某院颌骨手术围术期糖皮质激素的使用情况分析

田 威

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 药学部，湖北 宜昌 443003)

医嘱点评为药师的常规工作，传统的点评模式为全院范围内随机抽取部分医嘱进行点评，存在的主要问题为疾病和科室较分散，同一科室患者存在较大的异质性，不同诊断组之间无数据等问题。为了摸索适合某院的医嘱点评模式，临床药师尝试利用疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group System,DRGs)对医嘱进行点评。DRGs是根据主要诊断、病情严重程度以及医疗服务强度相结合的一种分组结算医疗费用模式，将临床特征与医疗资源消耗相近的患者分入同一组，它的建立可有效规范医疗行为。该模式目前主要用于控制过度医疗服务和不合理费用的增长。由于临床特征相近的患者分到同一组，同一组内患者的用药情况具备较好的可比性，为同一类患者的合理用药评价提供了基础[1]。

糖皮质激素具有抗炎、抗休克和免疫抑制等多种药理作用，在临床被广泛应用。然而，糖皮质激素可引起多种严重不良反应，临床医生在使用过程中应持谨慎态度。我国2017年版《肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识》[2]指出，糖皮质激素的减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫神经或在四肢、关节的手术中，可延长局麻药的作用时间、降低运动痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、减轻炎性反应，有辅助镇痛作用。虽然专家共识中明确提出，围术期有适应症时可应用糖皮质激素，但对糖皮质激素在围术期的应用时间及疗程无具体推荐。

1960年底至1970年初，糖皮质激素被推荐应用于口腔相关手术中，主要作用为减轻水肿、减少疼痛和促进神经再生。可能的机制为抑制肥大细胞增殖、阻止细胞因子、激肽及组胺分泌，从而抑制血栓素及缓激肽形成，减少血管扩张及渗透性降低[3]。因此，本研究在现有指南推荐的基础上，利用DRGs工具对某院颌骨手术围术期糖皮质激素的使用情况进行分析，探讨围术期糖皮质激素合理用药评价的新模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用医院信息系统以及DRGs数据，抽取2016年全年颌骨相关手术病例，排除所有非围术期使用糖皮质激素的患者。其中，“DG19口腔科大手术”组12例，“DG25口腔科中手术，不伴有并发症或伴随症”组58例，药师依据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》对两组患者糖皮质激素的使用情况进行点评，内容包括用法用量、用药疗程、使用时机、药品不良反应等信息。2017年6月，药师将调查结果反馈至口腔科，再次抽取2018年口腔科“DG19口腔科大手术”组和“DG25口腔科中手术，不伴有并发症或伴随症”组的数据进行对比。

1.2 统计学方法

2 结果

2016年DG19组行颌骨相关手术的患者12例，4例使用糖皮质激素，使用率为33.3%，DG25组行颌骨相关手术的患者58例，16例使用糖皮质激素，使用率为27.6%；在疗程上，2016年DG19组患者最长使用时间为10 d，最短为1 d，平均4.8±3.3 d，DG25组患者最长使用时间为5 d，最短使用时间为1 d，平均4.0±0.9 d；在给药途径上，DG19组中3例患者术后给予地塞米松注射液雾化吸入，占比为75.0%；DG25组10例患者术后给予地塞米松注射液雾化吸入，占比为62.5%，见表1。使用时机上，所有患者均为术后给药。

表1 糖皮质激素的总体使用情况

药师对同一分组下每位医生使用糖皮质激素情况进行分析，发现不同医生在颌骨相关手术围术期糖皮质激素使用率上存在较大差异。以DG25组中管床医生A和B为例，同样医治8例患者，A医生未使用糖皮质激素，B医生糖皮质激素的使用率为25.0%。

2017年6月药师总结点评结果为：相同DRGs组下患者糖皮质激素的治疗方案不一致；颌骨相关手术围术期糖皮质激素使用疗程及给药途径存在差异；不同医生的糖皮质激素使用情况存在差异。将点评结果反馈给口腔科医生，再次抽取2018年数据发现DG19组及DG25组行颌骨相关手术围术期糖皮质激素的使用率分别为29.0%和26.8%，较2016年略有下降，具体情况见表1。在使用疗程上，2018年DG19组和DG25组的平均使用天数分别为2.5±1.1 d和2.1±0.8 d，较2016年疗程缩短(P<0.05)。在给药途径上，2018年均为静脉滴注给药，未再出现地塞米松注射液雾化吸入的情况。

