可调压分流管初始开放压力值设定的影响因素分析

解晓谜 叶衍涓 王继辉 周振军 柯以铨

南方医科大学珠江医院神经外科（广州510280）

脑脊液分流手术是目前治疗各种类型脑积水最为有效及最为普遍的手段［1-2］。20 世纪80年代出现可调压分流装置（programmable CSF shut valve），目前在国内已得到普遍使用，其分流阀门压力值可实现无创性调节设定［3］，因此，在术后患者因病情需要而改变颅内压力时，临床医生可不再进行二次手术重新植入分流装置，准确而无伤害地调节阀门压力的大小［4-5］。对于术前初始开放压力值设定的标准及影响因素，国内外目前都还没有定论，国内的文献报道及临床应用中，术前初始开放压力值的设定，大多均是以术前腰穿值或术中测颅内压来决定的［6-7］。国外还有作者报道分流系统的初始开放压力值的设置是采用的术前测身高、体质量来设置的［8］。患者在术后出现分流不足或分流过度的并发症的情况并不少见，甚至有小部分患者术后仍会出现硬膜下血肿或非创伤性硬膜下积液的情况［9-10］。本研究通过分析既往行脑积水分流手术术后多次调压的患者病例资料，探究影响可调压分流管初始开放压力值设定的各项因素及其存在的意义，验证传统分流手术中以术前腰穿压力值为主要参考依据来设置初始开放压力是否准确；分析在设定初始开放压力值时，除腰穿压力值之外其他对该值影响的因素，探究其意义，拟为临床医生在使用可调压分流管治疗脑积水时提供更可靠的依据，为患者制定更为合理的方案，尽量减少术后严重并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究样本为363 例患者病例，均为实施了脑积水分流手术，并使用了可调压分流管进行治疗（患者均是2015年3月至2018年9月在南方医科大学珠江医院神经外科进行手术和治疗的）。对363 例患者的人口学数据和临床诊断治疗数据以及回访记录进行分析研究，主要指标有：临床确诊为脑积水；年龄性别不限；进行了脑脊液分流手术（包括侧脑室-腹腔分流术、心房-腹腔分流术、腰大池腹腔分流术）；脑部损伤、脑肿瘤、脑血管疾病及特发性脑积水等为原发疾病的；排除标准：有下列情况者从样本中排除：随访期少于1 个月或失访的；确诊为脑积水但未行分流手术；调压记录不够完整的；由于感染或堵管等并发症而拔出分流管的。资料的可靠度和可信度：均由神经外科的主任医师、主治医师、主管护师等组成的多级别团队对样本的全部病例及随访记录进行过审核。

1.2 研究指标根据临床经验及查阅文献，将下列指标纳入本研究分析指标：年龄、性别、病程时长、术前腰穿压力值、初始开放压力值（后文简称“初始值”）；原发疾病含：颅脑损伤、脑血管疾病、颅脑肿瘤；脑积水类型含：梗阻性脑积水、交通性脑积水（高颅压）、交通性脑积水（正常颅压）；脑积水分流术式有：腰大池-腹腔分流术、侧脑室-心房分流术、侧脑室-腹腔分流术；术前是否存在颅骨缺损及末次调压后压力值（即术后经过多次调压，相对稳定的较适合该患者的分流管压力值，后文简称“末次值”）。

