热痹方外敷治疗急性痛风性关节炎的临床观察

赵增艳 谢美芳 沈思钰 张紫嫣 高雪琴 曹燕

【摘 要】目的：觀察热痹方外敷联合塞来昔布治疗急性痛风性关节炎的临床疗效及安全性。方法：

采用简单随机化对照的临床试验设计，将80例急性痛风性关节炎患者分为治疗组和对照组，每组40例。对照组口服塞来昔布，每次200 mg，每日2次;治疗组在对照组治疗基础上予以自拟热痹方患处外敷，每日1次。2组均治疗5 d。观察2组临床疗效，治疗前和治疗后第3，5天VAS评分，以及治疗前后红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP），并观察不良反应。结果：治疗组显效24例，有效13例，无效3例，总有效率为92.50%;对照组显效12例，有效23例，无效5例，总有效率为87.50%。2组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;但治疗组的显效例数明显高于对照组。治疗后第3天，2组VAS评分均有改善（P < 0.01或P < 0.05），且治疗组较对照组改善明显（P < 0.05）。治疗后第5天，2组VAS评分均继续改善（P < 0.05），2组间比较，治疗组虽较对照组数值偏低，但差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，2组ESR、CRP较治疗前均降低（P < 0.05）;2组间比较，治疗组数值虽较对照组偏低，但差异无统计学意义（P > 0.05）。2组治疗前后血常规、肝肾功能比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。结论：热痹方外敷联合塞来昔布治疗急性痛风性关节炎起效快、疗效显著，无不良反应，值得临床推广。

【关键词】 急性痛风性关节炎;热痹方;临床疗效;安全性

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy and safety of external application of Rebi Fang（热痹方）combined with celecoxib in the treatment of acute gouty arthritis.Methods：Eighty patients with acute gouty arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group with 40 cases in each group.Patients in the control group took 200 mg of celecoxib ，twice a day;while the treatment group was treated with self-made Rebi Fang based on the treatment for the control group，once a day.Both groups were treated for 5 days.The clinical effect，VAS scores respectively before treatment，three and five days after treatment， ESR and CRP were observed before and after the treatment were observed.Results：In the treatment group，24 cases were markedly effective，13 cases were effective，and 3 cases were ineffective，the total effective rate being 92.50%，while in the control group，12 cases were markedly effective，23 cases were effective，and 5 cases wereineffective，the total effective rate being 87.50%.There was no significant difference between the two groups（P > 0.05），but the number of markedly effective cases in the treatment group was significantly higher than those in the control group.On the third day after treatment，the VAS scores of the two groups were improved（P < 0.01 or P < 0.05），and the treatment group was significantly improved compared with the control group（P < 0.05）;on the fifth day after treatment，the VAS scores of the two groups continued to improve（P < 0.05），the value of the treatment group was lower than that of the control group，and there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.After treatment，ESR and CRP of the two groups were lower than before treatment（P < 0.05）.The value of the treatment group was lower than that of the control group，but there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.Before and after treatment，there were no significant abnormalities in blood routine and liver and kidney function in the two groups.Conclusion：The external application of Rebi Fang combined with celecoxib has a rapid and significant effect in the treatment of acute gouty arthritis，with no adverse reactions and worthy of clinical promotion.

【Keywords】acute gouty arthritis;Rebi Fang（热痹方）;clinical efficacy;safety

随着人们生活方式以及饮食结构的改变，痛风及高尿酸血症发病率越来越高，且患病人群趋于年轻化。急性痛风性关节炎以关节突发红肿热痛为特点，最常见于第一趾跖关节，可反复发作，严重影响患者的身体健康。急性期西医治疗主要为非甾体抗炎药，但有胃肠道不良反应，难以第一时间缓解症状之不足。中药外敷具有有效、价廉、简便易行、无明显不良反应的优点。笔者采用热痹方外敷联合塞来昔布治疗急性痛风性关节炎，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年7月在江苏省第二中医院就诊的门诊及住院急性痛风性关节炎患者80例，按照简单随机化原则分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组男38例，女2例;年龄25～74岁，平均（36.32±11.30）岁;病程最短2周，最长30年，平均（8.54±6.25）年。对照组男37例，女3例;年龄23～75岁，平均（39.54±13.48）岁;病程最短3周，最长28年，平均（7.98±6.74）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的痛风诊断标准[1]。

1.2.2 中医证型标准 按照1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》中湿热蕴结证痛风标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②年龄18～75岁;③近半个月未采用其他中医外治法;④患者自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①局部皮肤有破损者;②合并其他严重的心肺疾病、慢性消耗性疾病或有出血倾向者;③妊娠或哺乳期妇女;④有较严重皮肤过敏者;⑤不能耐受治疗者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组给予塞来昔布（辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格0.2 g），每次0.2 g，每日2次，口服;治疗组在对照组治疗基础上予热痹方外敷，药物组成：生石膏15 g、盐知母10 g、桂枝6 g、生栀子10 g、虎杖30 g、薄荷10 g。使用方法：将上述药物研末，用蜂蜜调成糊状，衬于医用纱布上，厚度约2 mm，敷于发病关节皮肤表面。每日1次，每次4～6 h，用药并观察5 d。

2.2 观察指标 ①患者一般资料，如年龄、性别、病程以及既往史等;②视觉模拟评分法（VAS）评分（治疗前、治疗后第3天、治疗后第5天），治疗后第5天统计总有效率;③实验室检查指标，包括治疗前后的血常规、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、肝肾功能;④注意皮肤局部改变。

2.3 疗效评定标准 按照《中医病证诊断疗效标准》评定。显效：关节肿痛消失，关节功能基本恢复。有效：关节肿痛基本消失，主要关节功能有所改善。无效：与治疗前相比，各方面均无改善。

