学科交叉式团队管理的膳食干预对ICU吞咽障碍高龄患者吸入性肺炎的影响

孟晓敏，王莹莹，杨永利，黄敏

（阜阳市第二人民医院 重症监护室，安徽 阜阳 236000）

从广义层面理解，吞咽障碍通常是指个体在精神情感、感觉、认知以及食物从口腔被运送至胃内的运动行为和生理解剖结构等多因素出现异常，导致个体在吞咽食物时出现障碍[1]。有研究指出，年龄处于80岁以上患者发生吞咽障碍的概率高达43%左右[2]。随着患者年龄的增长，在饮食过程中出现吸入性肺炎是极为多见的不良事件，甚至可危及个体的生命安全[3]。对于65岁以上的老年人来说，肺炎是主要致死原因，而其中有60%以上的肺炎患者是由吞咽功能障碍所引起[4]。根据国家卫计委统计的数据，我国在十三五期间，80岁以上高龄老年人群数量可达到2 500万左右[5]。所以，对于高龄吞咽功能障碍的老年患者，需要调动各个不同学科之间的紧密合作程度，才能取得较为可观的临床效果。本研究旨在结合临床医师、营养治疗师、康复医师和护士共同组成多学科干预团队，对吞咽障碍高龄老年患者予以膳食干预，进而评估该项干预策略对患者吸入性肺炎所产生的影响[6]。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年3月至2018年12月阜阳市第二人民医院ICU收治的96例吞咽障碍高龄患者，将符合纳入标准的研究对象按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组48例。纳入标准：①年龄超过65周岁；②经过标准化的吞咽功能评估量表测评，诊断为吞咽功能障碍；③由ICU收治入院，经各项干预治疗后，其病情已处于稳定期。排除标准：伴有重度营养不良；肺部出现炎症感染；消化系统疾病处于急性期。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准，所有患者或其监护人签署知情同意书。

表1 2组患者的一般资料比较（每组n=48）

1.2 对照组干预方法 本组患者接受传统护理干预措施。护士密切监测患者各项生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温；对患者的心电监护仪中的数据进行动态记录，一旦发现异常及时向上级医师汇报；根据患者出现的躯体症状进行症状管理，保证其处于平稳水平；对患者家属进行心理疏导，使其以平稳的心境状况面对患者的病情，并为其提供必要的情感支持；根据患者当前的吞咽状况，再结合患者对膳食的口感、摄食意愿来提供食物，主要以糊状饮食、半流质饮食作为患者的主要膳食构成，从而弥补患者因吞咽障碍所致的营养不良。

1.3 研究组干预方法 本组患者在对照组传统护理干预的基础上，引入学科交叉式团队管理的膳食干预。

1.3.1 构建学科交叉式团队管理小组：本干预小组涵盖4名护士、2名医师、1名康复医师和1名营养师。①各小组成员技能培训：由营养师和康复医师作为主讲师，对各小组成员开展吞咽障碍知识体系的培训，培训时长控制在6个学时以内。待培训结束后，要求每位组员上交一份学习心得，将本次授课所掌握的知识以文字的方式呈现，由主讲师进行评估和核定。之后，所有组员均需通过理论考核，只有考核结果合格者，方可执行后续的干预。②明确各组员的职责，彼此交叉合作：护士的职责在于明确患者是否存有吞咽障碍，并告知康复医师对其严重程度进行评估，召集所有组员参加病例研讨会；为患者做好口腔清洁工作，开展摄食宣教，帮助患者安全摄食并对家属做好饮食指导工作；护士一旦发现异常，要及时向主管医师进行汇报。康复医师根据患者当前的吞咽障碍程度，指导患者开展吞咽功能练习，交代涉及吞咽障碍方面的事宜。营养师的职责在于全方位开展营养管理和评定，明确为患者所提供食物的类别、量和性状。临床医师的职责在于对患者的病情状况进行评估，对各类临床照护方案予以总结和评定。

1.3.2 吞咽功能障碍筛查：由护士利用SSA量表对患者的吞咽功能障碍进行评估，评估内容由简至繁依次开展，共划分为3个阶段。首先，对患者的意识状态进行评估，了解其口唇、舌头、咽喉部等解剖结构，并对其进行体位管理和控制；之后，指导患者开展饮水试验，先从5 mL饮水量开始，之后逐步过渡至60 mL。最后，对患者的吞咽障碍进行评估，若患者在上述任意一项行为中出现异常，则应立即终止，评定患者存有吞咽异常。

