长期护理保险制度下居家照护服务中的非均衡博弈与应对——基于上海地区护理站的分析

程启迪

(华东政法大学 政治学与公共管理学院,上海 201620)

自我国步入老龄化社会以来，“老龄化危机”已成为不可避免的社会问题。2016年全国老龄工作委员会办公室发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，我国城乡失能和半失能老年人达4063万人。为了保障失能人员基本生活权益，提升他们体面和有尊严的生活质量，我国在2016年开始探索建立长期护理保险(以下简称“长护险”)制度[1]。由于90%以上的失能老人倾向于家庭照护[2]，而家庭日益小型化和无力长期护理的现状，使得失能老人家庭护理面临着极大的威胁。上海作为首批长护险试点地区之一，大力支持居家长期护理服务方式的发展，形成了长护险定点护理站提供居家照护的护理体系。笔者在进行长护险制度下定点护理站的供需研究时发现，长护险定点护理站与政府以及失能老人家庭之间存在着非均衡的利益博弈，护理站更多地以自身利益最大化为目的，重视短期利益，对上海市政府制定的长护险政策“偷工减料”的执行，降低了居家长期护理质量，但却获得较高评价。本文通过模型分析了解该现象背后的运行逻辑。

1 长期护理保险制度居家照护服务中的非均衡博弈的形成

在利益分化和利益主体多元化的社会中，不同利益群体博弈的结果构成了社会利益格局的和谐[3]。假设作为监管机构和管理人的政府、长护险定点护理站以及护理站服务的家庭是由各自的利益群体所构成，他们的行为都是有限理性的。通过调查发现，他们之间的互动符合非均衡博弈的几个特点：一是各参与方存在明显的不平等；二是各参与方博弈能力不同，存在明显的强势群体和弱势群体；三是强势群体对弱势群体的利益实现存在“强势”制约，博弈的单向最优取向较为明显[4]，呈现出利益群体非均衡博弈的状态。利益群体非均衡博弈，是指由于各个利益群体所具有的个体数量、自身地位、个体相互关联度等不同而拥有不同的博弈力量，不同博弈力量的利益群体为了实现个体利益和群体利益而争夺组织系统的有限资源，致使不同的利益群体最终所获得利益实际值与其利益期望值有所差别的博弈过程[5]。在长护险制度下，护理站提供的居家照护服务中，政府、护理站与家庭处在一个相对开放的博弈空间，其博弈参与方可能受到外部环境的影响，从而导致博弈结构内部的因素相互作用，相互影响，博弈各方的博弈机会、博弈要素和手段发生变化，博弈结构中的均衡地位因此受到影响。受我国当前的长护险制度环境、医疗护理环境和家政市场环境的影响，政府、护理站以及家庭在博弈结构中的地位、博弈能力是不均等的，博弈的单向最优取向较为明显。因此，势必有多种因素共同作用，且影响力度和方向是多样化的，它们使政府、长护险定点护理站和家庭之间的利益博弈结构偏离均衡状态，呈现非均衡特征。

2 长期护理保险制度下居家照护服务的主体间关系

为了积极应对老龄化，从2012年起，上海地区参考国际经验，根据自身实际，探索开展老年长护险相关工作，以基本医保资金为主要筹资渠道，采用居家护理为主的护理方式，充分利用护理员、护理站等服务资源，对规定的长期护理费用进行补偿[6]。2017年上海启动长护险试点工作，上海市政府制定发布了《上海市长期护理保险试点办法》，规定长护险基金为在评估有效期内发生的社区居家照护支付90%的服务费用，全国各地基金支付方面为40%～90%不等[7]，上海地区处于较高的保障水平。同时，上海为体现鼓励居家养老的原则，在高比例服务补偿费用基础上给予相应的服务时长补助或者现金补助。政府在长护险居家长期护理服务供给中占政策主导地位，长护险定点护理站集合长护险基金支付的90%费用和家庭自付的10%，提供居家长期护理服务。三方关系如图1所示。

图1 政府、护理站与家庭三方关系图

2.1 政府

自然经济时期，个人的生活保障由个人或者家庭来承担，政府的社会保障功能不明显。市场经济时期，政府的社会保障功能开始发挥作用，利用地方公共权力人格化身和国有资产代表的地位，对社会剩余产品进行分配，促进社会再生产和劳动者的全面发展。具体来说，政府通过制度供给、公共收入的筹集和支出，实现各类群体与社会生产力水平相应的生活保障[8]。长护险作为当前社会主义市场经济下社会保障的一部分，政府从失能老人家庭的真实长期护理需求出发，为长护险居家照护服务体系提供政策资源，通过社会保险基金购买长护险定点护理站居家照护服务的手段，明确服务供给的内容(生活照料服务与医疗护理)、费用(长护险基金90%，家庭10%)、时长安排(根据失能老人的评估等级)等，为失能老人家庭提供高效精准的长期护理服务，切实满足家庭的长期护理需求，促进护理站的发展，充当长护险政策制定、监管和评估的角色。

