血液透析、高通量血液透析及血液透析滤过治疗尿毒症患者的效果及对血清炎症因子、氧化应激指标的影响

骆 强，卿山林，尧 鹏

肾脏是代谢和排除人体血液中代谢废物的重要器官，终末期肾脏功能损伤导致血液中聚集大量毒素，严重影响患者生理功能和健康状况[1]。血液透析是尿毒症患者肾脏替代治疗的重要方法，具有显著的临床效果[2]。常规血液透析(conventional hemodialysis， CHD)是我国目前最常用的血液透析方法，具有方便、经济等优点，但常规CHD主要清除低分子水溶性化合物，对中大分子及蛋白结合类毒素清除效率较低[3]。高通量血液透析(high flux hemodialysis， HFHD)和血液透析滤过(hemodia-filtration，HDF)近年应用率越来越高，HFHD是指应用高通量血液透析器进行透析，高通透性的透析膜能从血液中滤除大量毒素，提高滤过效率[4]；而HDF将弥散与对流方式相结合，能更有效清除中分子毒素，使透析患者获得更好疗效[5]。本研究回顾分析134例行透析治疗的尿毒症患者资料，以探究不同肾脏替代治疗方式在尿毒症治疗中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年6月收治的134例行透析治疗的尿毒症患者。纳入标准：符合尿毒症诊断标准[5]；年龄>18岁；行透析治疗6个月以上。排除标准：存在急慢性感染者；合并恶性肿瘤、活动性风湿病等免疫疾病者；妊娠期或哺乳期妇女。据透析方法的不同将所有患者分为CHD组48例、HFHD组46例和HDF组40例。CHD组中男21例，女27例；年龄38～72(51.77±15.35)岁；病程2～8(4.86±1.24)年；透析时间17～38(20.06±2.38)个月；原发病：肾小球肾炎30例，糖尿病肾病10例，其他8例。HFHD组中男女均为23例；年龄35～74(52.35±14.68)岁；病程2～9(4.98±1.30)年；透析时间18～36(20.02±2.44)个月；原发病：肾小球肾炎27例，糖尿病肾病10例，其他9例。HDF组中男22例，女18例；年龄33～72(52.45±11.76)岁；病程2～10(5.02±1.216)年；透析时间16～37(20.10±2.12)个月；原发病：肾小球肾炎23例，糖尿病肾病12例，其他5例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法 CHD组：采用德国费森尤斯4008B型或贝朗Bialog超滤透析机，德朗B-18P透析器[超滤系数23 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面积1.8 m2]，透析治疗采用碳酸氢盐，透析脱水量为2～6 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，3次/周，每次透析时间4 h。HFHD组：采用德国费森尤斯4008S型或贝朗Bialog+血液滤过机，德朗B-18H透析器[超滤系数58 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面积1.8 m2]，置换液流量15～25 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，1次/周，每次透析时间4 h；平素采用贝朗Bialog或Frsenius4008B型超滤透析机，德朗B-18P透析器[超滤系数23 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面积1.8 m2]，采用碳酸氢盐进行透析治疗，透析脱水量2～6 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，3次/周，每次透析时间4 h。HDF组：采用Bialog+血液滤过机，德朗B-18H透析器[超滤系数58 ml/(hr·mmHg)，聚醚砜膜，有效膜面积1.8 m2]，采用前稀释法进行透析治疗，置换液流量15～25 L，透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，1次/周，每次透析时间4 h；在CHD的基础上每隔2次进行1次HDF。3组均采用肝素抗凝，于透析结束前30 min停用。

1.3 观察指标 治疗前、治疗6个月后评估3组肾功能指标[尿酸(UA)、尿素(BUN)、血肌酐(SCr)]，血清炎症因子[C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血清淀粉样蛋白A(SAA)]，血液净化相关指标[同型半胱氨酸(Hcy)、甲状旁腺素(PTH)、晚期糖基化终末产物(AGEs)]，营养相关指标[白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)]，氧化应激指标[晚期氧化蛋白产物(AOPP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]。