1.3 统计学方法运用“统计产品与服务解决方案软件”（SPSS 22）进行分析运算。计数数据采用百分数的形式表示，计量运算数据采用均数±标准差的形式表示，两组间计量资料差别用Student′t检验分析，多组定量资料间的差异用方差分析，因变量和自变量为计量资料的相关性分析用相关分析。末次值与各指标的关系用多元线性回归分析，并用根据此结果建立初始值的线性回归模型。双侧P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究指标的基本情况在365 例患者病例资料中，男218 例（60.1%）；术前存在颅骨缺损患者69 例（19.0%）；脑积水的构成情况：梗阻性的脑积水占27.5%（100 例）、正常颅压的交通性脑积水占42.1%（153 例）、颅内高压的交通性脑积水占27.0%（98 例）、水肿类型不详的占3.4%（14 例）；分流术方包扩：侧脑室-腹腔分流263 例（72.5%）、侧脑室-心房分流62 例（17.1%）、腰大池-腹腔分流36 例（9.9%）、其他4 例（0.5%）；原发疾病有四类（有一人患多种原发疾病的）：脑损伤占20.9%（76 例）、脑血管疾病占34.4%（125 例）、脑肿瘤占25.1%（91 例）、特发性脑积水占14.9%（91 例）；术后调压患者222 例（61.2%）；患者年龄最小为0 岁（刚出生），最大为82 岁，平均（41.2 ± 22.78）岁；患者平均患病时间为（4.2±7.18）个月，最短为0.2 个月，最长为100 个月；初始值的设定主要范围主要集中在80 ～140 mmH2O 之间（结果来自于第一作者硕士学位论文《影响可调压分流管初始开放压力值设定的因素及意义》，见参考文献［11］）。

2.2 可调压分流管初始开放压力值设定的影响因素分析

2.2.1 单因素分析对研究指标中的初始值与术前腰穿压力值做相关分析，差异无统计学意义（r= 0.13，P= 0.06）；对研究指标中的末次值与术前腰穿压力值做相关分析，差异无统计学意义（r=-0.10，P=0.28）；对研究指标中的末次值与病程做相关分析，差异无统计学意义（r= 0.07，P=0.30）［11］。

因变量是使指标末次值，自变量用指标脑积水类型、原发疾病类别、分流手术方式，进行方差分析，结果：（1）交通性脑积水（高颅压）的初始值平均值为87.82 mmH2O，梗阻性脑积水的初始值平均90.20 mmH2O，交通性脑积水（正常颅压）的初始值平均值为81.21 mmH2O，该差异无统计学意义（P= 0.31）。（2）原发疾病为特发性时的末次值平均值为98.00 mmH2O，为颅脑损伤时的末次值平均值为85.87 mmH2O，脑肿瘤时的为72.27 mmH2O，而脑血管疾病时的为83.33 mmH2O，差异有统计学意义（F= 3.48，P= 0.02）。（3）以侧脑室-腹腔分流术为手术方式的末次值平均为85.43 mmH2O，腰大池-腹腔分流手术的该值为80.00 mmH2O，侧脑室-心房分流手术的为84.05 mmH2O，但该差异无统计学意义（P=0.81）［11］。

使末次值作为因变量，性别及术前有无颅骨缺损作为自变量，进行Student′t检验，结果：（1）女性的末次值平均值为81.99 mmH2O，男性的末次值平均值为85.74 mmH2O，差异无统计学意义（P=0.47）；（2）术前存在颅骨缺损患者的末次值平均值为95.78 mmH2O，术前不存在颅骨缺损患者的末次值平均值为80.71 mmH2O，差异有统计学意义（t=2.133，P=0.034），见表1［11］。

表1 是否存在颅骨缺损对末次值影响的差异比较Tab.1 Comparision of the influence of skull defect on the pressure value after the last pressure regulation

将不同年龄的患者进行进行分组：0 ～1.5 岁为囟门未闭合组、1.5 ～18岁为未成年组、18 ～45岁为青年组、45 ～65岁为中年组、＞65岁为老年组，对不同年龄组间的末次值的差异进行统计学分析，发现囟门未闭合组末次值平均值最高，为96.67 mmH2O，青年组其次，为90.19 mmH2O，未成年组为82.50 mmH2O，中年组末次值平均值为84.38 mmH2O，老年组的末次值平均值最低，为76.00 mmH2O，但该差异无统计学意义（P=0.14）［11］。

2.2.2 多因素分析该部分研究中的因变量为末次值，自变量为病程的长短、术前实施腰穿所测到的压力值、术前是否有颅骨缺损、脑积水类别、分流术术式、原发疾病类别（其中年龄、患病时长、术前腰穿值进行分组后）、以及年龄、性别，使用多元线性逐步回归分析对上述指标进行计算。结果示除术前腰穿压力值外，其他自变量均与末次值之间存在着关联，见表2［11］。