2.2 长期护理保险定点护理站

目前，失能老人的基数大、增速快，衍生出直线上升的长期护理需求。但是，医院、机构护理资源短缺。为了保证失能老人的护理安全，只能将部分基本的医疗护理项目释放给社会，刺激居家长期护理健康的市场供给与发展，长护险进行护理站定点。长护险定点护理站通过与医保中心签订服务协议，明确双方的权利和义务[9]，为失能老人家庭提供长期护理服务。长护险定点护理站实际运作流程为，接到失能老人的居家长期护理申请—派遣1名护士和1名护理员前往失能老人家庭制定护理计划—实施护理计划—失能老人对服务进行评价—费用结算，长护险基金采取直接划拨补贴90%的护理费用。在长护险居家照护服务体系中，定点护理站起到承上启下的作用，承接政府的政策制定，并作为居家护理服务供给方将服务内容落实到居家失能老人。

2.3 家庭

在传统社会，家庭作为承载社会关系的最小单元，肩负着照护老人的责任。但是，从现代中国社会中普遍的家庭结构和居住格局来看，家庭小型化已成为我国突出的社会特征[10]，妇女就业普遍化，传统家庭对失能老人的照料功能日益弱化[11]。失能老人家庭对社会产生照护需求成了我国老龄化、高龄化发展到目前阶段的必然产物。然而，未富先老的经济结构使得失能老人没有足够的积累和储蓄购买社会长期护理服务。进而，为顺利推行长期护理服务以满足失能老年人的刚性需求，2016年人社厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，将长期护理纳入政府的议事日程，给予制度性保障，形成社会互助的保险制筹资渠道，发展社会力量，充分利用物理空间(家庭)，优先鼓励发展居家照护服务，利用社会护理机构为家庭提供失能老人长期护理服务。在上海地区，失能老人家庭与政府、社会护理机构——长护险定点护理站形成居家护理服务供与需的合作关系。

3 居家照护服务中主体间的非均衡博弈

在上海地区长期护理居家照护实践中，政府的角色定位是政策支持、方向引导，是整合护理站居家照护服务供给和家庭居家照护需求的主导力量。从委托代理视角出发，政府作为长期护理居家照护服务的委托者和管理人，不具备专业的长期护理服务和技术支持的条件，因此将各项专业性事务委托给提供居家照护的护理站。本文将政府、长护险定点护理站作为长期护理居家照护服务的供给体系的参与者，失能老人家庭作为长期护理居家照护服务的需求体系参与者，构建了三方形成的博弈模型。在体系中，政府为了大力推进长期护理居家照护服务的发展，将在不同构建时期对长护险定点护理站和家庭进行政策财力支持和监管惩罚。

3.1 模型基本假设

假设1：假设作为监管机构和管理人的政府，长护险定点护理站，护理站服务的家庭行为都是有限理性的。

假设2：假设政府有严格监管和宽松监管两种策略行为。选择严格监管的概率为P0，宽松监管的概率为1-P0，护理站按规定提供居家照护服务的概率为P1，不按规定提供居家照护服务的概率为1- P1。家庭接受护理站服务的概率为P2，拒绝其服务的概率为1- P2。

假设3：假设在长护险制度下，护理站和家庭的正常收益为X1,X2；护理站按照规定和不按照规定提供居家照护服务的成本为C1,C1′；护理站不按照规定提供居家照护服务的额外收益为D1；护理站不按照规定提供居家照护服务时家庭的损失为H2；政府在严格监管下，对不按照规定提供居家照护服务的护理站的惩罚为F1；在家庭拒绝护理站提供的照护服务时，护理站和家庭受到的惩罚为f1,f2(f1,f2可为0)；政府的收益为ΔS，监管成本为C0。

3.2 构建政府、护理站和家庭的收益矩阵

长护险定点护理站是以盈利为主的机构，是理性的机构和个体。在存在信息不对称或“信息孤岛”的情境下，很有可能利用自身绝对的资源优势对委托者进行欺诈，具体来说就是护理站通过“欺上瞒下”(对政府和家庭进行隐瞒)或者与家庭相勾结(为家庭提供其他低技能服务进行弥补)的手段骗取政府的政策和资金支持来获取自身的利益。当然，政府作为委托者和监管人，也要对其行为进行监督，一旦发现欺诈行为的发生，会立即对他们做出惩罚。基于上述假设，本文构建三方收益矩阵如表1所示。

