老年人入住养老院适应过程研究——以北京市Z养老院为例

隋玉杰 王健男

一、引言

老年人会因为各种原因选择入住养老机构，如健康状况下降、需要获得更可及的支持或是遭遇了丧亲之痛等危机。①W. Carole Chenitz. Entry into a Nursing Home as Status Passage: A Theory to Guide Nursing Practice. Geriatric Nursing, 1983, 4(2): 92-97;S. Baggett. Residential Care for the Elderly: Critical Issues in Public Policy. New York: Greenwood Press, 1989, p.13-36; J. R. Reinardy. Decisional Control in Moving to a Nursing Home: Post Admission Adjustment and Well-being. Gerontologist, 1992, 32(1): 96-103.入住养老机构是一个重要的人生转变，对老年人及其家人和照顾者而言，这一转变可能成为带有压力和困扰的事件，需要调整适应。②J. M. Ellis. Psychological Transition into a Residential Care Facility: Older People’s Experiences. Journal of Advanced Nursing, 2010,66(5): 1159-1168; J.Cheek, A.Ballantyne, L.Byers, et al. From Retirement Village to Residential Aged Care: What Older People and Their Families Say. Health and Social Care in the Community, 2006:15(1):8-17; Reed, Jan, Cook, et al. Making a Move: Care-home Residents’ Experiences of Relocation. Ageing & Society, 2003, 23(2): 225-241.鉴于个人在转入长期照护场所时所承受的身心压力，1992年北美护理诊断协会将“重新安置压力综合征（Relocation Stress Syndrome, RSS）”确立为新的护理诊断疾病。重新安置压力综合征的主要特征有焦虑、恐惧、混乱增加、抑郁和孤独。③P. S. Manion, M. J. Rantz. Relocation Stress Syndrome: A Comprehensive Plan for Long-term Care Admissions. Geriatric Nursing, 1995,16(3): 108.因此，老年人入住养老院的适应问题受到更多的关注。

随着中国人口老龄化的进一步加深，家庭养老和依托社区支持性服务居家养老存在困难的老年人的数量在增长，因而求助于机构养老的老年人的数量也在持续增加。中国政府也一直在推动养老院的快速发展，根据民政部发布的年度社会服务发展统计公报，2012年至2017年间，各类养老床位数持续高速增长，最高增长年份的2014年达17%。《2017年社会服务发展统计公报》显示，中国大陆各类养老服务机构和设施有15.5万个，比上年增长10.6%，其中注册登记的养老服务机构2.9万个，社区养老服务机构和设施4.3万个，社区互助型养老设施8.3万个；各类养老床位合计744.8万张，比上年增长2%（每千名老年人拥有养老床位30.9张）。①《2017年社会服务发展统计公报》，http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/2017/201708021607.pdf，2017年8月2日。如此大规模增长的养老机构能否给入住的老年人带来更好的生活质量，使社会资源发挥最佳效用亦成为受关注的问题。

已有研究表明，入住养老机构会带来一定的心理问题。居家养老是中国人养老的传统，对于中国老年人来说，在养老机构度过晚年尤其具有挑战性。长期以来，在养老院养老都不是中国老年人的首选。送父母去养老机构的子女常会被视为“不孝”，而住在养老院的老年人也常被认为是“不幸”的、被家庭“抛弃”的人。在这一背景之下，接受机构养老更成为一件困难的事，入住养老院的老年人的适应问题有可能比欧美国家更值得关注。本文试图探求入住养老机构老年人的适应状况及其影响因素，为养老机构提供适切的服务、减少和缓解入住老年人的身心压力和困扰提供帮助。

二、文献述评

“适应”这一概念具有科学意义，应该始于生物学。②傅夏弘：《适应的概念及适应量表的发展现状》，《中国校外教育（理论）》，2011（z1）。随后，适应被引入心理学并展开了广泛的研究，著名儿童心理学家皮亚杰就把智慧看成是一种适应。③傅夏弘：《适应的概念及适应量表的发展现状》，《中国校外教育（理论）》，2011（z1）。在社会适应方面，目前国内外学者大多把社会适应看成是个体适应社会环境的过程。具体表现为顺应、同化、服从等不同形式。

