糖尿病对缺血性心脏病合并左心功能不全患者外科血运重建近中期疗效的影响

刘猛，张华军，成楠，吴远斌，王嵘

糖尿病（diabetes mellitus，DM）以其高糖化血红蛋白水平、高身体质量指数（body mass index，BMI）、胰岛素的使用以及合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、DM肾病等特点已成为导致心力衰竭的高危因素。普通人群中同时患有心衰及DM者占0.3%～0.5%，心衰患者人群中DM患病率达到12%～30%［1-2］，并且随着年龄增加而恶化，另一方面冠心病接受血运重建患者有四分之一合并有DM，而接受外科血运重建患者这一比例高达40%［3］，DM患者特殊的冠脉解剖特点以及DM本身对全身多脏器功能的潜在损害，明显增加了冠状动脉旁路移植手术（coronary artery bypass grafting，CABG）的围术期风险，也成为影响手术效果的重要危险因素［4］。对于合并左心功能不全（left ventricular dysfunction，LVD）的缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）患者，由于心功能储备减弱，DM的不利影响有可能更为严重。然而，国内外针对这一领域开展的研究相对较早且未形成一致意见［5-6］。近年来，随着DM患者控糖意愿以及综合管理水平的不断提高，DM合并心血管疾病患者的中远期生存已明显改善［7］。但这一变化对于IHD合并LVD患者接受CABG 手术围术期及术后中期结果的影响，尚需要进一步研究确认。因此，有必要重新评估DM对IHD合并LVD患者接受CABG 治疗近中期疗效的影响，从而为临床实践提供更为可靠的研究证据。

1 资料与方法

1.1 对象及分组2007年1月至2017年12月共439例IHD合并LVD患者在本中心接受择期单纯CABG 治疗，全组患者术前冠状动脉造影证实为左主干或累及前降支在内的多支血管病变，术前超声心动图提示左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%。根据是否合并DM将患者分为两组，DM组183例，非DM组256 例。采用倾向性评分匹配方法，先以术前LVEF、左室舒张末期内径为主要配对指标，再以EuroSCORE危险因素（年龄、性别等）为次要配对指标，匹配后DM组与非DM组各173例纳入最终研究。DM组术前均接受口服药物、胰岛素或口服药物+胰岛素治疗。急诊手术或CABG 同期合并其他手术者排除在外。

1.2 处理方法两组均在全身麻醉正中开胸条件下完成，根据患者情况及术者习惯采用非体外循环CABG 或者体外循环下CABG，左乳内动脉常规与前降支吻合，其余采用大隐静脉进行吻合。所有患者术后长期口服阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗，同时联合应用他汀类药物，血管紧张素转换酶抑制剂等药物根据患者血压情况尽可能使用。DM组患者口服降糖药或皮下注射胰岛素控制血糖。所有患者术后接受门诊、电话及信件随访。

1.3 观察指标 收集患者围术期资料及随访结果，以围术期复合终点事件和术后两年随访复合终点事件为主要观察指标。前者定义为住院死亡、围术期心梗、围术期卒中以及伤口愈合不良的复合终点。后者定义为全因死亡、卒中、再发心梗以及再次血运重建，包括经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗和再次CABG。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0统计学软件，所有连续变量以均数±标准差（±s）表示，其中符合正态分布的数据行t检验，不符合正态分布的数据进行非参数检验。分类变量以计数及率进行描述，数据行卡方检验。倾向性评分匹配使用SPSS 22.0统计软件。主要不良心脑血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE）及分属各事件以Kaplan-Meier 法进行分析，并绘制Kaplan-Meier 曲线。置信区间（confidence interval，Cl）为95%，P＜0.05时认为有统计学差异。

2 结果

2.1 倾向性评分匹配情况两组患者基线资料比较见表1。匹配前DM组183例，非DM组256例，在脑血管病史及高血压病史方面两组存在显著性差异（分别是22.4%vs.12.5%，P＜0.001；66.7%vs.56.3%，P＝0.03），匹配后DM组173例，非DM组173例，两组基线保持一致。

2.2 血糖控制及手术情况DM组患者DM病史

（8±5.5）年，入院测糖化血清蛋白（200±40.5）μmol／L（参考值125～240μmol／L），糖化血红蛋白（6.40±0.72）%（参考值4.1%～6.5%）。术前在DM饮食基础上口服降糖药（84.9%）或联合皮下注射胰岛素（41.6%）将血糖控制在6 mmol／L（5.28±1.06）mmol／L，术后早期在ICU时持续泵入胰岛素，将血糖控制在6 ～8（6.77±1.21）mmol／L。手术方面，手术方式DM组与非DM组体外循环下CABG 比例无显著差异（81.5%vs.78.0%，P＞0.05），同时处理的靶血管数目也无显著性差异（2.96±0.92）支vs.（3.03±0.82）支，P＞0.05）。

