从传染病防控的角度对医疗空间与设施设计的几点思考

张万桑 Vincent Zhengmao Zhang

瑞士瑞盟设计

在本次新冠病毒疫情的肆虐下，全球各界人士，尤其是公共卫生与传染病医疗领域都不得不面对现实与经验，重新深入反思。在医疗建筑设计方面，如何通过建筑与环境的设计来帮助医院做好传染病的防控，是每一位处在健康关怀设计领域建筑师的责任。在传染病防控的相关领域，中国、美国、英国、瑞士、奥地利、德国、日本、澳大利亚等都制定了相关标准或指导文件，有的偏医疗，有偏建筑。通过研究各种指导文件与案例，并且与不同文化背景的运营者及不同领域的研究者进行讨论，结合自身多年来在这一领域的设计实践与思考，谈谈自己的体会与心得，希望能对医院设计的安全性起到一点帮助。

1 关于分区设计的问题

1.1 不同分区概念的梳理：感染区与非感染区、舱口区

在传染病医院与大型普通医院设计中，应当优先考虑明确的感染区与非感染区的设计分区，即应在两者之间设置明确的舱口区。在此级别之下，才应当考虑医患分区，继而再考虑洁物、污物的动线与尽端分区。

设计者应当意识到 ：非感染区并不一定就是洁净区，工作区只是普通区域或正压区域。洁净区应当明确指向需要过滤净化以保障空气含菌量达标的区域，如手术与净化实验室等区域。

被感染、污染的物品应当及时通过专用污梯运送到污染区；可回收利用的器材经过封闭的洗消程序，可以重新进入洁净区库存循环使用；一次性物品应当集中封闭储存与运输，并保障销毁。污染区同样需要保持在负压，而清洁物品区不需要。

1.2 各分区的空气流组织

1.2.1 适度性原则

普通医院的隔离病房与传染病定点医院的病区设计有很大不同，不应简单地将普通医院隔离病房的方式套用到大型传染病类型医院。

在大型传染病医院中，能够快速进出同病区的每间病房进行临床诊疗，从而减少医护人员处于感染区的感染风险是非常重要的因素。所以，应当为医护人员配置两个工作区——处于非感染区的工作区与处于感染区的工作区，并在两者之间设置舱口区域以利于更衣等过渡行为，并兼作气闸区域。这样带来的好处是，一方面，医护人员十分明确在感染区他们处于感染风险环境，并且需要控制在这个区域的工作时间；另一方面，感染区内整体为低气压环境，便于组织部分正气压的保护性病房，以用于收治免疫力受损的患者，因为往往传染病对免疫能力低下者引起的并发症才是最致命的。

病房内空气流的组织应当尽量提高换气效率，减少死角。供风与回风应当尽量设计从一侧进风，从另一侧排风，使流动的空气穿过病床，并提升换气效率。目前很多医疗机构的病房设计进气处与回风处在同一侧，且往往是入口一侧，这样会减损室内换气效率；为节约造价，国内有的医院病房往往不做吊顶，这样更加难以达到室内回风口远离进气口的要求。病房空气流的组织，在传染病疫情救治的新型医院建设中应予以重视并改进，且隔离病房应当优先考虑大于12次/h的换气率。

1 南京公共卫生中心总平面图

2 普通医院急诊隔离病房空气流示意图（以美国建筑师协会指导文件为例）

3 南京公共卫生中心结核病区(空气隔离病区)平面示意图

4 大型传染病医院传染病隔离区空气流示意图（以南京公共卫生中心为例）

5 美国标准中对医院各类房间的空气标准要求

事实上，在医疗建筑设计中，往往会涉及到众多不同需求的空间，而各类空间对于空气质量有着不同等级的需求。针对这一点，我国可以适当参照美国相关标准中对各类空间的空气标准要求。

1.2.2 更衣区与缓冲区设计

医疗建筑中，进入洁净手术区的更衣与进入传染病感染区的更衣目的正好相反。进入洁净手术区的更衣目的是为了保证手术等区域的无菌环境，而进入传染病感染区的更衣，则是为了增加对医者的保护措施，如配戴PPE、N95口罩、防护目镜、腕带等。这里的风险点常常在于，当医者从感染区回到非感染区需要去除防护装备时。所以，洗手消毒及进一步的洗澡行为更加应当被设置在从感染区出来之后，而不是之前。