在养老机构入住适应方面，卡琳（Karin）等人通过研究发现，入住动机、性别、入住时长和自愿性是影响老年人适应状况的非常重要的因素。④K.Curtiss, B.Hayslip, D. C.Dolan. Motivational Style, Length of Residence, Voluntariness, and Gender as Influences on Adjustment to Long Term Care. Journal of Human Behavior in the Social Environment, 2007, 15(4): 13-34.李佳恩（Ga Eon Lee）基于相关文献的总结梳理，认为影响老年人养老院适应的因素可以归纳为四个方面，分别为入住老年人的个人特质、变换居所的相关要素、社会支持状况和养老机构的状况（图1）。⑤G. E. Lee. Predictors of Adjustment to Nursing Home Life of Elderly Residents: A Cross-sectional Survey. International Journal of Nursing Studies, 2010, 47(8): 957-964.也有研究者从不同的适应阶段和适应内容对老年人的适应情况进行分析⑥王贵生、燕磊、申继亮：《老年人机构养老适应的内容与阶段性》，《心理与行为研究》，2013（5）。，相关的数据分析显示，在入住一年左右最容易出现不适应的状况，而入住两年半以上，基本上会处于较高的适应水平。虽然这些研究呈现了影响适应的相关因素，但是对于这些因素的作用机制和适应的动态性探索不足，难以呈现在老年人入住养老机构后所遇到的适应问题的全貌。

图1 适应的影响因素资料来源：G. E.Lee. Predictors of Adjustment to Nursing Home Life of Elderly Residents: A Cross-sectional Survey. International Journal of Nursing Studies, 2010, 47(8): 957-964.

此外，已有的研究往往将适应看成是一个线性的过程，比如将适应分为“混乱期、熟悉适应期和稳定期”①章丽英、薛雅卓、李敏：《社会福利院老年人生活适应过程的质性研究》，《护理研究》，2013（25）。，定向、调整、合理化、稳定化等不同的阶段②D. T. F. Lee. Perceptions of Hong Kong Chinese Elders on Adjustment to Residential Care. Journal of Interprofessional Care, 2009, 15(3):235-244.，认为随着入住时间的增加，老年人会更加适应养老院生活。但实际情况可能并非如此。有学者发现老年人的适应可能更多地与个人因素和独特经历有关。③V. S. P.Lee, J.Simpson, K.Froggatt. A Narrative Exploration of Older People’s Transitions into Residential Care. Aging & Mental Health,2013, 17(1): 48-56.

事实上，老年人在熟悉养老院生活的同时也会逐渐产生束缚感，随着环境、人员的日益熟悉，这一有限的空间可能会带来新的问题。另外，在入住过程中出现的特殊事件也可能打乱原本的适应进程，造成适应的障碍，这是传统的横截面研究难以关注到的现象。与此同时，为数不多的中国文化背景下的适应研究呈现了不同的结论④Y.Li, H.Chen, H. Zheng. Factors Associated with Loneliness among the Institutionalised Elders in Shanghai, China: The Role of Social Support. China Journal of Social Work, 2017, 10(2-3): 120-136.，这需要进一步的调查研究加以检验。

艾奇礼（Atchley）提出的“连续性理论”在研究老年人适应方面具有重要的指导意义。⑤R. C.Atchley. A Continuity Theory of Normal Aging. Gerontologist, 1989, 29(2): 183-190.连续性既是造成适应困难的原因，也是个体应对适应问题的重要策略。具体可分为内在和外在连续性两个方面。⑥R. C.Atchley. A Continuity Theory of Normal Aging. Gerontologist, 1989, 29(2): 183-190.进一步的研究发现，与周围老年人、工作人员建立关系①D.T.F.Lee. Perceptions of Hong Kong Chinese Elders on Adjustment to Residential Care. Journal of Interprofessional Care, 2009, 15(3): 235-244.，新的自我认同②M. J. Minney, R.Ranzijn. “We Had a Beautiful Home . . . But I Think I’m Happier Here”: A Good or Better Life in Residential Aged Care.The Gerontologist, 2016, 56(5): 919-927.，创造“家”的感觉和依恋等方式有利于老年人适应养老院的环境。③H.Falk, H.Wijk, L.Persson, et al. A Sense of Home in Residential Care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2013, 27(4): 999-1009.另外，家庭因素、经济状况、机构服务水平等也会影响到入住养老院老年人的适应与对养老院的满意度。④高岩、李玲：《机构养老服务研究文献综述》，《劳动保障世界》，2011（14）。在布朗尼（Brownie）等人的文章中，入住以后老年人的自主性也是影响其适应与生活满意度的重要因素。⑤S.Brownie, L.Horstmanshof, R.Garbutt. Factors That Impact Residents’ Transition and Psychological Adjustment to Long-term Aged Care: A Systematic Literature Review. International Journal of Nursing Studies, 2014, 51(12): 1654-1666.在这个问题上，已有研究通过定性的方法呈现了更多的适应问题、影响因素与应对策略，但亦未有定论。