表1 政府、护理站与家庭三方收益矩阵

该矩阵成立的必要条件：

3.3 政府、护理站和家庭博弈策略选择

3.3.1 政府严格监管条件下护理站与家庭的策略选择 政府作为开展长期护理居家照护服务的主要参与者，在发展长期护理居家照护服务时，一方面积极投身于长期居家照护服务体系的资源整合建设，另一方面还需要通过制定必要的政策、规章制度来支持、监督和评估长期居家照护服务体系的健康发展。在严格监管条件下，护理站按规定和不按规定提供居家照护服务的期望收益分别为E11和E12，则有：

E11=P1[P2(X1-C1)+(1-P2)(-f1)]

E12=(1-P1)[P2(X1-C1′+D1-F1)+(1-P2)(-f1)]

在政府严格监管下，护理站的平均期望收益为：

若护理站按照规定提供长期居家照护服务，即P1=1,f1=0时，

若护理站不按规定提供长期居家照护服务，即P1=0时，

此时护理站不按规定与按规定提供长期居家照护服务的预期收益之差为：

ΔE1= E11′- E12′=P2(C1′-C1-D1+F1-f1)+f1

同理可以得出，在政府严格监管下，家庭的平均期望收益为：

若家庭接受护理站的居家照护服务，即P2=1,f2=0时，

若家庭拒绝护理站的居家照护服务，即P2=0时，

此时家庭接受与拒绝护理站提供的长期居家照护服务的预期收益之差为：

此时，护理站和家庭选择与政府合作形成长期居家照护服务体系的策略条件是：

ΔE1≥0，ΔE2≥0，即

成立，成立的条件是：

即

根据前文假设分析，若护理站选择按照政府规定为家庭提供长期居家护理服务，同时家庭接受长期居家护理需要满足F1- D1-(C1- C1′)≥0，f1- P2f1≥0和f2-H2≥0三个条件。f1- P2f1≥0始终成立；F1- D1-(C1- C1′)≥0即长护险定点护理站不按规定提供长期居家照护服务的惩罚，不低于因此所节省的成本和所得的额外收益之和，政府应加大惩罚力度，让护理站不敢冒险；f2-H2≥0即家庭拒绝护理站提供长期居家照护服务的惩罚，不低于因接受不规范服务产生的损失，政府通过惩罚的举措来阻止家庭恶意拒绝护理站的行为。

3.3.2 政府宽松监管条件下长护险定点护理站与家庭的策略选择 在长护险居家照护服务体系构建之初，体系的框架和基本运行模式逐渐规范，政府的监管举措还不到位，监管政策制定滞后，广泛落实需要一定的时间。在宽松监管条件下，护理站的平均期望收益为：

若护理站按照规定提供长期居家照护服务，即P1=1时，

若护理站不按规定提供长期居家照护服务，即P1=0时，

此时护理站不按规定与按规定提供长期居家照护服务的预期收益之差为：

同理可以得出，在政府宽松监管下，家庭的平均期望收益为：

若家庭接受护理站的居家照护服务，即P2=1时，

若家庭拒绝护理站的居家照护服务，即P2=0时，

此时家庭接受与拒绝护理站提供的长期居家照护服务的预期收益之差为：

ΔE4=P1H2+X2-H2

此时，护理站和家庭选择与政府合作形成长期居家照护服务体系的策略条件是：

根据前文假设分析，C1′-C1-D1≥0不成立，即护理站不按照政府规定提供长期居家照护服务的成本C1′，小于按照规定的成本C1，也就是“偷工减料”省下的材料费，再减去因不按照规定而产生的额外净收益D1，C1′-C1-D1等式小于0；X2-H2≥0，即家庭在接受长期居家照护服务的收益要大于因护理站不按照规定提供服务所带来的损失，家庭才会选择接受服务而非拒绝。由此可以看出，在政府的宽松监管下，长护险定点护理站不按照规定提供居家照护服务的收益更大，护理站作为理性主体会选择不按照政府规定提供长期居家照护服务，家庭因收益大于损失而接受该服务。

根据政府、长护险定点护理站、失能老人家庭三方收益矩阵分析，在政府严格监管的条件下，只有当政府对失范护理站、家庭的惩罚大于他们因失范而获得的收益时，三方才可以形成良性互动的长期居家照护供需体系；在政府宽松监管的条件下，为获得利益最大化，护理站往往选择提供低质量的居家照护服务，失能老人家庭通过衡量低质量居家照护服务与无服务之间的收益之差，以决定是否接受护理站提供的长期居家照护服务。

4 非均衡博弈：上海地区护理站居家照护服务的事实

为了解上海地区长护险居家照护服务的施行现状，调研人员分成两组，一组以失能老人家庭为调研主体(7户)，另一组以长护险定点护理站为调研主体(33家)，分别进行非结构性访谈。整理访谈资料，分析在政府制定的长护险制度主导下，以失能老人家庭为需求主体、长护险定点护理站为供给主体的长期居家照护体系的供需现状。

