基于平等主义文化的瑞典养老服务体系的形成及其对中国的启示*

杨政怡

(中南民族大学公共管理学院，湖北武汉，430074)

平等主义文化强调，规则数量少且相似，集体界限强。在平等主义文化中，社会成员是在自愿的前提下达成一致的，他们对集体有非常强烈的归属感，抗拒权威，认为出现社会问题的责任不在个人，而在于社会自身矛盾，因而集体应该承担他们的社会福利。在平等主义文化中形成由国家主导的社会保障制度的可能性最大，且包括养老服务制度在内的社会保障制度是基于全体社会成员的公民身份统一建立的。瑞典的养老服务制度深受平等主义文化的影响，在构建与发展的过程中打上了平等主义的烙印。

一、瑞典社会平等主义文化的形成与养老服务体系

(一)瑞典社会平等主义文化的形成

1.土地改革提高了土地分配的平等性

瑞典的平等主义文化应追溯到200年前的一系列平等分配政策。早在18世纪晚期，瑞典进行了土地改革，斯堪尼亚的小块分散土地被集中起来成为农场，19世纪初瑞典整个国家都发生了相似的变化[1]。土地改革确定了土地拥有者的所有权，同时也确定了缴税主体，改变了原来农民向贵族承租土地的局面，避免了租金上涨引起的农民无法承担情况的出现。这次土地改革让每个农民都能分配到大约相同数量的土地，让更多农民有机会参与到经济生活中，平均分配土地的举措增加了资源分配的公平性[2]。土地改革提高了农业生产力，帮助贫困农民摆脱贫困。数据显示，1840年后瑞典农业部门的储蓄稳定增加[3]。19世纪初，瑞典耕作的土地是原来的两倍[4]。土地改革是瑞典平等主义文化的体现，它提高了农民在土地分配和收入上的平等性。

2.贸易联盟的出现增加了瑞典社会的平等性

19世纪末，瑞典开始出现贸易联盟，贸易联盟作为一个集体代表雇员与雇主进行谈判，帮助缩小工资差距。一个国家贸易联盟运动越活跃，其收入水平越平均；同时，一个国家贸易联盟越强大，其相对贫困水平越低。20世纪50年代，瑞典蓝领联盟的参与率迅速增长并达到80%，白领联盟发展略有滞后，到20世纪70年代白领中也有80%是白领联盟的会员[5]。瑞典贸易联盟的出现与发展壮大促进了其成员收入的平等性，推动了瑞典社会收入的均等性和社会平等。

3.积极的劳动力市场政策巩固了瑞典社会的平等性

20世纪50年代以来，瑞典社会福利扩张，并实行积极的劳动力市场政策，鼓励居民就业。不仅为失业者提供培训，还开展了劳动力在职培训和职业转移培训，积极预防失业，努力实现充分就业。在积极劳动力市场政策的影响下，瑞典女性的劳动参与率大幅提高：1960年瑞典女性劳动参与率为34%，处于OECD国家的平均水平；1987年，瑞典女性劳动参与率达到48%；到20世纪90年代，瑞典女性劳动参与率达到80%，是西欧国家的最高水平[6]。女性劳动参与率的提高不仅促进了性别平等，同时推动了收入平等和社会平等。

平等主义文化的形成如图1所示。

图1 瑞典平等主义文化的形成

(二)瑞典模式与瑞典的养老服务体系

北欧模式又被称为斯堪的纳维亚模式，主要是指瑞典、挪威、芬兰、丹麦等国实施的惠及全民的福利制度[7]。瑞典模式既遵循北欧模式的特征，又具有一些独特之处，它包括了混合经济制度、法团主义和雷恩-迈德纳劳动力市场模式。混合经济制度指瑞典的经济制度是资本主义经济和计划经济的混合体。法团主义指一个领域内的组织通过协商达成一致，例如，瑞典的劳动力市场组织就最低工资标准和工作环境达成一致，而其他国家大多是通过立法实现。1951年，以瑞典贸易联盟的两位经济学家的姓氏(Rehn-Meidner)命名的雷恩-迈德纳模式，基于凯恩斯主义财政政策、工资增长政策、积极的劳动力市场政策和国家干预政策，建立随生产力发展而相应增长的工资制度，通过一系列社会福利政策，提高居民的信心以增加购买力，刺激需求，促进充分就业，并且通过税收政策进行收入再分配，促进收入平等[8]。