综上所述，本研究以老年人入住养老院的过程适应问题为核心，探讨在中国文化背景下适应的深度逻辑，以丰富已有研究的相关成果。过往有研究者指出适应是一个动态过程⑥S. A. Wilson. The Transition to Nursing Home Life: A Comparison of Planned and Unplanned Admissions. Journal of Advanced Nursing,1997, 26(5): 864-871.，笔者亦认为适应并不是只存在于刚入住养老院的阶段，或者适应良好以后就告一段落。从家居生活过渡到集体生活需要不断的调整适应。此外，入住养老机构的老年人以体弱多病和功能受限者为主，身体状况的变化常会需要重新安置，如从自理区转到非自理区，这也会带来新的适应需要。适应会是一个动态调整的持续性的过程，线性的、单一时点的适应评估并不能全面地呈现老年人在养老院中的适应情况。在传统的调查研究中，研究者在选择研究对象时更有可能将入住时间长，但是经历了认知能力退化、活动能力下降、意外事故等特殊事件的老年人排除在外，所以其研究结果难以呈现适应的动态性和复杂过程。本研究所采用的定性研究的路径为深入理解老年人入住养老院的适应过程、机制和补充完善相关理论提供了可能。本研究试图探寻：老年人入住养老机构后经历了怎样的适应历程？为获得适应他们要应对哪些挑战？连续性理论能解释这一适应过程吗？

三、研究方法

本研究采用立意抽样的方式，在北京市Z养老院选择10位老年人进行了深度访谈。之所以选择立意抽样是缘于选择的案例“可以例证我们感兴趣的某些特征或者过程”⑦大卫·希尔弗曼：《如何做质性研究》，李雪、张劼颖译，重庆：重庆大学出版社，2009，第111页。。访谈的目的是了解老年人自入住养老院以来的经历，进而分析其适应的过程、遭遇的重要事件和适应的影响因素。研究者通过访谈养老院的工作人员、老年人的家人、查阅入院记录等方式获得关于老年人的补充资料，以佐证访谈中获得的信息。

（一）访谈地点

本研究的访谈地点为北京市Z养老院，这是一家位于近郊的中高端民营养老机构，成立于2015年。养老院共有床位278张，目前入住老年人150余人，员工总数近百人。养老院毗邻社区卫生站、居民住宅区和郊野公园。虽然它是一个独立的带庭院的封闭设施，但没有远离城市生活社区。院内设有医生、护士、康复师、社会工作者等专业技术人员岗位。社会工作者参与老年人的入院评估并主要负责入院适应、个案管理、小组活动、志愿者管理等工作。入住老年人主要依据护理等级差别分布于不同楼层（共三层）。新入住老年人有7天的社会工作者一对一跟踪服务，了解老年人的需求，帮助他们适应新的环境。

（二）访谈对象

访谈对象的选择标准包括：能够通过语言进行交流；认知能力正常，能有效地回答访谈问题（根据入住时对其认知能力评估的结果筛选，评估量表为简易精神状态评分表〔MMSE〕）。此外，性别比例、婚姻状况、身体活动能力差异（通过养老院界定的护理等级体现）、入住时间长短（从笔者调研前后入住到养老院开业就入住）等也是选取老年人代表的考虑因素。被访者（已进行匿名处理）的相关信息见表1。