在这里，还需要一个用于转换的空间，即卸除PPE等保护装备，并将被污染的用品放置在可密闭的污染垃圾载体中，之后再洗手消毒进入到下一个洗澡消毒的空间。同时，这个转换空间也应当作为气闸使用的缓冲空间。

更衣的方便性设计也至关重要，这里所能节省的时间是至为宝贵的。所以，储物柜的设置应当靠近非感染区一侧，便于存储个人衣物。同时，这里也需要大量保护设施的存储空间，方便随取随用。

如果普通医院内设置少数隔离病房，则需要设置缓冲间，用于更衣、洗手消毒以及空气隔离气闸，并设置对锁门以保障隔离病房的气体不至外泄。如果是在专门的传染病医院，则并不需要这样设计，因为能够快速地进出同一病区（通常是临床识别为一类传染病的类似级别患者）的各个病房，往往成为临床需求的优先选项。此时，需要为工作人员设计两个工作区 ——处于感染区的工作区与处于非感染区的工作区，让工作人员明确地意识到正处于感染风险之中，需要适当的保护与控制工作时间。

2 关于功能面积策划的问题

2.1 病房单双间的数量

英国、瑞士等国家公立医院的单人间与双人间的床位配置达到1：1，这使得更多病房适合于传染性疾病的隔离处置，更多临床检查与处置可以直接在病房进行，从而节省其他医技区域的投入与拥挤。

在减少住院病房的同时，西方各国转而更加专注于提升病房的质量。我们清晰地看到，越来越多医者与设备开始围着病人转了。众多普通病房可以通过小型改造转变为更高等级的加护病房。值得注意的是，减护病房、中间级病房与降级护理病房、患者酒店等更低成本的空间数量也在同步增加。在此，分级护理的原则越来越清晰，无论从设备投入抑或团队培训的投入来看，都是更加高效、节约的方向。

在中国现状依然是双人病床与三人病床为主的情况下，如何通过增减加护病房数量等措施来节省造价和运营成本，相应提升加护病房的比例，并进一步增加单人病房占比以取得新的更好的平衡，将是今后医疗环境进步的一个重要方面。

另外，病床间距也需要进一步增加。在当前的医疗建筑中，病床间距60、70、80、90、100cm同时存在。如果考虑传染的可能，最好加大间距，并且保障相互间隔离帘的设置，降低感染风险、增加隐私。

2.2 移动设备的空间与储藏空间

对于传染病患者，移动的检查及处置设备可以大量减少患者离开较安全的隔离空间的机会，从而有效降低医院交叉感染的风险。足够的病床与设备的储藏、集中的病床及移动设备洗消空间，以及专用污染电梯的设置至为关键。因为为了更好地控制感染，每一位患者使用过的病床及设备都需要进行消毒之后，才可以再被其他患者使用。

现状下，中国的医院建设规范与传染病医院建设规范对于物流后勤供应等所给予的指导面积往往不够，同时由于大量自动化设备的缺失造成空间使用效率的低下，也制约了医院感控目标的实现。

6 瑞士沃州大学医院急诊科洁净的病床储存

7 急诊部功能关系图

8 等候区示意图

移动设施除了医疗器材之外，还包括轮椅、床头柜、移动pad、移动工作站组合装置等。同时，可能增加的移动器械需要相应更多数量的、更加方便的电力接口与荷载设计，建议进一步增加病房及走廊的电力接口以备不时之需。

同时，与临床照护需求就近的储藏空间在提升照护效率方面至关重要，如走廊、前室、病房内部甚至洗手间内部都应当预备大量储藏空间。但这些储藏空间的设置，需要根据每个区域的使用需求与就近储存的内容来决定，且所储存物品的用量需要每日统计上报。

今天，城市、医院、科室之间联动的现代化仓储与物流系统的建立与管理日益重要，而这往往离不开互联网云环境的管理支持与建筑设计上的远见。

3 关于功能区设计的问题

3.1 分诊

分诊的前移，是有效降低院内交叉感染的重要手段。无论是急诊、门诊、医技还是住院访问，靠前的分诊与咨询能够帮助医院在第一时间将可疑的患者控制在隔离区域，并且通过及时的公告与宣传进行相应的公众行为指导，也可以降低院内交叉感染的机会。国内现状医院中，分诊的设计与设置严重不足，往往造成患者直接进入医院形成大量交叉感染风险的失控。

