经内镜支架置入治疗胆道恶性梗阻临床价值

袁志萍，陆华美

（江苏大学附属武进医院/徐州医科大学武进临床学院，江苏 常州 213017）

恶性梗阻性黄疸可导致胆道感染、感染性休克、肾功能衰竭、消化道出血等，死亡率高。对于肿瘤广泛转移、身体条件差的黄疸患者，姑息性行胆道支架置入术可有效缓解胆道梗阻。本研究回顾性分析我院ERCP+胆道支架置入治疗胆道恶性梗阻，探讨其成功率、并发症及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 病例资料

我院2010年3月至2020年5月，经超声、腹部CT或MRCP确诊胆道恶性梗阻患者共152例，男85例，女67例，年龄37～98岁，平均年龄73.55岁。肝门部胆道癌32例，肝外胆道癌57例，十二指肠乳头癌24例，胰头癌18例，壶腹部肿瘤15例，胃癌伴转移5例，胆囊癌伴转移1例。术前血清总胆红素93.4～403.7umol/L，平均（231.2±109.3）umol/L，以直接胆红素升高为主。

1.2 器械

Olympus JF 260-V型十二指肠镜、胆道金属支架、塑料支架、十二指肠乳头切开刀、导丝、胆道扩张探条、造影导管。

1.3 方法

术前行MRCP明确胆道狭窄段长度，所有病例均在内镜及X线下操作，使用ERCP+胆道支架置入。金属支架为南京微创公司合金网状支架，长度6～8cm，塑料支架选用直径9～10F，长度6～12cm。常规ERCP检查，于十二指肠降部找见主乳头，插入十二指肠乳头切开刀，使用导丝插入梗阻胆道，再沿导丝插入造影导管，退出导丝，沿导管注入30%泛影葡胺，X线下胆道显影，明确胆道梗阻部位及长度，予扩张探条扩张，置入支架引导钢丝，退出造影导管，循导丝置入相应长度支架，观察支架位置剂通畅程度，扩张良好，见胆汁流出后退镜（图1）。术后禁食24h，术后3h、12h行血常规及血尿淀粉酶检查，观察腹部体征。对腹痛合并血尿淀粉酶升高患者予生长抑素静脉泵入，至腹痛症状好转，复查淀粉酶恢复正常。术后3d-7d复查血常规、总胆红素和直接胆红素指标。

图1 胆管癌支架置入术

1.4 统计学处理

统计学分析采用SPSS 17.0软件进行，使用t检验计量资料，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 操作成功率

手术成功率98.03%（149/152），106例金属支架置入，43例塑料支架置入。3例因导丝反复试插仍无法通过狭窄段，转介入科行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）。术后3天复查总胆红素较术前下降（106.72±25.22）umol/L，P＜0.01，术后7天复查总胆红素下降（173.68±28.64）umol/L，P＜0.01，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶较术前明显下降。

2.2 并发症

术后胆道感染发生率4.03%（6/149），高淀粉酶血症发生率7.38%（11/149），予保守治疗后好转，无1例出现重症胰腺炎、出血、穿孔、死亡等并发症。塑料支架置入患者中11例出现支架阻塞，发生率25.58%（11/43），再次行塑料支架置入术。金属支架置入患者中6例出现支架阻塞，发生率5.66%（6/106），其中4例因胆泥淤积，予内镜下清理后恢复通畅，2例因肿瘤组织长入支架，予再次置入胆道支架后恢复通畅。

2.3 术后随访及生存期

术后随访时间2-35个月，平均生存期7.8个月，术后2月死亡率6.04%（9/149），术后半年死亡率41.61%（62/149），术后1年死亡率78.52%（117/149），2年死亡率98.66%（147/149）。

3 讨 论

胆道恶性梗阻患者可行经皮肝穿刺胆道引流术退黄，但穿刺点需定期消毒、携带引流袋、易并发感染等导致患者生活质量下降。与PTCD相比，内镜下胆道支架置入术可减少胆瘘、出血等并发症，创伤小。

胆道支架置入术的早期并发症有胆管炎、胰腺炎、胆道及十二指肠穿孔、胆道出血等。本研究中6例出现胆道感染，予加强抗感染及支持治疗后好转，11例出现高淀粉酶血症，予禁食、生长抑素等治疗后恢复正常。胆道支架置入的晚期并发症主要为支架阻塞。塑料支架有易操作、价格低、可重复更换等特点，但易导致引流不畅、胆道感染加重等，阻塞率较高，需再次行支架置入。而金属支架膨胀性佳，引流效果好，通畅时间长。本组研究中塑料支架阻塞率25.58%，支架阻塞后需取出支架，再次行塑料支架置入，增加患者痛苦，且两次费用总和也无明显降低，金属支架阻塞率仅4.03%，因此在经济基础合适的情况下，我们认为放置金属支架更有优势。

胆道支架置入术中，部分患者因导丝不能通过梗阻部位导致支架置入失败，本研究中3例因肿瘤完全阻塞导致支架置入失败，继而行PTCD治疗。有报道使用导丝微端穿刺法及针刀扩开法向由梗阻的十二指肠端向扩张胆道穿刺，可联合使用高频电切开，成功率89.5%，但需要经验足的操作者进行，且盲穿有进入门静脉的风险[1]。行超声引导下行经胃或十二指肠胆道穿刺置管引流术治疗难治性胆道恶性梗阻，操作成功率90%～100%[2]，主要并发症有气腹、出血、胆汁性腹膜炎等，但操作技术要求高，例数较少，长期疗效尚待观察。部分患者既往有消化道手术史，导致解剖结构改变，内镜常难以到达十二指肠乳头，导致ERCP手术失败。对于此类患者，术前需详细了解患者手术方式，可于X线辅助下根据内镜及造影剂流向辨别输入袢及输出袢，予取石球囊引导内镜进入肠段[3]。对少部分胆道严重梗阻患者，可尝试先行PTCD经引流管置入导丝至十二指肠端，再行ERCP经十二指肠乳头沿导丝置入支架[4]。

胆道恶性梗阻患者生存期较短，支架置入可有效缓解临床症状，出现支架阻塞仍可清理再通、更换或重复置入，并发症少，改善患者生活质量。但内镜下胆道支架置入术仍存在技术难点：1.完全性胆道梗阻导致导丝插入失败；2.胃肠道术后解剖结构改变。总体而言，ERCP+胆道支架置入术是姑息性治疗胆道恶性梗阻患者的安全且有效的方法。