（三）资料收集

在得到Z养老院负责人的同意之后，笔者根据上文提到的选择标准，在入住的150位老年人中选取了合适的访谈对象。在正式访谈开始之前，先由养老院的社会工作者介绍笔者与老年人认识，笔者向老年人说明访谈的目的，获得老年人的知情同意之后开始访谈。由于老年人的精力限制以及为了初步熟悉后获得更加真实详细的资料，所有老年人的访谈均分为2～3次，每次30～90分钟。每次访谈均在老年人的房间内或者其他没有干扰的环境中完成。访谈结束后，笔者也就所获得的资料与老年人进行交流核对，以确认正确记录了老年人讲述的话语。全部访谈在2018年3月至5月完成。

表1 访谈对象的基本情况

（四）资料分析

本研究主要采用叙事分析的方法来进行资料的分析，因为叙事分析可以深入探究个人的观念和对于行为意义的理解，并且发现个人行动与外在环境的形塑关系。①J.Brown, K.Dodd, Vetere A. ‘I am a Normal Man’: A Narrative Analysis of the Accounts of Older People with Down’s Syndrome Who Lived in Institutionalised Settings. British Journal of Learning Disabilities, 2010, 38(3): 217-224.叙事分析关注故事形成的方式，而对于故事的内容则不是分析的重点，由此叙事分析更为注重故事的结构，以及该结构对于故事意义的影响。②葛忠明：《叙事分析是如何可能的》，《山东大学学报（哲学社会科学版）》，2007（1）。因为故事结构的形成包括了微观和宏观两个不同的层次，通过对于故事意义的理解，从而将这两个层次连接起来，将个人观念、行为与社会习俗相联系。而在具体的研究中，整个访谈记录需要反复研读，关注被访者讲述的语气、情绪以及事件背后的文化含义等内容。

四、研究发现

在“老年人入住养老院适应过程”这一主题之下，访谈材料依据入住养老院后事件的发生顺序大致排列，总体上可以分为四个单元来依次讨论。与“养老院适应的阶段”不同，这几个单元只是呈现被访谈老年人分享的故事，并不是对其适应过程的阶段性划分。具体包括处理与过去的联结、平衡自主与依赖他人、应对失落和活在当下几个部分。

（一）处理与过去的联结

绝大多数的被访者都参与了自己入住养老院的决定，而且是得到本人的同意之后，家人才将其送入养老院。访谈发现，伴随着健康状况恶化而日益增加的照顾需求，是迫使老年人选择入住养老院的最重要因素。在老年人入住之前，有家人照顾的，也有选择雇佣保姆的，但在出现种种难题和困境之后，最终选择入住养老院。

尽管是在知情同意的情况下入住养老院，但入住后老年人仍尝试保持与过去的家的联结。对老年人而言，养老院并不是家，有家在会让他们安心。对于新入住的老年人而言尤其如此：

让孩子带着回家看了看，归置归置东西。看女儿把家里收拾得挺干净，心里挺高兴。（Y）

而对于失去原来的家的老年人而言，生活似乎也失去了希望：

家（房子）卖了，东西没了，过一天算一天。（H）

受访老年人即便知晓售卖原来的住房可以带来可观的收入，但也不倾向于卖房，而是更愿意出租房子。他们在谈到原来的家时会充满感情，说起种的果树、邻居朋友会有留恋。对于他们来说，原来的住所并不是简单的物理空间，而是有感情的“家”的象征，所以他们更愿意保留原来的住处，哪怕是被闲置。另外，熟悉的社区里还有其大量的社会关系，这对于他们的日常生活是非常重要的。

原来的房子空着，也没有租出去……种了三棵树呢，每年结了大石榴给邻居们一分，大家都

特别开心。那棵石榴树都十多年了呢！（B）

老年人们对于过去的联结还表现在对一些旧有物品的珍惜上。他们会保留交往过的朋友的书籍画册、去世的老伴曾经用过的卫生棉、与家人的合影等等。他们会介绍这些物品的由来，这些是联结他们的精神世界的重要组成部分。但对于要求统一管理的养老机构来说，这些是不美观的“杂物”，由此就会带来老年人和养老院工作人员的一些冲突。

有一天，四个人过来说要收拾东西，装了一大黑口袋（垃圾袋）。有很多对自己来说有意义的东西，别人不懂，被收拾扔掉了……自己想留着旗子、照片，留点纪念……还有妻子死前用过的棉球……都是不可能再有的东西……他们扔出去后，我就想到那里（垃圾箱）看能不能捡回来。（Q）

