血清Cys-C和NT-proBNP对维持性血液透析患者心血管事件发生的影响*

牛世慧，刘莉，王珣

(合肥市第二人民医院 肾内科，安徽 合肥 230011)

维持性血液透析主要用于终末期肾脏疾病患者的治疗，在治疗过程中，患者容易发生心血管事件，如心肌梗死、心力衰竭、心率失常等，严重影响患者预后、增加死亡率[1]。研究发现，维持性血液透析患者发生心血管事件时其血清胱抑素C(Cys-C)、氨基末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)水平明显升高[2]。血清Cys-C是胱氨酸蛋白酶的一种抑制剂，由机体所有有核细胞产生，血清Cys-C水平的升高会提高冠心病、心力衰竭等心血管事件的发生率及增加患者的病死率[3]；维持性血液透析对血清Cys-C水平的影响比较小，因此可通过监测血清Cys-C水平来了解患者体内的真实状况[4]。NT-proBNP主要由心室肌细胞合成与释放，肾脏是重要的清除场所，NT-proBNP水平与心脏功能密切相关，可以反映血液透析患者的心脏容量负荷情况[5-6]。本研究对发生心血管事件的维持性血液透析患者血清CysC、NT-proBNP水平进行检测，分析血清Cys-C、NT-proBNP水平与其他发生心血管事件危险因素之间的相关性，探讨血清CysC、NT-proBNP对维持性血液透析患者心血管事件发生的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1-12月收治的维持性血液透析患者64例，根据患者有无发生心血管事件分为心血管事件组(25例)与无心血管事件组(39例)。纳入标准：(1)维持性血液透析时间超过3个月，(2)1周接受血液透析的次数为3次、4 h/次，(3)维持性血液透析时的血压<140/90 mmHg，(4)患者均知晓并同意此次研究。排除标准：(1)使用胰岛素增敏剂或胰岛素治疗的患者，(2)使用免疫抑制剂或者是激素治疗的患者，(3)存在风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、高脂血症及严重感染的患者，(4)存在外周血管栓塞性疾病、新发生的脑血管意外疾病、心力衰竭、心律失常以及急性冠脉综合征、急性心血管事件患者，(5)临床各项资料不完整的患者。心血管事件组患者25例，男17例、女8例，年龄26-76岁、平均(67.7±1.1)岁，透析时间1～10年、平均(7.2±0.1)年，原发疾病为慢性肾小球肾炎6例、糖尿病肾病9例、高血压肾病6例、多囊肾2例、梗阻性肾病2例，其中心血管事件发生为心肌梗死8例、心率衰竭6例、室上性心律失常11例。无心血管事件组39例，男24例、女15例，年龄27～69岁、平均(60.7±1.4)岁，透析时间1～8年、平均(6.7±0.2)年，原发疾病为慢性肾小球肾炎9例、糖尿病肾病13例、高血压肾病8例、多囊肾5例及梗阻性肾病4例。本研究得到医院伦理委员会审批。

1.2观察指标

1.2.1临床资料 收集2组患者入院时的各项临床资料(包括性别、年龄、原发疾病及透析时间)和心电图检查结果[左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVDD)、左室收缩末内径(LVDS)、室间隔厚度(IVST)及左室厚壁厚度(LVPWT)]，心功能指标使用彩色多普勒超声仪(飞利HD15000，心动超声)以及心电图进行检测，同时评估心血管事件发生率。

1.2.2Cys-C和NT-proBNP水平检测 2组患者于入院后的清晨采集空腹静脉血6 mL，3 000 r/min离心5 min分离血清，使用酶联免疫吸附(ELISA)法测定血清Cys-C和NT-proBNP水平，试剂盒由上海凯博生化公司提供。

1.2.3血生化指标检测 2组患者于入院后的清晨采集空腹静脉血6 mL，3 000 r/min离心5 min分离血清，使用全自动生化分析仪(7020型，日立)检测血生化指标，包括血清胆固醇(TC)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、血钙、血磷、钙磷乘积、白蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)、高密度脂蛋白(HDL) 、全段甲状旁腺素(iPTH)、低密度脂蛋白(LDL)、总蛋白(TP)、三酰甘油(TG)]。当患者发生心力衰竭、心律失常等心血管事件时对上述指标进行重复测量。

1.3统计学分析

2 结果

2.1临床资料及血液生化指标

结果显示，心血管事件组年龄、血钙、血液透析时间、心率、iPTH、UA、Cys-C及NT-proBNP水平明显高于非心血管事件组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者性别、糖尿病情况、Hb、BUN、SCr、TP、Alb、TC、TG、LDL、血钙、血钾、血磷、钙磷乘积、LVDS、LVDD、LVEF、LVPWT及IVST水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2心血管事件发生的独立危险因素分析

Logistic多因素分析结果显示，iPTH(OR=0.795，95%CI为0.657～0.946)、UA(OR=0.619，95%CI为0.574～0.753)、Cys-C(OR=2.660，95%CI为1.108～4.289)及NT-proBNP(OR=7.734，95%CI为1.435～18.667)是导致心血管事件发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3血清Cys-C和NT-proBNP与发生心血管事件的其他独立危险因素的相关性