得到线性回归模型：y ≈96.77+14.72×有颅骨缺损的+11.04×梗阻性所致的脑积水+10.58×交通性的脑积水（存在颅内高压）-13.38×颅脑有损伤-17.86×脑血管疾病-26.77×脑肿瘤-14.64×患病时程1～2 个月-8.83×患病时程2～3 个月-11.47×患病时程6 个月以上+7.55×青年组［11］。

该模型中，R= 0.338，R2= 0.114，P= 0.017，即末次值的变化有11.4%是由术前是否存在颅骨缺损、病程长短、脑积水类型、年龄以及原发疾病类型所共同决定的。

表2 影响初始值因素的多元线性逐步回归分析Tab.2 Multiple linear stepwise regression analysis of factors affecting initial open pressure

3 讨论

在临床上使用可调压分流管过程中，对于初始开放压力值的设定主要参考标准，国内外目前普遍采用术前腰穿的压力值或术中颅内测压值。随着可调压分流管使用的推广，新的问题也随之出现，即采用上述两种方式来预设置入的分流装置的初始值，术后发现有较多患者出现分流不足或分流过度，甚至出现硬膜下积液或硬膜下血肿，这多是因分流管压力设置不当而所致，致使术后需要频繁调压，甚至开颅进行二次手术治疗［3-4］。二次手术治疗不仅对患者的身心造成大的创伤，而且会带给患者家庭及社会极大的经济负担［12-13］。在临床实践中发现，患者自身的基础疾病、腰穿时体位的变化、腰穿施术者的技术技巧、麻醉深浅等都会影响颅内压测压的结果［14］，且在随着疾病的发展，颅内压也会随之变化，不同患者的脑脊液循环动力学、自身脑搏动等的变化，也会对日常生活中颅内压的变化带来一定的影响［7，15］。术前存在颅骨缺损的患者，由于有减压窗的作用，颅腔容积增大，颅内代偿空间增加，而且部分患者在分流术后行颅骨修补手术，稳定了颅内容积，术前腰穿测压值不一定不能代表日常生活时颅内的真实压力［6］。当脑积水类型为梗阻性脑积水时，致使脑室系统内的压力因梗阻的存在，易出现双侧不对称的情况，这时的腰穿测压值对分流管压力的选择有可能产生误导作用［16］。所以腰穿测压值与颅内压力值存在着差异，是目前临床上采用腰穿值作为术前分流管初始开放压力值预设的参考标准并不一定准确的最常见原因［15］，需要更全面的初始开放压力值设定的参考依据的出现。查阅国内外多篇文献报道，认为目前临床上缺少对使用分流管患者患者的个性化预设初始开放压力值的指导意见［17］，文献报道和临床上常见的分流管阀门压力频繁的调节情况以及术后严重并发生的发生［18］，也都提示了术前选择合适的分流管初始开放压力值是非常重要的［19-20］。

在本研究结果中，术前存在颅骨缺损的患者，末次值平均值相对于术前不存在颅骨缺损患者的末次值平均值高出15.07 mmH2O，在多元线性回归分析中，也出现相似结果。这可能是由于颅骨缺损致使颅腔的完整性受到破坏，进一步导致心动周期的舒张期压迫静脉的外力减少，静脉血流出量增多，最终增加了细胞外液的吸收及脑实质体积减小的情况［22］。在相关的研究文献中，也报道这类受术者术后更容易出现分流过度的现象，并因此比其他类型患者较多出现迟发型硬膜下积液或硬膜下血肿的情况［12］。

另外，本研究结果显示，在不同原发疾病之间于末次值的差异也比较显著，特发性脑积水作为原发疾病时的末次值平均值高于原发疾病为脑肿瘤时末次值平均值12.13 mmH2O，而颅脑损伤及脑血管病作为原发疾病时，两者的末次值平均值较为接近。多元线性回归分析结果显示，脑肿瘤为原发疾病时，末次值平均值与其他原发疾病存在较大差异。形成梗阻性脑积水的原因，是当脑肿瘤生长位置邻近或梗阻了脑脊液循环通路，鞍区肿瘤、脑室内肿瘤、后颅窝肿瘤等均为临床上常见的易合并脑积水的颅脑肿瘤［23］。普遍认为，脑肿瘤的生长部位、恶性程度、占位效应、手术切除程度等，会密切影响到术后脑积水的存在和发生、发展。并且，据有关文献报道，在脑肿瘤患者中，如果患者术前就已经存在脑积水，在未进行肿瘤切除手术时对脑积水实施保守治疗或分流手术治疗，分流术后发生脑积水的概率差异无统计学意义［24］。由此可见，不同原发疾病导致的脑水肿在病理生理机制上并不一样，这有可能是导致不同原发疾病之间末次值差别较大的原因。