虽然老年人们对于重返家庭生活基本不抱希望，但大多数老年人还是留有退路的。在笔者问及老年人如何处置原来的住处时，大多老年人选择是出租；即使个别老年人将房子卖掉，在谈及“万一不想住养老院怎么办”时仍然说“自己还有地方”（Y）。从另外一个角度分析，原有住处的保留也可以视为入住老年人的外在支持性因素，一定程度上对于其养老院生活的适应也有益处。住所的保留让老年人觉得自己还有更多的选择空间，在现实压力面前还能保有一定的自主性，即使这个选项几乎不会被启用。

老年的连续理论认为，老年并非一个孤立的人生阶段，而是之前人生阶段的连续，老年人在变老的过程中并没有发展出全新的对待生活的方式，而是延续一生中所有的活动形态。老年人在能保持与以前的活动形态一致的成熟完整的人格时最为满意。这也是入住养老院的老年人仍然习惯用原有的模式来生活的原因。入住以后，虽然老年人难以保持过去的生活形态，但这些物品似乎提供了一个与过去的联结。人生回顾理论认为老年人常回顾往事，那些联结过去的愉快往事，对于老年人自我调节、适应养老院的生活起到了积极的作用。这或许可以理解为艾奇礼提出的内在连续性、持续性的保持是老年人应对适应养老院生活问题的重要策略。但当下的机构养老方式与老年人持续性的保持存在着一定的张力，这给老年人适应新的生活环境带来了挑战。

（二）平衡自主与依赖他人

已有研究发现，入住养老机构会影响老年人的身份认同。转换居所会带来个人生活的改变，如果要获得较高的适应水平，其代价是个人角色或身份的根本性改变。①E. J.Porter, L. H. Ganong. Filling in the Helper-gap: The Intentions of Frail Older Widows. Holistic Nursing Practice, 2005, 19(5): 228-235; K.L.Schumacher, P. S.Jones, A. I.Meleis. Helping Elderly Persons in Transition: A Framework for Research and Practice. In E. A. Swanson & T. Tripp-Reimer (Eds.), Life Transitions in the Older Adult: Issues for Nurses and Other Health Professionals. New York: Springer, 1999, p.1-26.受访老年人普遍谈到入住前生活比较独立，而入住后要学会依赖他人的协助。在这方面有的老年人转变得较为顺利，而有的老年人则难以接受。

受访者谈到较多的入住后的感受是减轻了原来在家里生活时的日常压力。他们很快适应了由他人协助的生活。特别是生活照料方面的协助。

老伴去世后第一年我差点也跟她一起走了。我自己生活了五年，不大会做饭，主要在外边买了吃。来这儿好了，不用操心一天三顿饭。（Q）

原来在家里我不敢出门，怕他（老伴）自己待着出事。现在有事随时都能找到人帮忙，挺好的。（Y）

来到这里自己什么也不用做、不用管了。每天只管吃饭睡觉。（Z）

觉得自己一下子解放了！（Q）

也有的受访者发现要接受他人照顾自己有很大的困难。在某种程度上，接受“服务”就等于承认了自己的“衰老”甚至“无能”。

我和你说，我可不是个懒人。原来我都是自己收拾屋子的……可是现在走到哪里都需要推着这个小车，上厕所都离不了它……你看打个水都需要护工。（Z）

不习惯让人家帮忙，我能自己做的尽量自己做。晚上上厕所不好意思喊别人帮忙，自己扶着（扶手）慢慢去。（W）

与通常认为的刚刚入住的老年人会有较大的适应问题不同，笔者在访谈中发现，受访的新入住老年人大多没有诉说自己的不适应，反而会较多提及入住的好处。这或许是因为刚刚入住，家人亲朋大多会担心老年人不适应，会比较频繁地探视，院方也有新入住老年人的跟踪访视和服务，因此他们还未真正体会到“正常”的机构生活。而入住时间较长的受访老年人，特别是体弱的高风险老年人，机构对他们的限制多，则会谈及因为失去自主性而遇到的困扰和不适应：

