颞下颌关节紊乱患者焦虑和心理压力与应对方式的相关性研究*

刘知音，蔡鹏，唐正龙，朱榕

(1.贵州医科大学 护理学院，贵州 贵阳 550025；2.贵州省人民医院 综合病房，贵州 贵阳 550002；3.贵州医科大学附院 护理部，贵州 贵阳 550004；4.贵州医科大学附属口腔医院 口腔颌面外科，贵州 贵阳 550004；5.贵州省人民医院 小儿外科，贵州 贵阳 550002)

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)，也称颞下颌关节紊乱综合征或Costen氏综合征，是口腔颌面部最常见的疾病之一[1]。颞下颌关节无论解剖形态或生理功能，都可堪称为全身最复杂的关节之一，TMD在口腔科常见病排名中高居第4位，主要临床表现为关节弹响、杂音、关节区疼痛以及下颌运动障碍[2]，多发于青壮年[3]，其发生一般多为单侧发病，亦可见双侧发病，相关流行病学数据表明，青年人群中约20%以上的人患有此病[4]。此病好发于女性，有文献报告女性和男性的发病比例为9 ∶1[5]。TMD的发病因素较多，各种学说尚无定论，但目前众多学者认为是多因素共同致病，如心理社会因素、咬合因素、免疫因素、关节负荷过重及关节解剖因素等[1]。据报道，种族因素也是影响TMD的发病因素之一[6]。这些因素错综复杂，互相交织，互相影响，最终导致了TMD的发生。病情较轻的患者会有颞下颌关节区张口弹响、开口异常和关节区疼痛，病情较重的患者可发生器质性病变导致颞下颌关节功能障碍，张口受限，无法进食等，给患者的身体和心理上都带来了极大的困扰[1]。患者常常出现情绪焦虑、易怒、精神紧张、易激动以及失眠等全身症状，严重影响工作、学习及和生活质量[7]。目前，TMD的研究主要集中于手法复位、针刺复位、超声波治疗、中西医结合及手术治疗等方面[8]，有关心理因素研究较少，因此，本研究旨在评估TMD患者的心理状况，探讨焦虑和心理压力与应对方式的相关性，并针对患者心理状况，给予相应的心理护理，为临床护理措施提供建议，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2017年5月-2018年5月贵州省3家三甲医院口腔颌面外科门诊的TMD患者，纳入标准：(1)经临床检查符合TMD的国际诊断标准[9]；(2)年龄15～60岁；(3)意识清楚，文化程度小学及以上，有一定的阅读及语言表达能力，能够阅读和理解问卷内容，并如实填写问卷内容；(4)知情同意参与本研究的问卷调查。排除有其他系统性疾病或重大创伤病史，有精神病史、药物依赖史及不良用药史，有心脏、肝功能障碍或恶性肿瘤史的患者。共纳入TMD患者108例，男性32人(29.6%)、女性76人(70.4%)，年龄15～60岁、平均(38.2±15.1岁)，民族、文化程度、婚姻、经济收入及睡眠状况等一般资料见表1。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 采用自行设计的一般资料调查表，包括患者的性别、年龄、名族、文化程度、职业、婚姻状况、经济状况、有无急慢性病、饮食、睡眠及临床表现等。

1.2.2焦虑自评量表(self rating anxiety scale,SAS)[10]SAS量表是国际公认的焦虑自评量表，主要评定症状出现的频度，采用4级评分，20个条目中15项是用负性词陈述的，按1～4顺序评分；其余5项是用正性词陈述的，按4～1顺序反向计分。20个条目的得分相加得粗分，粗分乘以1.25取整数部份即为标准分，SAS标准分低于50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。

1.2.3成人心理压力量表(adult psychological stress scale，APSS)[11]APSS量表主要评定成人的心理压力管理状况，共17个条目，采用5级评分，所有题目得分相加记总分，总分40分以下表示心理压力管理良好，反之，总分40分以上表示心理压力管理差。

1.2.4简易应对方式问卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ)[12]SCSQ问卷共有20个条目，分为积极应对维度(条目1～12)和消极应对维度(条目13～20)，采用4级评分，依次记为0、1、2和3分，分别代表不采用、偶尔采用、有时采用和经常采用；分别计算积极应对标准分和消极应对标准分，2者差值即为应对倾向分，应对倾向分>0时表示患者常采用积极应对方式，应对倾向分<0时表示患者常采用消极应对方式。

1.3调查方式

调查者经过规范化培训，熟练掌握各种评估工具的使用及询问技巧。发放问卷前，对研究对象说明研究的目的、意义及方法，使其知情同意；严格纳入及排除标准选择研究对象。通过一般资料问卷、SAS量表、APSS量表及SCSQ问卷对TMD患者进行评估，了解患者的病情、一般情况及心理状况，并通过与研究对象个人交谈的形式对一般资料问卷的可读性、简易性等进行评价、修改与完善；对研究对象进行重复测量，检验量表的信效度。现场发放问卷并回收检查其完整性，每份问卷耗时20 min。

1.4统计学分析

2 结果

2.1SAS量表、APSS量表及SCSQ问卷得分

结果显示，TMD患者的SAS量表得分明显高于中国常模，差异有高度统计学意义(P<0.01)；TMD患者的APSS量表得分明显低于急诊医师，差异有高度统计学意义(P<0.01)；TMD患者的SCSQ应对倾向得分明显高于网络成瘾患者的SCSQ应对倾向得分，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 TMD患者与其他人群SAS量表、APSS量表及SCSQ问卷得分比较Tab.1 Comparison of SAS,APSS and SCSQ scores between TMD patients and other people