通常，临床上特发性脑积水颅内压多未发现有明显异常，而较为常见的临床表现是，该类型患者常出现脑神经功能损害，影像学检查也表现出不成比例的蛛网膜下腔扩大，脑室增大，Evans 指数＞0.3 等。有关特发性脑积水的发病机制，目前普遍看法是，蛛网膜颗粒功能受损和脑脊液搏动性减弱，导致CSF 循环受到影响致使吸收减少引起脑室扩大［25］。另外，特发性脑积水的重要的发病机制还有学者认为是由脱髓鞘改变、脑白质发生变性、脑室顺应性和脑组织弹性降低、颅内静脉功能降低等引起的［26］。也有学者提出，脑损伤导致神经细胞的大量丢失、缺血性的脑损伤、脑机能障碍以及严重的脑组织代谢紊乱导致了颅脑损伤合并脑积水［21］。有些学者认为，脑出血后并发慢性脑积水的原因是室管膜细胞活性以及脑室壁的纤毛运动受到氧化损伤，导致脑脊液的循环吸收障碍、蛛网膜颗粒慢性纤维化［27］。

有可能在临床工作中某些被认为是重要的指标却没有达到统计学意义水平，为了避免遗漏，在多元线性逐步回归的变量筛选过程中，把显著性值设定为0.3，这样做可能突破了通常统计学显著意义水平（P＜0.05），但可以有多一些的自变量纳入计算中，增加了多元线性逐步回归方程的准确性，如脑积水类型中的梗阻性脑积水（P= 0.109）、交通性脑积水高颅压（P= 0.095）；原发疾病类型中的颅脑损伤（P= 0.129）；病程中的2～3 个月（P= 0.255）、6 个月以上（P= 0.152）；年龄中的青年组（P=0.206）。

本研究采集的是南方医科大学珠江医院神经外科住院患者的病历信息及随访记录数据，但在数据整理过程中发现，少数患者存在调压记录不完整的情况，经筛选后仅留用有至少1 次及以上调压记录的患者数据。得出多元线性回归方程显示，末次值的变化有11.4%是由指标中的年龄、病程时长、脑积水类型、原发疾病类型、术前是否存在颅骨缺损所共同决定的，提示可能存在某些对设定初始开放压力值有影响的因素尚未被纳入数据库中。且本研究结果的线性回归模型暂未行相关前瞻性实验，评估该多元线性回归方程的准确性，在今后的研究计划中，将进一步增加数据库中的研究指标，发现和研究有可能影响到可调压分流管初始开放压力值的相关影响因素，以期对指导临床工作提供科学有效的数据支撑。

综上所述，（1）术前存在颅骨缺损的患者在设定初始开放压力值时应适当调高，或如过患者病情允许，临床上可选择先行颅骨修补术，增加颅内压稳定性后，再行脑积水分流手术，减少术后并发症的发生；（2）对于不同原发疾病类型诱发的脑积水，建议在临床上需根据不同原发疾病类型明确原发疾病病因，这能为患者制设定较为合适的初始开放压力值；（3）放宽统计学显著意义标准后发现，存在着其他对初始开放压力值较为显著的影响因素，如患病时间长短、脑积水类型以及年龄等，因此这些指标临床上也应予以重视；（4）本研究所建立的初始开放压力值设定多元线性逐步回归模型，对指导临床工作有一定的参考意义；（5）也许有其他影响到设定可调压分流管初始开放压力值的指标还没有被发现并纳入数据库，在下一步的研究中，需要进一步扩充数据库中有价值的临床指标，完善本研究的线性回归模型，探索其他可能对可调压分流管初始开放压力值有较大影响的因素，开展前瞻性研究，为临床提供更为科学而有意义的支撑数据。