1.3.3 摄食指导和管理：护士在为患者予以膳食管理前，对患者当前的生理状况和饮食状态进行评估，从如下6个方面对患者的摄食情况进行评估和观察，分别为：能否保持一定的摄食姿态；视物时，能否对准食物，能否采取餐具摄取食物；能否将食物送入口腔中；能否对食物进行咀嚼；能否进行吞咽。①进食的状态：在患者意识清醒下协助其进食，用0.9%氯化钠溶液湿润口腔，保证食物得以快速进入咽喉部，使机体产生有效的吞咽刺激，指导患者情绪保持平稳，避免因注意力分散而引起吞咽异常；鼓励患者摄食，进而提高个体的摄食能力，减少对食物的依赖行为。②进食的姿势：改变患者的身体姿态或者头部位置，进而缓解患者的吞咽功能，规避吞咽所致的吸入性肺炎事件的发生。根据患者各项生命体征的稳定性来代偿性选择正确的摄食体位，使个体的身体躯干处于垂直，并稍向前侧倾斜20°角。保证患者的头部处于正中位置，使颈部稍向前侧弯曲。该体位可最大程度地保护患者的气道，使食物得以顺利地进入食道中，以免发生侧漏的情况。患者在完成食物摄食后，不可立即对其进行翻身扣背操作，避免开展吸痰和口咽部检查，以免发生胃内容物返流的情况。在就餐后，应指导患者取坐位。③合理选用恰当的餐具：协助患者使用筷子来摄取食物，借助筷子使用时的精细化动作，对人体大脑构建正面且良好的刺激效应。选取粗柄中勺（规格介于3 cm×5 cm），为患者提供吸管或者奶瓶来摄取液状食物。通过吸吮动作的刺激，亦能引发正确的吞咽反射。④注重每次摄入食物的量：从2～4 mL的摄入量开始，然后根据患者的吞咽情况酌情增加；如果摄入食物的量过多，将从患者口腔中漏出引起吸入性肺炎事件的出现；如果摄入食物的量过少，将诱发患者出现吞咽功能障碍；若患者体位为卧位，则为其提供的一口量相对要少，并予以足够的时间促进机体咀嚼，不可催促其快速摄食。⑤妥善管控摄食时间：如果患者对某种性状的食物的一次吞咽时间超过10 s，则要禁止其摄取此种性状的食物。每餐的摄食量控制在30 min以内，摄食时间过长可能引起患者出现机能疲乏感，导致吸入性肺炎的发生。如果患者每次摄食量不足，可适当增加每天的进餐次数。

1.3.4 膳食干预：营养师以国际吞咽障碍协会所拟订的膳食指南为依据，将所有的膳食制作成糊状物质，便于患者在出院后自行制作。食物的材质种类按照事先正常的烹饪手段进行制作，在患者进食前，将食物的原材料和名称展示给患者，以提高患者的摄食欲望。之后，再经过系统化培训的护士将当前各餐的食物一同捣碎后放入粉碎机中制作成糊状食物。该食物的黏稠度可与蜂蜜黏稠度相似。将2 g凝固剂加入150 mL温开水中制作成糊状食物；营养师根据患者日常对食物的口感喜好对食物的色、香、味、形等多种特性进行调整，进而提高患者对食物的接受程度。

1.4 观察指标 ①记录2组患者发生呛咳、拒食的例数，并比较2组患者每餐摄食时间。②比较2组患者在干预前和干预后第2周末吸入性肺炎的发生率。吸入性肺炎的诊断依据：在发病前，患者伴有吞咽功能障碍；经X线胸片检查发现局部伴有斑片状、片状浸润性阴影或者不伴有胸腔积液，同时患者需具备如下2项：①患者于近24 h内出现咳嗽，咳出脓性痰液或者既往躯体症状明显加重，伴有或不伴有胸部疼痛症状；②伴有发热症状；③肺部新出现湿音或者干音；④经血常规检查，显示出白细胞数目明显上升。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料采用表示，2组比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者呛咳、拒食和每餐摄食时间比较 研究组呛咳、拒食发生率低于对照组，每餐摄食时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者呛咳、拒食和每餐摄食时间比较（每组n=48）