3.2 等候区

适度的等候区尺度与位置，对于医院的感染防控至关重要。等候区周边需要设单独的谈话间与隔离室，在遇到咳嗽等可疑传染病患者时也能够尽快就近隔离处置。

等候区的位置最好处于每个区域的入口附近，以便于分诊与就近处置或隔离。从历史与现状的医院来看，等候区的面积常常取决于相应诊区的患者人数。但在预约医疗制的情境下，等候区的设置将取决于医院的接诊能力，即接诊医生的数量与相对规范的接诊时间。太大的等候区会造成预约的弛废与过多人员的聚集，增加院内交叉感染的风险；太小而狭窄的空间，也不能保障患者及陪同者的身体距离。所以，需要在了解运营数据的前提下，进行相对精确的计算，从而确定合适的等候区空间尺度。

3.3 急诊

国内现状的急诊设计常常忽略传染病的交叉感染风险及公共卫生危机时的应急能力。因此，急诊空间的设计应注意以下五个方面。

3.3.1 急诊室外空间的拓展能力

大型传染病期间往往急诊不敷使用，需要就近扩张，因此对于急诊附近户外场地需要做空间的预留以应对公共卫生危机。例如，笔者在南京鼓楼医院设计中，8 000～10 000m2的急诊紧邻学术会议中心与北广场，在公共卫生灾难时段，可以快速将急诊、学术会议中心区与北广场相连，形成一个扩大的含室内、室外以及帐篷区的传染病临检区，同时不会影响急诊与急救本身的正常运营；在南京公共卫生中心设计中，地下层开放的停车空间可以方便地成为在公共卫生危机期，紧急救护医疗区开展工作之前缓冲时段的户外急救中心。

9 南京鼓楼医院急诊紧邻学术会议中心与北广场

10 相邻的鼓楼医院学术会议中心

3.3.2 急救交通的安全性

针对急救交通通道，最好能够设计两个以上出入口，分别从城市的两条道路到达。这样，当其中一个出入口由于城市道路拥挤堵塞时，可以使用另一个出入口以保障急救措施的安全有效。例如，南京鼓楼医院在中山路与天津路设置了两个入口，为急救广场提供了出入安全的双重通道。

3.3.3 急诊与急救

急诊与急救可以通过进一步分离保障急救的安全与效率。急救体系设置与运营的相对独立性（包括急救远程服务、急救车、应急医疗车、急救直升机、转运、值班、消毒等），可以增加医院的急救保障能力，同时也可以减少对医院本身医疗行为与空间的占用。

12 南京公共卫生中心未来扩建分析

13 厦门弘爱医院

急诊科不应该也不可能成为传染科的替代物。急诊行为的预约与分诊的加强，包括远程急诊分诊将很可能成为常态。

3.3.4 急诊的分诊与感染隔离的关系

急诊应当进一步加强前移的分诊设置，将疑似传染病的隔离间靠近急诊入口侧，以便于在第一时间就进行隔离。这样可以尽量在患者进入候诊空间之前排除疑似传染源，以降低急诊内部交叉感染的机会。

3.3.5 急诊患者的留观空间与运输路径

急诊留观的安全性非常重要，因此急诊科在留观范围需设有一定数量的隔离病房，有效帮助医院降低内部交叉感染的机会。隔离病房可大致分为普通隔离病房、正压病房（保护性隔离病房）与负压病房（空气传染隔离病房），其中正/负压病房需要配有隔离前室作为更衣进出与气闸使用。这里，由于急诊配置的隔离病房数量有限，并不必要采用传染病医院的感染区整体隔离措施以及相应的设计方式。

运送途中为避免交叉感染，应采用密闭负压仓或佩戴口罩，并交待咳嗽礼仪。同时，应当在动线设计上尽量缩短运送距离，减少穿越人员众多的公共空间的机会。

3.4 水点与卫生间

3.4.1 洗手设施

医院感控需要大量的洗手消毒行为，洗手次数繁多，因而就需要相应的手部消毒使用场所。专门的医用洗手盆、防溅洗手盆与自动感应式的水龙头，更有利于减少接触及清洗。洗手盆的位置可以设置在每间病房、厕所或走廊与病房的接口处，方便医者在每次接触不同患者之前与之后的洗手。