3 讨论

3.1 颌骨相关手术使用糖皮质激素的适应症分析

糖皮质激素用于缓解颌骨相关手术后的疼痛、肿胀、张口受限、恶心和呕吐仍存在争议。最新的荟萃分析结果显示，在颌骨相关手术中，围术期使用糖皮质激素可减轻水肿，并可缓解术后疼痛，但对住院天数无影响[4-8]。目前的随机对照试验研究结果显示，在颌骨相关手术中全身性使用糖皮质激素仍缺乏有力的循证医学证据[9]。英国口腔手术-颌骨肿瘤手术管理实践指南中也提到，对于颌骨肿瘤围术期使用糖皮质激素仍有争议[10]。缓解疼痛及水肿等应激反应可通过缩短手术时间、尽量减少操作引起的组织损伤来缓解；另外，也可通过冰敷、引流等方式缓解炎症反应[11]。该院目前部分患者在颌骨相关手术围术期通过使用糖皮质激素缓解围术期疼痛和水肿，后期可在院内对相同DRGs分组的患者形成统一药物治疗路径，对糖皮质激素的使用形成统一规范，并尽量减少其用量。

3.2 颌骨相关手术使用糖皮质激素的用法、用量分析

口腔科围术期尚无糖皮质激素的标准应用方案，无推荐的剂量、疗程和使用时机。荟萃分析结果显示，对于口腔手术患者，术前咬肌注射1次甲基强的松注射液(至少25 mg)即可达到明显减轻水肿的目的；对于颌骨相关手术患者，术前静脉注射1次甲基强的松注射液(至少85 mg)可显著减少水肿，其中甲基强的松可按相同抗炎效果换算成其他剂量的糖皮质激素[6]。另外，有研究对3组双侧矢状劈开截骨术患者围术期给予1次地塞米松注射液，分别为16 mg、8 mg和0 mg，结果发现，最优剂量为16 mg[5]。然而，对于具体的使用时机及使用疗程仍然存在争议。短期应用糖皮质激素可导致皮肤改变(如激素性痤疮、皮肤菲薄等)、血糖升高、肾上腺功能受抑、伤口愈合受阻及精神异常等不良反应，长期使用(超过1周)可导致医源性库欣综合征[12]。结合该院情况，患者均在术后使用糖皮质激素，与荟萃分析中大多数随机对照临床试验的给药时机存在差异，且糖皮质激素的应用时间偏长。为减少不良反应的发生率，糖皮质激素用药疗程不宜过长。

3.3 颌骨相关手术使用糖皮质激素的给药途径分析

地塞米松注射液说明书的给药途径为静脉注射、鞘内注射以及关节腔内注射，仅有少量研究显示地塞米松雾化吸入治疗重症药疹口腔损害有效[13]。目前尚无循证医学证据支持口腔手术或者颌骨相关手术雾化吸入地塞米松注射液与静脉注射对于术后恢复有显著差异，因而对此类患者不建议雾化吸入治疗。

4 小结

DRGs分组为药师评价临床用药合理性提供了数据基础，利用该工具将病情相似的患者进行分组后，组内病例具有可比性，为药师医嘱点评提供了基础。药师通过比较同组之间治疗的差异性，可系统总结不同管床医生的治疗习惯，使医嘱点评结果更具有说服力。药师将分析结果结合临床证据反馈给临床医师，临床医师再针对药师反馈的意见进行整改，切实促进临床合理化用药。

DRGs应用于临床用药评价可以协助药师发现更深层次的问题，有针对性的查找循证医学证据，为临床提供用药参考和建议。目前，糖皮质激素在颌骨相关手术围术期的用法用量仍不明确，建议通过DRGs大数据共享的形式，设计多中心临床试验，以分析最佳的治疗方案。