1.4 检测方法 初次透析前、透析6个月后于患者动脉管路内采血，采用全自动生化分析仪测定UA、BUN、SCr、Alb、PA、Hb水平；采用酶联免疫法测定CRP、TNF-α、SAA、Hcy、AGEs、AOPP水平；采用免疫发光法测定PTH水平；采用黄嘌呤氧化酶反应法测定SOD水平；采用硫代巴比妥法测定MDA水平。

2 结果

2.1 3组治疗前后肾功能指标比较 治疗前3组UA、BUN、SCr比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，3组UA、BUN、SCr均低于治疗前(P<0.01)，但3组治疗后组间UA、BUN、SCr比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同透析方法治疗的尿毒症3组治疗前后肾功能指标比较

注：CHD为血液透析、HFHD为高通量血液透析、HDF为血液透析滤过；与同组治疗前比较，bP<0.01

2.2 3组治疗前后血清炎症因子比较 3组治疗前CRP、TNF-α、SAA比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，3组CRP、SAA均低于治疗前，且HFHD组和HDF组降幅均大于CHD组，HDF组降幅大于HFHD组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。治疗6个月后，HFHD组和HDF组TNF-α均低于治疗前和同期CHD组(P<0.01)，但组间TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)；CHD组治疗前后TNF-α比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同透析方法治疗的尿毒症3组治疗前后血清炎症因子比较

注：CHD为血液透析、HFHD为高通量血液透析、HDF为血液透析滤过；与同组治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与CHD组治疗后比较，dP<0.01；与HFHD组治疗后比较，eP<0.05，fP<0.01

2.3 3组治疗前后血液净化相关指标比较 3组治疗前Hcy、PTH、AGEs比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，HFHD组和HDF组Hcy、PTH水平均低于治疗前(P<0.01)，3组AGEs水平均低于治疗前(P<0.05或P<0.01)，CHD组治疗前后Hcy、PTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。HFHD组和HDF组治疗6个月后Hcy、PTH、AGEs水平低于同期CHD组，且HDF组PTH降幅小于HFHD组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 不同透析方法治疗的尿毒症3组治疗前后血液净化相关指标比较

注：Hcy为同型半胱氨酸、PTH为甲状旁腺素、AGEs为晚期糖基化终末产物、CHD为血液透析、HFHD为高通量血液透析、HDF为血液透析滤过；与同组治疗前比较，aP<0.05,bP<0.01；与CHD组治疗后比较，dP<0.01；与HFHD组治疗后比较，fP<0.01

2.4 3组治疗前后营养相关指标比较 3组治疗前Alb、PA、Hb比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组Alb治疗前后及组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，3组PA高于治疗前(P<0.01)；HFHD组和HDF组Hb高于治疗前(P<0.01)，CHD组Hb与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后3组PA组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；HFHD组和HDF组Hb高于CHD组(P<0.01)，但HFHD组和HDF组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同透析方法治疗的尿毒症3组治疗前后营养相关指标比较

注：CHD为血液透析、HFHD为高通量血液透析、HDF为血液透析滤过；与同组治疗前比较，bP<0.01；与CHD组治疗后比较，dP<0.01

2.5 3组治疗前后氧化应激指标比较 3组治疗前AOPP、SOD、MDA比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，CHD组AOPP、MDA均高于治疗前，SOD低于治疗前，HFHD组和HDF组AOPP、SOD、MDA均低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；治疗6个月后，HFHD组和HDF组AOPP、MDA均低于CHD组，SOD均高于CHD组，且HDF组AOPP、MDA降幅大于HFHD组，SOD降幅小于HFHD组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表5。

表5 不同透析方法治疗的尿毒症3组治疗前后氧化应激指标比较

注：AOPP为晚期氧化蛋白产物、SOD为超氧化物歧化酶、MDA为丙二醛、CHD为血液透析、HFHD为高通量血液透析、HDF为血液透析滤过；与同组治疗前比较，aP<0.05,bP<0.01；与CHD组治疗后比较，dP<0.01；与HFHD组治疗后比较，eP<0.05,fP<0.01