3.4.2 就近洗消

并不是医院的所有设备都具有统一清洗消毒的能力与方便性，所以同时在病房、病区内仓储区与后勤供应中心区设置众多水点是必要的。洗消环境最好做到相对密闭，避免可能的雾化气体溶胶的扩散。

大型公共卫生间也是医院交叉感染的重点地带，尤其是当马桶冲水产生生物体的气溶胶扩散在空气中时，故此建议医院多采用男女混用的独立卫生间。更多分散设置的独立卫生间可实现成对、成组设计，可以包含厕所、洗手及采样、婴儿换洗等设施进行成套设计，这样能够避免大型厕所造成的门口排队与拥挤所可能带来的交叉感染。

4 关于室内设计的问题

4.1 材料与细节

通过使用可以擦洗的光滑无孔表面和饰面，而不是带纹理的材料，能够降低灰尘含量。每当检测到灰尘时，都要弄湿灰尘的水平表面，要定期清洁可能积聚灰尘的缝隙和喷头。易于清洁并对清洁用化学品抵抗力强的材料应当被更多地采用，如各种人工塑料合成材料等。地面与墙面之间易于清洁的弯角、带保护盖的电源及房间内密闭的吊顶、良好且安静的闭门器、自动感应水龙头等细节，尤其需要引起注意。同时也要注意，无处不在的医院扶手反而容易成为交叉感染的重点区域。在步行困难时，以轮椅替代要比设置众多扶手更加有效，而且对于减少交叉感染效果更好。手部卫生设施应当被广泛应用于医疗机构，并且应当就近配备风干机或纸巾及可封闭的垃圾桶。值得注意的是，各类自动感应与更加智能化的建筑设备如自动感应门等，也会帮助医院的使用者减少与其他人的接触，从而降低交叉感染风险。

4.2 标识

明确清晰、易于识别的标识系统对于医院运营使用至关重要。然而今天中国很多医院的标识设计依然过于随意。检索系统、预示系统、到达指示系统与卷标标志系统之间常常混淆使用，而且标识的位置、尺寸与表达形式各种各样。

例如，在涉及传染病的感染区，应当明确标明“感染区I”及危险注意等符号；负压病房应当明确在入口外标明“负压N”，而正压病房应当明确标明“正压P”。

实际中，储藏空间的标签常常被忽略，使得医院在培训、使用与检查中常常处于混乱的困境。因此，各种标签应尽量全院统一设计与设置，并尽可能与医院物品管理系统联动，提高后勤自动化管理水平。

南京鼓楼医院

设计单位：瑞士瑞盟设计

主创设计师：张万桑

总建筑面积：23 万m2

建成时间：2012

获奖：WAN 世界建筑新闻奖优秀医院设计奖、鲁班奖、中国十大年度最佳医院建筑设计奖

南京公共卫生中心

设计单位：瑞士瑞盟设计

主创设计师：张万桑

总建筑面积：15 万m2

建成时间：2016获奖：中国十大年度最佳医院建筑设计奖

厦门弘爱医院

设计单位：瑞士瑞盟设计

主创设计师：张万桑

总建筑面积：33 万m2

建成时间：2018

获奖：中国十佳医院室内设计方案奖

14 厦门弘爱医院室内

15 厦门弘爱医院饮水与手部洁净设施

16 南京鼓楼医院钢琴厅及其醒目标志

17 厦门弘爱医院标识设计效果图

5 关于合作与专业的问题

一个安全高效的医院建设，需要管理运营者、感控委员会与专家、建筑师共同完成。这里，专业的感染防控专家应当参与到医院建设、运营与改造的全过程。另外，专业的建筑师也应当从医疗建筑学层面给出持续改进的建议。人口老龄化与公共卫生危机常态化的今天，我们需要更加重视医疗机构的感控设计。只有这样，才能让未来医院成为人民可以放心使用的健康场所。

图片来源

图7 来源于Australasian Health Facility Guidelines；其余为作者提供。