瑞典的养老服务体系受到瑞典模式影响并且也是瑞典模式的一部分。瑞典的养老服务具有代表性，被认为提供普遍的、广泛的、平等的服务[9]。

瑞典的社会保险起初受到俾斯麦缴费式社会保险制度的影响，只惠及南部有支付能力的劳动者，引起农民的强烈反对。1913年，瑞典通过《年金法》，使养老保险制度惠及全民，成为世界上第一个建立惠及全民年金制度的国家[10]。瑞典的养老服务制度晚于年金制度建立，受到平等主义思想的影响，瑞典的养老保险和养老服务都是基于公民身份的普惠型的。

当前，瑞典的养老服务体系中最主要的两部分为居家养老服务和机构养老服务，二者均由政府负责，且覆盖所有有需求的老年人。瑞典居家养老服务内容丰富，包括送餐上门服务、个人照护、医疗护理与卫生保健等，老年人根据自身情况的差异选择服务内容及时长。对于居家养老服务无法满足需要的老年人，则可选择机构养老服务。养老机构包括老年之家、护理院等，主要为需要长期连续性照顾的老年人提供服务。

二、基于平等主义文化的瑞典养老服务的演进与规律

瑞典深受平等主义文化的影响，其养老服务是基于公民身份的一种公民权利，因而是覆盖全体公民的。1918年，瑞典新修订的《济贫法》规定，瑞典地方政府有为老年人提供服务的责任。瑞典的养老服务起初主要由各级政府负责，直到20世纪80年代末，营利性企业才进入养老服务市场。20世纪90年代，瑞典开始探索“消费者选择”的居家养老服务管理方式。与其他发达国家相比，瑞典更加尊重公民权利，让老年人自由选择自己需要的养老服务，这一方式通过刺激养老服务供给者竞争促进居家养老服务质量的提高。

从瑞典养老服务发展历程来看，1918年是瑞典社会养老服务的起点，1950年和1990年是瑞典养老服务演进过程中两个重要的结点，这三个时间点将瑞典养老服务的发展分为四个阶段(见图2)。瑞典的养老服务框架主要由其公共财政和人口条件决定，这四个发展阶段中每一个阶段都受到前一阶段的影响，有一定的路径依赖，但进入下一个结点时即转为一种新的路径。

图2 基于平等主义文化的瑞典养老服务的演进

(一)1918年以前：以家庭养老服务为主，政府仅负责贫困老年人的养老服务

1918年之前瑞典的养老规范是，成年子女在父母无能力实现自我赡养时提供相应的照料，当地政府委托减贫委员会负责没有家属照料的贫困老年人的养老服务[11]。这一时期，农村养老服务主要有四种供给方式：一是由地方政府为老年人提供住处和食物服务；二是地方政府将老年人集中起来，给予他们最低标准的生活需要，由一部分老年人为另一部分老年人提供服务；三是轮流服务，每位照料者为需要服务的老年人提供一段时间照料服务，然后需要服务的老年人搬到另一位照料者家中继续享受养老服务；四是将贫困老年人安排到救济院或者贫民院，这里居住着各种类型不同年龄的贫困者以及各类弱势群体，既有年轻人也有老年人，既有慢性病患者也有精神病患者、酗酒者或者孤儿。总体而言，这一时期，公共养老服务主要针对贫困老年人，即只有极少一部分老年人能享受到服务，政府提供维持基本生活需求的低标准服务。