注：(1)与文献[13]中的中国常模比较，(2)与文献[11]中的急诊医师比较，(3)与文献[14]的网络成瘾患者比较。

2.2不同特征TMD患者SAS量表、APSS量表及SCSQ问卷得分

结果显示不同性别、年龄组TMD患者SAS得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，不同饮食状况组TMD患者APSS得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，不同职业、饮食、睡眠组TMD患者SCSQ得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同特征TMD患者SAS量表、APSS量表及SCSQ问卷得分Tab.2 SAS,APSS and SCSQ scores of different characteristics in patients with TMD

注：(1)为t’检验。

2.3SAS量表、APSSS量表及SCSQ问卷得分的相关性分析

结果显示，TMD患者的SAS得分与APSS得分呈正相关，相关有统计学意义(r=0.434，P<0.001)，SAS得分与SCSQ应对倾向得分呈负相关，但相关无统计学意义(r=-0.188，P=0.051)，APSS得分与SCSQ应对倾向得分呈负相关，相关有统计学意义(r=-0.275，P=0.004)。

3 讨论

TMD是口腔颌面外科的常见病及多发病，病程长且易复发，是此病的典型特征[15]。近年来越来越多的学者认为TMD是一种难以明确诊断、预后不明确的慢性身心疾病[16]，TMD多因素病因学指出，精神心理因素是重要的致病因素之一，包括精神紧张、焦虑、抑郁、压力过大等内在的负性情绪[17]。目前，伴随着现代医学模式的转变，诊疗患者疾病不仅仅观察其临床指标，还需了解心理状态和社会功能等方面的指标[18]。本研究结果显示，SAS量表得分为(48.11±7.87)分，低于SAS评分的临界值(50分)；与中国常模比较，发现TMD患者的SAS得分高于中国常模，差异有统计学意义(P<0.01)，表明TMD患者的焦虑高于中国一般人群，且有46.3%的患者处于轻度、中度的焦虑状态，与刘法鑫等[19]研究结果一致。本研究中有70.37%的TMD患者为女性，这可能是因为女性对疼痛感觉敏感、耐受阈值低，更易将生理疾病痛苦转化为焦虑的情绪状态[20]。研究表明，躯体化与TMD的疼痛强度密切相关，焦虑、抑郁程度将预测疼痛所引起的能力丧失[21]。据相关文献报道，国外每年约有5%～12%人们因为TMD疼痛花费近40亿美元进行治疗，其中15%将发展成为慢性TMD，严重影响患者情绪和生活质量[22]。建议在临床工作中医护人员要加强对女性患者心理状态的关注，加强与其沟通疏导，有利于增强疾病的治疗效果。APSS量表得分为(38.59±8.53)分，低于临界值(40分)，51.85%患者心理管理好，48.15%患者的心理管理能力差。这可能与患者的饮食情况有关，患者患病后身体的不适，造成饮食状况不佳，生活质量的下降、负面情绪的影响等原因易使患者产生心理压力管理差。为进一步了解TMD患者APSS心理管理情况，与急诊医师对比分析结果显示TMD患者APSS得分明显偏低，差异有统计学意义(P<0.01)。有研究表明，心理压力与大脑有着密不可分的联系，且随着年龄的增长，心理压力脑区在结构及功能方面均伴随一定的变化，影响到人们心理压力的感知[21]。心理压力与其生活质量密切相关，有心理压力的患者的生活质量明显低于心理正常者，并影响长期治疗的依从性，导致其生活质量的下降[23]。建议医护人员对心理压力管理差的TMD患者做适当的心理疏导。SCSQ问卷中应对倾向分得为(0.82±0.73)分，83.33%的患者能够采取积极的应对方式，16.67%患者采取消极的应对方式。为进一步了解TMD患者应对倾向水平，与网络成瘾患者对比结果显示，本研究SCSQ应对倾向得分明显偏高，差异有统计学意义(P<0.01)，表明TMD患者比网络成瘾患者更具有积极应对倾向的特征。本研究中仍有16.67%患者采取消极的应对方式，可能与患者疾病症状较严重、饮食、睡眠较差有关，患者由于生病后对疾病知识的缺乏以及对预后治疗效果的不确定性，使其容易产生害怕和恐惧心理。研究表明，积极的应对方式及有效的心理支持是改善和促进患者疾病康复的关键切入点，消极的应对方式会加重患者心理的焦虑，从而可能延缓病程及加重疾病症状[18]，建议医护人员加强对消极应对倾向患者的心理护理及健康指导。

本研究对焦虑、心理压力与应对方式进行相关性分析，结果显示，TMD患者SAS得分与APSS得分呈正相关(P<0.001)；SAS得分与SCSQ应对倾向得分的相关无统计学意义(P=0.051)，APSS得分与SCSQ的应对倾向得分呈负相关(P=0.004)，表明患者产生心理压力会加重其心理负担，可能采取消极的应对倾向。这可能与TMD疾病复诊率高、影响生活质量有关。多次诊疗及生活质量的下降导致TMD患者对疾病治疗缺乏信心，从而产生焦虑与心理压力，进一步以消极的应对方式对待疾病，产生恶性循环导致疾病症状加剧。建议医护人员对TMD患者进行诊疗时，不仅要对TMD患者关节疼痛、张口受限、进食困难等症状关注[24]，还要对TMD患者进行心理评估，根据不同患者的心理压力特征给予合适的心理指导，建立良好的护患关系，耐心倾听患者表达其感受，做好健康教育、人文关怀及心理护理[25]。指导患者在面对疾病时采取积极的应对方式，勇于面对困难和挫折，提高战胜疾病的斗志，增强自信心，提高应对能力，减少疾病带来的困惑，增加与疾病作斗争的控制感，更好地解决实际碰到的问题，调节心理压力，减轻负性情绪，提高生活质量，有效促进疾病康复。