这里就像监狱一样，限制你的自由。我知道是为了我好，怕我出事，他们说我儿子不同意我出（养老院）去，我就不能出去。（H）

老年人对于失去掌控自己生活的自主性做了生动的描述：

幼儿园大班—自理（老年人），幼儿园中班—半自理（老年人），幼儿园小班—不能自理（老年人）。（Q）

访谈中老年人会特别提到自己自豪的往事，尤其是性格要强、工作能力突出的那些老年人。由于对自我价值肯定的需要和生活状况的突然改变，往往这些老年人最难接受养老院生活。

原来在居委会当主任、书记，成天组织活动，忙各种各样的事情。现在就是上午做做操，没什么意思。（B）

原来的生活中，老年人们往往都是独立生活的能人，而这正是他们入住养老院之后不再拥有的。规范、统一的机构生活和自主、个性生活之间有着矛盾。例如J老年人就提到自己原来也是上报纸的“劳模”，可是如今生活起居还需要别人的照顾；H说原来自己指挥别人干工作，可是现在自己做什么都由别人来规定。而能独立自主地发挥作用会让他们更乐享自己的生活。

入住后的生活也与原来截然不同，老年人许多原来的生活习惯在这里难以保持。比如，对于过惯了节俭生活的H老年人来说，一般过期的食品并不会及时扔掉，相反，他认为这还可以食用：

可是工作人员说都不说一声就给我把冰箱都清理了！我在问他们的时候，他们还告诉我，过期的食品就不能吃啦！我查了那是在常温下保存，哪有那么多规矩嘛！（H）

还是原来在家里自在些。（Y）

这些变化被入住老年人反复提及，说明老年人们还是非常重视自主性。可是外在环境的变化让他们难以保有原来的自主。

一些身体退行性的病变随着年纪的增加在不断加剧，影响老年人的生活。所以在访谈中老年人们也不断提到他们日益增加的生活协助需要，往往这都是下降的身体功能导致的。当然，也有老年人对这些持有乐观的态度，这也体现出老年人对于老化的接受态度。

我经常和他们开玩笑，要说过期的话，我也过期了，是不是也该被扔了？！“人活七十古来稀”，我今年都九十了，你看都过期多久了。（H）

与此同时，并不接受自己的躯体功能退化、生活需要协助的想法也是存在的。Y老年人在刚入住养老院的时候，每天早上还自己着手打扫房间、倒垃圾；Z老年人在起夜时认为自己可以独自完成，没有按铃寻求帮助而再次摔倒，结果导致骨折，被迫卧床治疗。这种矛盾突出地体现了入住养老院给老年人带来的影响，他们需要在自主性与被照顾之间找到平衡。而这对于许多老年人来说是一个非常大的挑战。

Brearley指出，关于照顾质量这一概念有两个不同的模式，即“园艺模式”和“仓储模式”。在“仓储模式”中，照顾机构的首要任务是延长人的寿命。重点是为入住老年人提供一个安全的居住环境，合适的饮食，良好的健康和医疗服务。而在“园艺模式”中，首要任务是满足入住老年人未得到满足的需要，开发他们的能量和未得以实现的能力。除了与“仓储模式”有相同的要求外，“园艺模式”所提供的照顾是以人为本的，重点是居民的社会和情感要求。①C. Paul Brearly. Residential Work with the Elderly. London: Routledge & Kegan Paul, 1977, p.43.养老机构不同的照顾质量模式会对老年人平衡自主与依赖他人有着重要的直接影响。“仓储模式”注重老年人寿命的延长，这也是大多养老院采取的方式，但会控制老年人的自主性，倾向于让老年人接受他人的协助以减少发生意外伤害的风险；“园艺模式”注重老年人的自主性，鼓励老年人尽可能做力所能及的事情，但这一模式也使老年人面临更大的可能会受到意外伤害的风险。在笔者访谈的养老院中，老年人在适应的过程中也遇到了因为机构的规章制度而觉得自主性受限制的情况，这使得即使是在养老院生活比较久的老年人仍然面临适应上的困难。