2.3 围术期结果两组患者围术期不良事件比较见表2。两组患者在住院死亡、严重室性心律失常、术后肾衰、低心排综合征、呼吸功能衰竭、围术期使用IABP 及脑血管并发症等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），在围术期复合终点事件方面DM组与非DM组也无显著差异（3.5%vs.0.6%，P＝0.121）。

表2 两组患者围术期不良事件比较［n＝173，n（%）］

表1两组患者倾向性匹配评分前后基线数据资料

2.4 术后中期结果两组患者术后两年复合终点事件及主要不良事件比较见表3。复合终点事件方面，术后2年MACCE的发生率DM组显著高于非DM组（6.4%vs.0.6%，P＝0.006），单因素COX风险回归提示：非DM组具有更低的复合终点事件风险（hazard ratios ＝0.605 95%Cl，0.39 ～0.94，P＝0.024）。全因死亡、卒中、再发心梗以及再次血运重建分别比较均无显著性差异。复合终点事件K-M曲线见图1。

表3术后2年各终点事件发生情况［n＝173，n（%）］

图1两组患者复合终点事件的K-M生存曲线

3 讨论

本研究结果显示：对于IHD合并LVD患者，围术期积极的血糖管理可以明显降低住院期间DM可能引起的相关不良事件，合并DM与未合并DM组患者在复合终点事件方面未发现显著差异。但DM对该类患者近中期的不良影响在术后两年即可显现，DM组患者全因死亡及复合终点事件均显著高于非DM组患者。

DM主要从冠状动脉解剖以及心肌细胞代谢两个层面发挥作用进而影响心脏的功能。解剖层面，DM通过破坏冠脉内皮、加快动脉硬化的进展及改变微血管结构，使得冠状动脉病变程度及累及范围明显高于非DM患者代谢层面，长期的糖代谢异常使得心肌细胞发生能量代谢紊乱，继而出现肥大、变性凋亡、灶性坏死及纤维化，最终导致不可逆的心肌重塑，影响心脏舒张及收缩功能。目前已知DM诱发的DM心肌病是独立于IHD和高血压而独立存在的可导致心衰的危险因素［8］。随着DM患者群体的不断扩大，其在接受CABG 治疗的IHD患者中所占比例也逐步增高。根据美国美国胸心外科学会数据库数据，过去10年接受CABG 手术患者合并DM的比例从30.4%上升到40.4%［2，9］。来自阜外医院的一项大样本研究显示，当前中国接受CABG 手术的冠心病患者合并DM的比例为29%［9］。而对于合并左心功能不全的IHD患者，国外的数据显示DM的比例近20年来无明显变化，基本在35%～40%左右［10-12］。本研究中DM患者占比为41.7%，高于阜外医院团队的报道，与STITCH数据库研究报道的比例接近。

上世纪九十年代研究提示DM患者接受CABG围术期死亡率高达3.7%～6.7%，显著高于不合并DM的患者［13-15］。此后随着技术的进步，DM患者围术期死亡率逐渐下降至1%～2.5%，与无DM患者无显著差异［13-14，16-18］。国内郑哲等报道DM与非DM的手术死亡率分别为1.2%与1.0%，两者无显著差异［9］。而几项针对左心功能不全患者的研究并未显示住院死亡率数据，STICH数据库延展研究显示，DM患者较非DM患者围术期更容易出现新发房颤、肾功能恶化和心肺复苏［19］。对于术后近中期结果，kogan等近期发表的研究显示，CABG 术后1年、3年DM患者死亡率均显著高于非DM患者［16］。以上研究尽管样本量较大，但都存在基线资料不匹配以及LVD患者占比过低的不足，针对LVD患者的几项研究均未提供术后近中期的数据［10-11］。本研究入组患者均为LVD，通过采用倾向配对评分对基线资料进行了统计学矫正，尽可能降低了选择性偏倚，围术期结果显示DM患者住院死亡与复合终点事件与非DM患者均无显著差异，这一结果与本院在围术期积极加强血糖管理关系密切。本组患者术前糖化血红蛋白平均（6.40±0.72）%，有Meta 分析结果显示糖化血红蛋白高于6.5%是围术期及术后3年死亡、心梗及卒中的重要预测因子和危险因素［20］。本研究还发现近中期以全因死亡为主要驱动的复合终点事件DM患者显著高于非DM患者，这一发现为了解合并DM的LVD患者CABG 术后病情变化规律及干预策略提供了明确的证据。所以，对于LVD合并DM患者这一高危群体，在围术期精细化管理的基础上，更应当于术后早期开始加强随访，有效提高患者依从性，督促患者接受规范的心衰二级预防治疗并且加强血糖管理。

4 结论

对于IHD合并LVD患者，围术期积极的血糖管理可以明显降低住院期间DM可能引起的相关不良事件，但DM对该类患者近中期的不良影响在术后近中期即可显现，需要尽早开始对患者加强随访及干预。