2.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以频数表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为92.50%，对照组总有效率为87.50%，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但治疗组显效例数较对照组明显增加。见表1。

3.2 2组患者治疗前后VAS评分比较 治疗后第3天，2组VAS评分均有改善（P < 0.01或P < 0.05），且治疗组较对照组改善明显（P < 0.05）。治疗后第5天，2组VAS评分均继续改善（P < 0.05）;2组间比较，治疗组数值虽低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3.3 2组患者实验室指标比较 2组治疗前后血常规、肝肾功能均无明显异常。治疗后，2组ESR、CRP较治疗前均有降低，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组低于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3.4 不良反应 2组各有2例患者出现上腹部略有不适，均未影响药物治疗;治疗组无因局部皮肤过敏或皮肤烫伤等而退出。2组均无好转后复发病例。

4 讨 论

痛风是由于嘌呤代谢紊乱，致血尿酸增高，尿酸盐晶体（MUS）沉積于关节滑膜、软骨及其周围组织，而引发的炎症性疾病。痛风作为一种自身免疫性炎性疾病，多种免疫途径参与了其发病[2]。MUS可通过直接或间接途径与单核/巨噬细胞表面的Toll样受体（TLR）结合，其中直接相关的为TLR2和TLR4，活化IL-1R相关激酶，并激活核转录因子（NF-κB），活化的NF-κB进入细胞核，完成相关炎性基因转录，启动白细胞介素（IL）-1、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等多种炎症因子的表达，进而促进炎症级联反应，导致AGA发生[3]。而且，巨噬细胞还可直接吞噬MSU，启动炎症反应。ATP是痛风急性发作的重要诱因，如酗酒、暴饮暴食等均可致ATP剧烈波动，其作为刺激信号作用于嘌呤P2X配体门控离子通道7（P2X7）受体，诱导细胞分泌IL-1β[4]，导致炎症反应发生。塞来昔布通过选择性抑制环氧合酶-2，抑制前列腺素E2（PGE2）的合成，进一步抑制IL-1β等炎症因子的产生，达到控制炎症的目的。痛风发病以男性居多，男女比例为15∶1，此可能与雌激素及其受体（ERβ）在痛风的发病中具有保护作用有关[5]。

急性痛风性关节炎属中医学“痹证”范畴。其病因包括内因、外因及诱因，其中脾肾亏虚为内因，湿、痰、瘀为外因，饮食、情志、寒湿为诱因，而浊、毒贯穿病情始终。本病本虚标实，虚实夹杂。《中医病证诊断疗效标准》将其分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚4种证型，临床以湿热蕴结证最为常见。“急则治其标”，因此治疗上需尽快清热祛湿、通络止痛。自拟方剂热痹方由石膏、知母、桂枝、虎杖、栀子、薄荷组成。以白虎加桂枝汤为基础，加用虎杖、栀子、薄荷。诸药合用，联合栀子、薄荷，可清热消炎止痛，并有利于药物透皮吸收，共达缓解关节红肿热痛之效。黄豪杰等运用白虎加桂枝汤治疗急性痛风性关节炎疗效确切[6]，其机制可能与抑制NLRP3、IL-I、IL-6等炎症因子有关[7]。虎杖-桂枝药对可能通过抑制TLR4、MyD88、NF-κB信号通路的异常激活以及抑制IL-1β和IL-8的合成改善急性痛风性关节炎小鼠足趾肿胀度、降低血清尿酸及PGE2水平 [8]。

本研究发现，热痹方外敷联合塞来昔布口服，与单用塞来昔布口服比较，治疗后第3天VAS评分改善明显，表明其能更快缓解病情。2组临床疗效差异虽无统计学意义（P > 0.05），但治疗组的显效例数明显高于对照组，提示其临床满意度更高，未见不良反应。

综上所述，中药外敷联合塞来昔布口服治疗急性痛风性关节炎疗效显著，快速缓解症状，无不良反应。中药外敷具有局部用药针对性强、透皮吸收起效快、安全、简便易操作以及用药量少、价格低廉的优势，值得临床推广应用。

参考文献

[1] NEOQI T，JANSEN TI，DALBETH N，et al.2015 Gout classification criteria： an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis，2015，74（10）：1789-1798.

[2] 周蜜，王一飛，袁佳沁，等.急性痛风性关节炎免疫学发病机制研究进展[J].世界临床药物，2018，39（11）：779-782.

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[4] ELEFTHERIADIS T，PISSAS G，KARIOTI A，et al.Uric acid induces caspase-1 activation，IL-1β secretion and P2X7 receptor dependent proliferation in primary human lymphocytes[J].Hippokratia，2013，17（2）：141-145.

[5] 李梦兰，帅世全，党万太，等.雌激素及其受体ERβ在原发性痛风患者PBMCs中的表达差异研究[J].西部医学，2018，30（4）：493-497，502.

[6] 黄豪杰，周建华，杨鸿川.白虎加桂枝汤治疗急性痛风性关节炎患者的疗效观察[J].广州中医药大学学报，2019，36（4）：495-499.

[7] 刘伟伟，刘秋玉，周子正，等.白虎加桂枝汤对高尿酸血症并急性痛风性关节炎大鼠抗炎作用机制探究[J].中华中医药杂志，2019，34（5）：2254-2259.

[8] 李钟，韩彬，黄惠珠，等.虎杖-桂枝药对配伍对急性痛风性关节炎大鼠TLR4/MyD8信号转导通路的影响[J].广州中医药大学学报，2015，32（6）：1040-1046，1145.

收稿日期：2019-12-15;修回日期：2020-01-17