（三）应对失落

入住养老院并不一定能化解老年人原来居家生活时遇到的难题，甚至可能会遭遇到一些突发的事件所带来的丧失，这会给他们带来新的困扰，使入住后的适应变得曲折，甚至漫长。

L老人在入住养老院后摔倒并住院，这件事情对她的影响很大。失去原有的熟悉的家庭生活又叠加上健康状况的急转直下，给她适应养老院的生活蒙上了阴影。养老院的社会工作者介绍，她回来后参加活动的积极性下降许多，而且在与其他老年人聊天时，总是会说到“有什么意思在这里”等类似的话，整个人显得很消极，这在她住院之前是没有的。

Z老人和老伴入住养老院后的第二天，老伴即感冒住院，这让他情绪低落。原本想着虽然住了养老院，但还有个作伴的。但现在陪伴也失去了。他担心老伴可能会病情加重，再也回不来了，自己甚至不能跟她见最后一面。这一丧失让他很悲观：

如果她走了，我也活不了了。（Z）

H是一个活跃老人，尽管年近九十，依然不用借助任何辅助器具活动，日常生活完全能够自理。然而，一次意外跌倒使他不得不住院治疗。出院后他开始使用手杖行走。他需要重新适应因身体功能丧失而带来的新的限制。他说工作人员和周围的人都提醒他不能大意，他自己也觉得要谨慎一些，调整自己：

不能给人家添麻烦。（H）

入住养老机构的老年人体弱多病，随着入住时间的增加，疾病和意外事故带来的丧失使他们面临持续的挑战，需要不断调整适应。这一发现与以往研究提出的“服从-同化-内化”的简单适应过程有所不同②袁丽：《入住养老院老年人适应性实证研究》，《商》，2013（22）。。访谈中发现，时间推移有可能会带来新的需要适应的“事件”，顺利地度过只是一个阶段的结束（见图2）。

而具体在养老院中，可能影响到老年人适应的突发重大事件会有如下几类：亲友去世等家庭变故；自身活动能力突然下降（比如L老人的摔倒住院）；对养老院有限环境的厌倦等。艾奇礼提出的“持续性理论”认为，环境的持续性对于适应非常重要，但是，环境改变时，人们仍然倾向于使用原来的策略来应对。所以在个人经历了丧失或者环境的变化，适应的困难有可能就会出现。这一困难在已经形成鲜明性格和个人生活方式的老年人身上，会更加明显地显现出来。

图2 适应的动态轨迹

（四）活在当下

受访老年人对于是否会在养老院一直生活下去并不是很确定。有的是源于经济方面的考量，不知道未来是否有能力负担养老院生活的费用。有的受困于老年人之间复杂的人际关系，不确定是否要换个机构。也有的没有想好是否在机构终老。这种不确定性使老年人在适应机构生活时采取的态度大多是活在当下。

在谈论到未来的时候，几乎所有的被访老年人都回应寥寥，他们更多的是喜欢谈论当下的生活。虽然养老院并不是他们期望的最后的生活居所，但绝大多数老年人也认为自己将在养老院度过余生。H老人在谈到这个话题时说到：

我和孩子们说：现在看不看我无所谓，也不用让我住这好养老院，给我买0.3平米的小房子（墓地）就行。哈哈哈！（H）

现在能自理，住三层；以后（身体）差点了，住到二层去；不能动了，直接推到一层去。哪天不行了，直接送到医院，前门进，后门出，这一辈子就完了！（E）

入住养老院这一事件往往意味着老年人身体机能的下降，但是在谈及死亡或后事安排这些事情，几乎所有的老年人都会说“没想太多”或者是顾左右而言他，极个别的老年人可以轻松谈论这个话题，并且表示“都安排好了”（E）。

我觉得现在考虑的就是现在。他（指老伴）能维持住现在的状态就好。（Y）

原来就和他们（儿子）谈过这个问题（指住养老院），他们都同意。两个住的房子还是我的呢！

（自己）兜里有钱，我说了算！后事也都安排好了！（E）

这也体现出对于未来的状况，老年人们普遍没有做好应对的准备，这不仅包括人生最后阶段的生活，也包括生命最后一刻的安排及后事。这一问题，事实上关乎他们如何来协调人生最后阶段自己与外界的关系，影响着他们对当下的适应。当然，这背后有着更为复杂的文化的、社会的因素，需要未来进行更多的研究来探讨。