20世纪初，瑞典约有3/4的人口居住在乡村。随着老龄化进程加快，越来越多的老年人需要公共养老服务。1850—1900年，瑞典65周岁以上的老年人占总人口的比例从4.8%增长到8.4%，同一时期，英国和德国65周岁以上的老年人占比都在4%以下。农村社区的财政负担越来越重，政府开始关注公共养老服务，并提出建立国民年金的预案。1913年，瑞典国会决定建立覆盖全体公民的全民年金制度，从而瑞典成为世界上第一个建立惠及全民养老保险制度的国家。由此，地方政府减贫的财政负担减轻。伴随国民年金制度的建立，新的养老服务政策呼之欲出。

这一时期的养老服务模式主要是家庭养老服务，政府仅负责无家属的贫困老年人，这种模式与其他发达国家相似。而国民年金制度的建立受到了瑞典平等主义文化的影响。在瑞典，养老保险乃至社会福利是基于公民身份的，只要是瑞典公民都有权利享有。这一点与其他发达国家相比有显著差别，说明瑞典应对社会风险的主体是政府或国家。

(二)1918年至1949年：以老年之家为代表的机构养老兴起，覆盖全体居民

1918年，修订后的新《济贫法》规定，当地政府有责任为老年人提供居住场所，且居住场所必须符合一定的标准。主要原因是1913年的国民年金制度缓解了地方政府济贫负担，其有财力建设老年之家，为老年人提供食物、住宿和照料。建设老年之家起初的主要障碍是众多老年之家规模有限，难以为不同需求的老年人提供不同的照料。例如，患有慢性病的老年人和患有精神疾病的老年人的服务需求有差别。另一个障碍是在许多小城市劳动力大量流出，这些城市难以实现聘用专人来管理照料老年之家的老年人。

瑞典的持续城市化进程发生在内战期间，给老年之家的运营带来了更多困难。20世纪初，全国3/4的居民居住在农村，到了1940年，城市居民超过一半，农村居民成为少数[12]。1947年，瑞典国会通过了老年之家新的指导原则，改变了原老年之家仅为贫困老年人提供服务的局面，规定老年之家为所有需要照料的老年人提供养老服务。此外，还规定老年之家不能少于25位老人居住，这样可以改善工作环境，并招募到全职工作人员，有利于为老年人提供更好的服务。在老年之家居住的老年人从接受政府救济的老年人变为需要养老服务的老年人，绝大多数老年之家的老年人都能住上单人间，居住条件得到改善。随后国会规定，慢性病人的照料不再是地方政府的责任，而是由郡县一级委员会提供(1)地方政府属于政府机构，郡县委员会属于自治组织。。

这一时期，瑞典的养老服务模式以老年之家为代表的机构养老服务为主。老年之家在1918年建立之初主要是为贫困老年人提供养老服务， 1947年国会颁布了老年之家新的指导原则，服务群体扩大到所有需要养老服务的老年人，经费由地方政府负责。至此，瑞典不仅建立了覆盖全体公民的国民年金制度，还建立起覆盖全民的养老服务制度，社会福利范围不断扩大，并由政府买单，体现了平等原则。此外，这一时期瑞典养老服务以机构养老为主，并未发展社区居家养老服务，这主要与瑞典的传统紧密相关。瑞典农村地区人口密度低，20世纪30年代中期，伴随内战的发生，农村人口密度继续下降。此时，大部分农村老年人居住在非常简陋的房屋中，加之大批农村青年劳动力流入城市，政府难以招募到居家养老服务者，因而在1947年改革中并未提出发展居家养老服务的建议。1918—1949年独特的社会背景决定了机构养老服务是当时最适合瑞典社会的一种养老服务方式。