Person相关分析结果显示，患者血清Cys-C与iPTH(r=0.336)及UA(r=0.625)水平呈正相关(P<0.05)；患者血清NT-proBNP与UA水平呈正相关(r=0.364，P<0.05)。见表3。

表1 2组血液透析患者临床资料和血液生化指标比较Tab.1 Comparison of clinical data and blood biochemical indicators between the two groups

表2 血液透析患者心血管事件发生的独立危险因素分析Tab.2 Analysis of independent risk factors leading to cardiovascular events in the hemodialysis patients

3 讨论

终末期肾脏疾病常用的治疗方法为维持性血液透析，但是使用该方法治疗患者的致死率较高，其中最主要的致死原因为心血管事件的发生[7-10]。2007年有研究发现，临床上66.7%的维持性血液透析患者在开始治疗的5年内发生死亡；心血管事件导致的终末期肾脏疾病死亡占总死亡的45%[11]。也有研究显示，终末期肾脏疾病患者开始血液透析的3个月内病死率为11.6%，最主要的原因也是发生了心血管事件[12]。目前临床上认为维持性血液透析患者发生心血管事件的原因主要与左心室肥厚有关，它是导致患者发生缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭发生的独立因素[13]。因此，明确患者的危险因素与独立危险因素对于预防心血管事件的发生非常重要。

表3 血清Cys-C、NT-proBNP与其他危险因素的相关性Tab.3 Correlation analysis of serum Cys-C,NT-proBNP and other risk factors in the hemodialysis patients

心血管事件的发生会对患者的血液透析效果和预后产生不利的影响，甚至会对患者的生命造成严重的威胁[14]。近年来，随着心电图、彩色多普勒及螺旋CT心脏血管成像等影像学技术的发展与进步使得心血管事件检出率明显升高，患者的生存率也明显提高[15]。血清Cys-C是胱氨酸蛋白酶的一种抑制剂，由机体所有有核细胞产生，在肾脏疾病发生期间，可以通过监测患者血清Cys-C水平对患者的肾小球过滤能力进行评估[16]。NT-proBNP主要由心室肌细胞合成与释放，肾脏是重要的清除场所[17]。本研究结果显示，心血管事件组患者年龄、血钙、血液透析时间、心率、血清iPTH、UA、Cys-C及NT-proBNP水平明显高于非心血管事件组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明当患者进行维持性血液透析时发生心血管事件后患者血清Cys-C、NT-proBNP及其他因子水平均会明显升高，这与其他研究学者的结果基本相同[18]。因为NT-proBNP可以抑制交感神经的兴奋性和内皮细胞的生长，还能利尿、利钠及促进血管扩张[18]。通过NT-proBNP水平可以对患者的心功能稳定情况进行判断，当患者的心室负荷增大或者是室壁张力增大时，会促使心室肌细胞加快NT-proBNP的合成与释放，最终使得血清中的NT-proBNP水平明显升高[19]。因此，可以将NT-proBNP水平作为判断心脏疾病患者心功能情况的重要因子。

心血管事件在维持性血液透析患者中属于一种常见的并发症，患者发生心血管事件后，除了具有常规的危险因素外，在慢性肾脏疾病发生期间非常规的危险因素也发挥了重要的作用[20]。本研究结果显示，血清iPTH、UA、Cys-C及NT-proBNP是导致心血管事件发生的独立危险因素(P<0.05)，血清Cys-C与iPTH(r=0.336)及UA(r=0.625)水平呈正相关(P<0.05)；血清NT-proBNP与UA(r=0.364)水平呈正相关(P<0.05)，提示对维持性血液透析患者的血清Cys-C和NT-proBNP进行监测可以有效预测发生心血管事件。虽然由于维持性血液透析患者血清Cys-C水平存在不同程度的升高，Cys-C可以对容量负荷增加引发的急、慢性心力衰竭等心功能疾病的反应较NT-proBNP滞后，但是NT-proBNP对肾毒素引起的长期血管改变、心律失常及心肌病变的预测价值较Cys-C低[21]。因此，2者联合检测更有利于提高维持性血液透析患者发生心血管事件的检出率。同时，血清Cys-C、NT-proBNP与UA存在紧密的联系，当UA水平显著升高，患者的血清Cys-C、NT-proBNP水平会明显升高[22-23]。UA水平明显升高后可以介导C-反应蛋白进行血管重塑，会引发内皮细胞功能异常现象，会促使血小板发生聚集，对血管内膜造成严重的损伤，会对凝血过程进行激活，引发血栓形成；且UA水平明显升高会使5-羟色胺、二磷酸腺苷等物质对血小板造成刺激，使之聚集或者是增加血管内的活性物质，最终会使血管内皮细胞受到严重的损害，加快脂质沉积，提高血小板黏附性能，增加氧自由基的产生，从而提高动脉粥样硬化疾病发生的风险[24-25]。因此，血清Cys-C、NT-proBNP与UA、心血管事件的发生有密切的联系。检测维持性血液透析患者的血清Cys-C和NT-proBNP水平更有利于为临床治疗维持性血液透析患者提供科学的依据。

综上所述，心血管事件发生在维持性血液透析患者中属于常见并发症，在维持性血液透析的期间可以对患者的血清Cys-C和NT-proBNP水平进行监测，以便对患者发生心血管事件的概率进行预测。