五、结论与讨论

不同于以往研究呈现的线性的老年人适应过程，本研究发现，处理与过去的联结、平衡自主与依赖他人、应对失落和活在当下是受访老年人在适应养老院生活过程中普遍性的主题，如何解决相关的问题对于其获得良好的生活质量和生命质量意义重大。笔者认为下述几点对于理解老年人入住养老院的适应问题尤为重要。

（一）关系“持续”的重要性

新的生活环境给老年人带来的挑战是多层次的。封闭化的院舍管理将老年人原有的大部分社会联系切断，除了子女、近亲属会偶尔探视，邻居及其他的社会关系几乎是突然从老年人的生活中消失。再加上物理空间从熟悉到陌生，老年人的孤独、陌生感是由内到外多个层次的感受，这给其接受新的生活环境、生活方式造成了困难。保持“连续”性，对于适应新的生活是非常必要的。在访谈中，有老年人表示刚入住养老院时，子女们定期接自己回家过周末。可是随着时间的推移，回家的频率逐渐降低，自己也就习惯这里新的生活了。

基于这一背景，更为开放的管理体系是非常必要的。增加老年人与外界，尤其是其原有社会关系的联系，对于保障其在养老院的生活品质是非常重要的。另外，养老院的选址位置也非常重要。目前许多的养老机构在规划时追求“桃花源”似的宁静，却给家属的探望带来了很大的不便，也给老年人带来适应困难，值得反思。

（二）自主的“边界”与服务的“风险控制”

在入住时间较长的访谈对象身上，新的适应问题会逐渐凸显。由于机构的管理和服务是标准化的，较少考虑到老年人的个性化需求，这样一来，一些活跃的、渴望多一些自主、能发挥自己价值的老年人就会觉得受到了限制，从而对机构生活产生新的不适。这一点在有的受访老年人的身上体现得尤为明显。

管理主义的制度和服务与个人的自主选择有着天然的矛盾，这尤其在自理老年人身上突出地体现出来。事实上，以往的研究已经显示大包大揽对于老年人的身心健康并不见得是好事。相反，促进老年人一定程度的参与，可以使其保持良好的身心状态，找到主人翁的感觉。从机构的人力成本出发，也有可以探索的空间。为老年人充权、尽可能给予自主选择的机会，有助于其长期的机构生活的适应。

（三）“守旧”与“迎新”

面对生活环境的改变，大多数人都会出现一些不适，这并不是老年人群体所独有的。但入住养老院这一改变对于有着自己固定生活习惯、鲜明个性、独特经验的老年人来说，则是非常大的挑战。在原有研究提出的各种影响适应的因素之外，本研究提出了一些新的有助于理解老年人养老院适应的主题。

在人生的老年期，经历的“丧失性”事件会不断增加：熟悉的生活环境的改变，长期的朋友、伙伴、亲人的离开，这些都是老年人要面对的，甚至需要“适应”的。如何用新的理念将这些丧失进行认知重构，提供所需支持，帮助老年人学习应对策略与方法，对于老年人来说非常重要。

（四）不确定性中的确定性

衰老本是一个自然的过程，其中一些事件、进程或结果可以预期。社会工作者在帮助老年人适应所处的环境时，不仅要让老年人活在当下，还要着眼于为不确定的未来做准备。发生危机时的应对方案、长期渐进性照顾安排计划、生命教育与生前预嘱等应纳入到老年人的服务工作中，以使老年人在面对不确定性时有更好的准备。

养老院的管理人员和服务人员不能将老年人的入院适应作为最初入住时的一个阶段性问题来处置，因为将老年人适应养老院生活视为一个标准流程并不能满足老年人的需要。入院适应是一个动态发展变化的过程。在协助老年人适应新的入住环境时，应该以更宽广的视角关注入院生活过程中的复杂影响因素，关注一些重要事件对老年人适应院舍生活的影响，从而提供及时、适切的服务，让老年人有更好的生活质量和生命质量。

本研究也存在一定的局限性。由于Z养老院属于较高端的养老院，所访谈的老年人普遍经济状况、职业地位和受教育水平较高，因此所呈现的可能是较高经济社会地位的老年人在入住养老机构时遇到的适应问题。未来的研究应该进一步探索不同经济社会地位的老年人在入住养老机构时的适应状况，以验证本研究的发现是否具有普遍性。