(三)1950年至1989年：居家养老服务成为最主要的养老服务方式

随着1947年老年之家改革的进行，需要养老服务的老年人数激增。而老年之家大部分是20世纪20年代至30年代修建的，难以为需要养老服务的老年人提供高质量的服务。20世纪40年代后期，瑞典机构养老服务陷入困境。1950年，瑞典乌普萨拉市红十字会组织开始提供居家养老服务，这是瑞典居家养老服务的开端。居家养老服务解决了机构养老服务面临的三大难题：养老服务需求者激增、养老服务者难招募、养老服务质量难以保证。具体来说：第一，引入居家养老服务后，机构养老服务(老年之家)的需求下降；第二，中年家庭主妇在劳动力市场竞争力较弱，但适合从事养老服务业，随着居民居住条件的改善，招募家庭主妇兼职为老年人提供服务解决了养老服务人力资源的难题；第三，与老年之家相比，济贫式养老服务的污名消除，且居家养老服务更便利，也更容易满足老年人需求，因而老年人满意度提高。这一时期，养老服务的重心开始从机构养老服务向居家养老服务转移。

20世纪60年代中期，瑞典政府设立了一项特殊的补贴支持居家养老服务。如表1所示，从1969年到1978年，享受居家养老服务的老年人数呈上升趋势，且在1978年达到最高值[12]。瑞典居家养老作为一种新的养老服务形式流行起来，主要得益于低偿雇佣的家庭主妇为居家养老提供了大量劳动力。到20世纪70年代中期，居家养老服务需求量的增加，客观上对居家养老服务照料者的能力和受教育水平提出了更高的要求，同时，工资待遇有所提高还造成居家养老服务的价格上涨。

表1 1969—1987年瑞典享受居家养老服务的人数 单位：人

1969197219751978198119841987人数223557292448328552352466346543313453314204

数据来源:Statistical Yearbook of Sweden 1972,1980,1987,1994[EB/OL].[2019-04-12].https://www.scb.se.

与机构养老服务相比，居家养老服务是一种更节约的养老服务方式。虽然随着经济社会发展居家养老服务的价格有所上涨，但政府给予居家养老服务的补贴较多，享受居家养老服务的老年人居住在自己家中只需负担较低的养老服务费用。相比之下，享受老年之家服务的老年人需要支付较高的费用，包括住宿、膳食和服务费，总计占退休金的70%以上。这一时期，瑞典的机构养老服务有两种：一种是老年之家，另一种是护理院。老年之家由政府负责，而护理院由地方委员会负责。护理院仅维持低标准的养老服务，但由于护理院中员工密度更高，因而劳动力成本更高，实际与老年之家同属于高成本机构。无论对于老年人还是地方政府而言，居家养老服务都比机构养老服务更经济。20世纪80年代，部分养老机构无法维系，终止提供养老服务，地方政府将需要服务的老年人从养老机构转移到他们自己家中，居家养老服务稳定发展并成为瑞典最主要的养老服务方式。

(四)1990年至今： 政府购买、“消费者选择”大幅提升居家养老服务质量

20世纪80年代末，随着居家养老服务价格上涨，费用越来越高，公共财政压力增加，同时，需要居家养老服务的老年人数剧增，居家养老服务面临挑战。政府开始允许营利性企业进入养老服务市场，提供养老服务，仅由政府提供养老服务的时代结束。

1992年，瑞典实施了养老服务改革，并规定：政府是所有养老服务的唯一责任主体；地方政府负责在医院住院但没有治疗需求的老年人的费用(2)在医院住院但没有治疗需求的老年人主要指有在医院住院享受护理的老年人。；55000名郡县委员会的工作人员成为政府雇员并承担养老服务的额外费用。从20世纪90年代起，瑞典养老服务进入新的时代，地方政府拥有更多责任，同时也意味着地方政府有更大的自由空间。

但瑞典高龄人口增长迅速，给地方政府财政带来较大压力。1990年瑞典80岁以上的高龄老年人较1980年增长了40%，预计到2020年， 80岁以上瑞典高龄老人将达到高峰。65岁以上的老年人预期余寿延长意味着需要养老服务的年限延长，养老服务需求将呈现持续增加趋势[13-15]。自20世纪90年代由地方政府负责养老服务以来，地方政府的财政非常困难，其通过削减服务项目和制定更加严格的需求评估方案来减轻财政负担。在这种情况下，购买市场化养老服务的老年人增加。