3 讨论

当前我国维持性血液透析患者的1、2、3、4年生存率分别为84.0%、82.6%、78.1%、71.4%，病死率明显高于一般人群[6]。尿毒症患者首位死因仍是心血管疾病，其发病与高血压、糖尿病、容量超负荷状态、血管钙化、贫血及CHD治疗等相关[7]。唐俊等[8]研究显示，HDF、HFHD均可提高尿毒症患者体内免疫细胞含量、降低炎症因子水平、改善患者生存质量，以HFHD效果更佳。王贵霞等[9]也认为，HFHD对尿毒症患者血磷、PTH等指标的清除效果较HDF更明显，且还能降低患者病死率。马丽等[10]研究则认为HDF治疗尿毒症的透析充分性略优于HFHD。因此，目前HFHD和HDF的优劣性仍未明确，阐明二者优劣性有利于为临床尿毒症肾脏替代治疗方案的选择提供参考。

本研究结果显示，3组治疗后UA、BUN、SCr水平均较治疗前明显下降，但3组治疗后上述指标两两组间比较差异无统计学意义。说明CHD、HFHD和HDF均是有效的肾脏替代治疗方式，均有利于清除体内蓄积毒素、改善肾功能。尿毒症患者普遍存在微炎症状态，微炎症状态本身无明显的临床表现，但是它能增加心血管并发症、营养不良和促红细胞生产素抵抗等多种并发症的发生风险[11]。本研究结果显示，3组治疗6个月后CRP、SAA均较治疗前降低，HFHD组和HDF组TNF-α均低于治疗前，但CHD组TNF-α治疗前后变化不大，且HFHD组、HDF组治疗后CRP、SAA均低于同期CHD组。说明HFHD和HDF在清除尿毒症患者炎症因子方面优于CHD。且HDF组CRP、SAA低于同期HFHD组，HDF显现出更好的清除炎症因子能力。HFHD是将高通量血液透析器在容量控制的血液透析机上进行的常规血液透析技术，通过弥散、对流、吸附的原理加强对毒素溶质的清除作用[12]，因此较CHD对CRP等中、大分子毒素溶质的清除效果更优。透析液、透析用水的纯净度及透析膜等生物相容性也与CHD患者微炎症状态相关[13]。而HDF一方面可利用弥散、对流结合形式高效清除血液中毒素物质，另一方面可同时生成无菌、无致热源的置换液补入人体，使激活炎症细胞因子含量减少，能进一步降低机体炎症程度[8]，这可能是HDF较HFHD治疗后炎症因子水平更低的原因。

CHD主要是对血液中、大分子的清除效果不佳。Hcy尽管是小分子，但是多数以结合蛋白的形式存在，PTH是与患者血管钙化相关的中分子毒素，而AGEs与患者心血管不良事件密切相关[14]。本研究结果显示：治疗后HFHD组和HDF组Hcy、PTH、AGEs水平均低于CHD组，表示HFHD和HDF血液净化效果均优于CHD；但HFHD、HDF两组组间仅PTH比较差异有统计学意义，提示HFHD和HDF血液净化效果相近。相关调查显示，尿毒症患者营养不良发生率为58.4%，而营养不良与尿毒症患者内皮功能障碍、动脉粥样硬化、心血管疾病发生率和高病死率等相关[15]。本研究显示，3组治疗后Alb水平较治疗前变化不大，而PA水平均升高，仅CHD组Hb略有降低，说明CHD患者发生贫血的风险相对较高，而HFHD和HDF对患者营养状态均影响有限。出现此情况，考虑与CHD清除患者体内PTH等毒素效果不良有关，PTH升高会抑制内源性促红细胞生成素产生及外源性促红细胞生成素的利用，使红细胞脆性增加[16]。另外，本研究还发现，CHD组治疗后SOD显著降低,AOPP和MDA均明显升高；治疗6个月后，HFHD组和HDF组AOPP、MDA均低于CHD组，SOD均高于CHD组，且HDF组AOPP、MDA降幅大于HFHD组，SOD降幅小于HFHD组。表示HDF和HFHD均有利于减轻患者氧化应激反应程度，HDF作用尤为突出。

综上，HFHD和HDF用于尿毒症血液净化效果良好，均能有效改善患者肾功能及炎性反应、氧化应激反应程度，且对营养相关指标影响较小，但HDF在清除炎症因子和降低氧化应激方面优势略大。