聚集，降低交叉感染风险，适当推迟AP复查项目。除有明显病情变化外，复查时间延长至1个月。同时建立新的复诊模式，鼓励AP患者至附近医疗机构检查，并通过网络方式进行复诊，通过电话、微信或网络医疗平台进行远程复诊，及时调整治疗方案。

目前正处于COVID-19防控的关键时期，每一位医务工作者都需要认真了解SARS-CoV-2相关特点及防控知识，为减少疫情的传播发挥应有的作用。本文根据我科在COVID-19疫情时期AP的诊疗实践，总结一些经验及体会，希望能在疫情防控的复杂时期，帮助涉及诊治AP的医务人员，在合理有效诊疗疾病时，尽量保护自身免受感染，同时减少患者的感染以及COVID-19的传播。也希望同时能给优化AP诊疗过程提供参考，节约宝贵医疗资源。相信在党的正确领导下，遵循科学防控原则，树立信心，我们一定能够尽早遏制疫情蔓延势头，打赢这场疫情防控阻击战。