20世纪90年代以来，大约有30个市政府采用“消费者选择”的方式管理居家养老服务，提高了居家养老服务的质量。“消费者选择”意味着由享受养老服务的老年人自由选择而不是由地方政府选择养老服务的供给者。这样形成了养老服务供给者之间的市场竞争，且主要是供给质量的竞争而不是价格上的竞争，因为地方政府按照每小时相同的金额给居家养老服务供给者支付费用。为了吸引新的消费者和维护老客户，养老服务供给者需要满足消费者多样化的需求，同时需要按照约定的服务小时数提供服务，建立良好的信誉。“消费者选择”的方式具有瑞典特色。

综上可以看出，瑞典养老服务经历了以家庭养老服务为主到以机构养老服务为主，再到以居家养老服务为主的转变，与此同时，社会养老服务责任主体也从地方政府转变为中央政府再转变为地方政府。

三、平等主义瑞典养老服务模式对中国的启示

(一)大力推进城乡养老服务设施与养老服务津贴的全覆盖

瑞典的社会福利是基于公民身份、覆盖全体公民的。在养老服务方面，瑞典经历了从补缺式到普惠式的转变。瑞典政府起初仅负责贫困老年人的养老服务，1947年国会颁布了老年之家新的指导原则，将其服务群体范围扩大到所有需要养老服务的老年人。2019年《世界幸福报告》(The World Happiness Report)数据显示，瑞典公民的幸福指数居于全球前列，排名第六，这主要源于瑞典基于平等主义文化的社会福利体系为公民提供的普惠式社会福利。

中国特色的新型养老模式是家庭养老与社会养老相结合，充分发挥家庭和社区功能，着力巩固家庭养老地位，优先发展社会养老服务，以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系。2012年颁布的《关于开展“社会养老服务体系建设推进年”活动暨启动“敬老爱老助老工程”的实施意见》指出，要推动居家和社区养老服务在城市普遍展开，在农村加快发展。2013年国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出，到2020年符合标准的日间照料中心、老年人活动中心等服务设施覆盖所有城市社区、90%以上的乡镇和60%以上的农村社区，建立包括养老服务在内的社区综合服务设施和站点。可见，我国城市和农村社区养老服务的发展处于不平衡的状态，城市基本实现了社区养老服务的全覆盖，农村尚未实现。

因此，需从两方面着手推进我国养老服务体系的建设。一方面，建设覆盖全体老年人的养老服务设施。要加快社区居家养老服务设施和站点的建设与完善，特别是农村地区，要确保每一位农村老年人都有享受社区居家养老服务的权利。同时，发展与规范养老机构，推进农村幸福院的建设，保障农村机构养老服务的可及性。另一方面，设立覆盖全体老年人的养老服务政府津贴。政府购买养老服务应从仅面向特殊老年群体转变为面向全体老年人。可根据我国目前的国情，制定普惠式的养老服务政府购买与补贴方案，最终实现老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安。

(二)以服务质量为导向推动养老服务供给侧竞争

瑞典政府采用“消费者选择”的方式管理居家养老服务，主张由养老服务需求方——老年人，依据服务质量来选择养老服务供给方，而政府按照每小时固定价格为老年人购买养老服务。 “消费者选择”方式有助于推动养老服务供给方形成良性竞争局面：一方面，避免了供给方陷入“价格战”的恶性循环中，使供给方和需求方权益受损；另一方面，引导供给方建立良好的信誉，形成良好的口碑，维护好老客户的同时吸引新客户，推动供给方不断提升其提供养老服务项目的能力，更好地满足老年人多样化的需求。