2.2 2组患者吸入性肺炎发生率比较 干预后，研究组吸入性肺炎发生率为6.3%（3/48），对照组为16.7%（8/48），2组比较差异有统计学意义（χ2=15.107，P＜0.05）。

3 讨论

有研究报道，在国外的养老机构中，吸入性肺炎的发生率高达30%及以上[7]。ICU收治的患者常伴有一定程度的吞咽功能障碍，吞咽异常是吸入性肺炎的首位危险因素，且与患者的年龄呈正相关[8]。有研究表明，在早期发现患者存在吞咽功能障碍，向其开展个性化及针对性干预手段，能显著降低吸入性肺炎的发生率，对机体相关病情的改善大有助益[9]。吞咽障碍的治疗及评估，需要结合不同专业知识背景的医护人员共同参与，并开展互助性合作，通过临床医师、营养治疗师、临床护士的相互协作，及早发现患者所存在的吞咽功能障碍及评估吞咽障碍严重程度，从而予以密切追踪随访[10]。康复医师的职责在于对患者吞咽功能障碍进行康复和评估，临床医师能规避及防范疾病相关潜在风险，营养治疗师和临床护士能全方位考虑涉及摄食相关细节，并为其提供专业性及安全性健康指导[11]。护士是临床上与患者接触频次最多的人员，可完全承担起吞咽功能障碍的筛查任务[12]。本次研究组建起多学科团队小组，通过专业的学科协助团队对ICU吞咽功能障碍患者进行评估，并开展膳食干预，发现能明显降低吸入性肺炎的发生率。

有研究指出，ICU吞咽障碍高龄患者引入学科交叉式团队管理的膳食干预能降低误吸所致的吸入性肺炎的发生率[13]。英国卫生部曾指出，护士日常工作的评定标准中应囊括对吞咽功能障碍的ICU患者开展专业性指导和帮助，并认为该项操作需由具备专业知识储备的医护人员承担。在本研究中，团队中各组员根据自己所擅长的知识体系，共同参与编写了《ICU吞咽功能障碍膳食管理安全指南》作为纸质宣教媒介，对患者及其家属开展膳食管理。在膳食准备阶段直到食物进入人体的全程均涉及环境和个体等多维度因素，包括膳食的性状、颜色、气味等对吞咽功能所产生的影响[14]。另外，在膳食管理各个细节处理方面，要注重进食时的姿势管理、餐具选择、每次食物摄入量、摄食所需要的时间、患者呼吸道状况和口腔清洁等多方面，这均对个体安全摄食产生影响[15]。本研究中，笔者将吸入性肺炎作为观察指标，结果显示，研究组干预后吸入性肺炎的发生率低于对照组，再次证实，通过多学科成员的膳食管理，能有效减少ICU吞咽功能障碍患者吸入性肺炎的发生率。

吞咽功能障碍患者摄取液状食物时发生吸入性肺炎的概率高达95%左右，这使患者对摄食行为有明显的恐惧心理[16]；减少食物的摄入量，可能引起脱水，而脱水又会使口腔黏膜合成及分泌的唾液量减少，使机体的咀嚼变得相对困难，不易使食物形成食团，需要通过多次吞咽行为才能保证食物进入胃内，使机体的吞咽障碍加重[17]。膳食管理是临床上常见的干预手段。有文献指出，吞咽障碍患者摄取食物的黏稠度若与蜂蜜的黏稠度相似，则其发生吸入性肺炎的概率相对较低[18]。所以，在本次研究中，指导患者摄入与蜂蜜黏稠度相似的糊状食物，降低呛咳、拒食等事件的发生率。另外，笔者又对比了2组患者的每餐摄食时间，结果显示，研究组每餐摄食时间短于对照组，这可能与患者摄食糊状食物有关。由于糊状食物不需经口多次咀嚼，便于人体吞咽。另外，糊状食物不易黏滞于口腔黏膜，导致食物阻滞或者残留，明显降低隐性或者显性吸入性肺炎的发生率[19]。

综上所述，学科交叉式团队管理的膳食干预应用于ICU吞咽障碍患者，能降低呛咳、拒食及吸入性肺炎的发生率，可明显提高患者的摄食安全行为，进而改善患者的生存质量。