首先，了解失能家庭的居家照护服务需求。失能老人家庭集中关注以下几个问题：“护理站提供的居家照护项目内容”“护理站对服务超时的态度”“护理项目结束后的剩余时间安排”。

针对以上问题，护理站给出以下回应：“42.4%的护理站可以提供全部的42项居家照护服务，21.2%的护理站可以提供27项基本生活照料服务，12.1%的护理站可以提供基本生活照料服务27项中的部分照料服务，9.1%的护理站居家照护项目不明确，还有一些护理站因为某些原因暂停居家照护服务的供给或者尚未开展居家照护服务方式”“60.6%的护理站允许适当超时，27.3%的护理站决不允许超时，12.1%的护理站建议与护理员/护士商量”“84.8%的护理站表示可以在护理项目结束后，提供除护理项目之外的其他服务，15.2%的护理站表示通过增加其它护理项目或延长项目护理时间安排剩余时间”。

按照《上海市长期护理保险试点办法》规定，能够满足42项居家照护服务需求且不占用长护险资源提供其他家政服务的护理站仅占调研总数的14.1%。继而，调研小组对这些不按规定提供长期居家照护服务的护理站进行回访。访谈发现这些护理站的运行状况良好，失能家庭皆给予较高的评价。研究现状印证了博弈模型的第三种假设，即在政府宽松监管的条件下，护理站选择降低居家照护服务的质量，失能老人家庭衡量发现低质量居家照护的收益高于付出的成本，进而接受居家照护服务并给予较高评价。

上海地区于2018年1月1日在全市推行长期护理保障制度，施行时间较短，尚未形成稳定的长期护理居家照护的监管体系。严格监管需要有具体的方向，因此需要对护理站提供低质量服务，失能老人家庭给予高评价回馈的矛盾互动进行更深一步的挖掘。通过访谈资料整理出形成“低质量、高评价”的因素。

护理站提供低质量居家照护服务的因素。一是内部自利因素，超过五成的护理站仅提供简单、无技术的生活照料服务，对护理员的要求较低，用人成本低。二是外部环境因素，长期护理制度推行的速度较快，但是专业人才供给滞后；因长期护理项目与养老服务项目存在割裂，护理站为留住老人，混淆供给，利用长护险资源为失能老人家庭提供洗衣、做饭等家政服务；存在信息孤岛现象，长护险定点护理站属于片区服务，失能老人家庭的选择较少，护理站处于信息的“优势”地位。

失能老人家庭对低质量居家照护服务给予高评价的因素。一是护理信息不对称，失能老人家庭对护理站可提供的居家照护服务项目了解较少。二是支出过少，在上海地区，失能老人家庭接受长期居家照护服务只需要支付10%的费用，按照政府规定的计费标准，失能老人家庭仅需支付4～8元/小时的费用，即使居家保洁市场价都高于30元/小时，无论是提供护理项目还是家政项目，失能老人家庭所获得的收益远高于支出的成本。

5 小结

通过对上海地区长护险定点护理站居家照护服务事实的探讨发现，为扭转“低质量，高评价”的矛盾局面，需要政府、长护险定点护理站以及家庭三方联动，提出解决举措。

第一，增强长护险的支付灵活性，避免出现资金浪费现象。当前不区分失能等级，运用统一的支付报销比例，不利于长护险资源的合理使用。例如，二级失能老年人和六级失能老年人对长期照护的需求程度不一致，在支付报销比例一致的情况下，容易导致二级失能老年人与护理站勾结，利用长护险资源为其提供护理之外的服务，从而产生低质护理服务驱除优质护理服务的现象。

第二，加大监管力度，肃清长期居家照护的运行环境。对于不按规定提供长期居家照护服务的护理站，恶意更换居家照护服务的失能老人家庭予以严厉的惩罚。制定具体的投诉细则，保障护理站提供居家照护服务和家庭享受居家照护服务的合法权益。

第三，缩小长期居家照护服务主体间的信息不对称现象。加大长护险政策的宣传力度，例如，在社区为老服务栏目中加入长护险服务内容，让居民更方便直观的接受到长期护理的信息；邀请区域内的长护险定点护理站来社区开展讲座，以便老年人了解各护理站的服务优势，优化护理站与失能老人家庭的匹配程度。

第四，提高护理人员的专业素养。提供低质量长期居家护理服务的护理站都有一个共性，护理站中的专业护理人员较少，一是专业护理人员总量少；二是规模较小的护理站居多，难以吸引专业护理人员；三是缺少护理站原护理人员的再培养机制。应通过各种方式适量增加专业护理人员数量，例如鼓励大学开设长期护理专业，失业人员培训中加入长期护理培训，制定护理站护理人员再培训机制。

第五，培养失能老人家庭的权利意识。在接受长护险定点护理站的居家照护服务时，对服务计划的制定，服务质量的评价要主动客观，不妥协护理人员的“忽悠”等。