我国高度重视政府购买服务工作。2013—2014年，我国颁布了《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》《关于做好政府购买养老服务工作的通知》三个文件，对政府购买养老服务做出指导，并提出到2020年，基本建立比较完善的政府购买养老服务制度。从文件的内容来看，政府购买养老服务主要面向符合政府资助条件的老年人，重点安排与老年人生活照料、康复护理等密切相关的项目，优先保障经济困难的孤寡、失能、高龄老年人的服务需求，并要充分发挥市场配置资源的决定性作用。

我国政府一定程度上采用价格导向型的养老服务购买方式，即在能够提供某项服务的供给方中，挑选标的价格最低的供应商。但这种方式有可能导致养老服务质量难以保证。在政府购买养老服务制度的发展过程中，可以适当借鉴瑞典的“消费者选择”方式，让消费者根据自身需求来选择服务供给方，从而促使供给方不断提升其养老服务质量。同时，可参考瑞典政府制定的相对固定的养老服务价格方案：针对居家养老服务，以小时为单位制定服务价格；针对政府机构养老服务，以月为单位制定服务价格。一方面，这有助于严格执行政府预算，避免服务价格上涨导致的预算超支；另一方面，价格的制定也反映了服务标准的定位，即政府购买的养老服务应是基本服务而非高端服务，因而消费者也应在提供基本服务的供给商中进行选择。

(三)创造平等的就业环境，为养老服务提供人员保障

20世纪30年代，由于瑞典农村条件相对简陋及大批青年女性流入城市，农村居家养老服务者极难招募，这一时期瑞典以机构养老服务为主，未发展居家养老。1950年后，随着生活条件的改善，部分从未从事过工作的家庭主妇开始寻找兼职工作机会，而此时养老服务业需要大量女性，这就为家庭主妇提供了工作机会,大批家庭主妇进入养老服务领域为居家养老服务的兴起提供了劳动力支持。

《中华人民共和国宪法》规定，中华人民共和国妇女在政治的、经济的、文化的、社会的和家庭的生活等各方面享有同男子平等的权利。然而在就业领域，女性的就业机会远少于男性，随着全面二孩政策的实施，女性在就业市场面临更大阻力。此外，在中国就业市场中，服务业的收入与职业声望较低，服务业从业人员未获得应有的尊重。

因此，应采取有力措施吸引更多人员从事养老服务行业。首先，在就业领域要学习瑞典的平等主义，确保男女有同样的机会进入劳动力市场。其次，鼓励女性兼职或全职从事养老服务工作，提高养老服务人员的工资待遇，给予从业者足够的尊重，让这一行业招得到人、留得住人，为养老服务业的发展提供人员保障。

(四)充分发挥第三方组织在养老服务中的作用

瑞典居家养老服务的探索始于1950年乌普萨拉市红十字会组织提供居家养老服务；19世纪末瑞典出现的贸易联盟组织作为第三方组织代表雇员与雇主谈判，争取平等的收入。可见，瑞典的社会组织相对发达，在社会生活的方方面面发挥着重要的作用。

我国养老服务业的发展也需要第三方组织的加入。一方面，政府无法直接提供满足所有老年人需求的养老服务，需要通过购买的方式为老年人提供养老服务，因而应鼓励多元主体特别是第三方组织供给养老服务，并营造公平的竞争环境，在预算内购买到更优质的养老服务。同时，目前部分社工组织提供的新形式的养老服务项目并不在政府购买目录中，例如老年人精神支持服务、心理健康服务等，但其满足了部分老年人的个性化养老服务需求，也为未来的政府购买提供了参考。另一方面，第三方组织可以承担评估和监督职能，对政府购买行为和养老服务质量进行监督，以保障老年人的养老服务权益。

我国已进入快速老龄化阶段和养老服务快速发展时期。不断发展与完善我国养老服务体系，满足老年人多样化个性化的养老服务需求，是提升老年人获得感、幸福感、安全感的重要路径。基于平等主义的瑞典养老服务体系对我国养老服务的发展具有重要的借鉴意义。