梯形图分析儿童生理性二度莫氏房室传导阻滞1例

张凌志 阮千子 陈勰

患儿女性，8岁。因“心悸3d”来我院门诊。患儿无发热，体检无殊。24h动态心电图示：窦性心律，总心搏数126 029次，平均心室率92次/min，正常顺传的QRS时间约0.06s，可见形态略不同于正常形态的QRS波群（图1A），约0.07s，窦性P波在其之中或之后，在V1近似QS型，但振幅明显小于正常QRS波群（如R8、R13），部分呈右束支传导阻滞形态（如 R2、R6），偶见室性融合波群（如 R15），且两异位搏动的间距存在一最大公约数。异位搏动共计约11 502次，占总心搏数的9.1%，提示为频发高位并行性室性期前收缩（部分呈差异性传导及室性融合波群）。偶见突然出现的窦性P波后QRS波群脱落引起的长 RR 间期（图 1B R7’-R8’），经测量，该处窦性P 波前后的异位搏动（R4’、R11’）与短异位搏动（R2’、R4’）存有倍数关系，提示此处亦是异位搏动（并行性高位室性期前收缩）的激动发生处。心电图诊断：窦性心律，高位室性并行心律（可见室内差异性传导及室性融合波群），高位室性期前收缩隐匿性逆传致生理性二度莫氏房室阻滞。

讨论 心房和心室去极化和复极化总和产生标准的12导联心电图，而窦房结和房室结产生的信号过于微弱，难以在体表心电图发现，体表心电图也会因为心电信号的叠加或相互抵消导致重要心电信息的丢失。因此，当以图形方式表示心律失常的机制时，梯形图仍然是重要的视觉辅助工具，对于体表心电图，梯形图起到了断层扫描的作用[1]。我们就临床发现的1例儿童生理性二度莫氏房室传导阻滞，通过梯形图分析预测，使其中心律失常的潜在机制更易理解。

梯形图是一种以图形方式表示心脏电活动传递过程的技术[2]。通常使用箭头和条形图来说明心脏传导系统中激动传导（或阻滞）的路径[3]。一般由A、A-V、V三行构成，A行代表心房肌的激动，V行代表心室肌的激动，A-V行表示房室交界区的激动和传导情况，特殊情况可增加行数[4]。

对本例患者心电图分析，发现有以下特点：（1）除了正常形态的QRS波群外，还主要存在2种形态的QRS波群：①形态略不同于正常的QRS波群，在V1近似QS型，振幅明显小于正常形态，如R8、R13、R15以及 R2’、R4’；②类似完全性或不完全性右束支传导阻滞的波群，如 R2、R6、R11’；（2）以上畸形的QRS波群均为提前搏动，但其配对间期不等，窦性P波在其前、其中或其后，异位搏动间距测得约为1 280ms的倍数；（3）由于窦性激动突然下传心室受阻，引起 QRS 波群的缺失，导致长 R7’-R8’间期，即二度莫氏房室传导阻滞。

结合以上特点，提示异位搏动点起源于室间隔上部，希氏束分叉附近的高位室性期前收缩，异位搏动（在梯形图中的黑色实心圆点）间距存在一定的倍数关系，提示为并行心律，其中类右束支传导阻滞形态的QRS波群则是同一高位室性期前收缩伴有室内差异性传导引起，而部分异位激动可能存在传出受阻（空心圆点），在体表心电图未能记录到相应电信号。二度莫氏房室传导阻滞发生处又刚好是异位激动发放处，推测可能由于异位激动隐匿性逆传房室交界区，致使房室交界区产生绝对不应期，引起窦性激动不能顺利下传心室，造成生理性二度莫氏房室传导阻滞。以上分析也正好符合心电图诊断的一元论原则[5]。

生理性房室传导阻滞指心脏激动因遇生理不应期而引起的房室传导延缓或中断现象[6]。对应具有病理性的二度莫氏房室传导阻滞，两者有相似的心电图特征，但临床意义截然不同。

图1 患儿的心电图（●：异位激动点；：潜在异位激动点；：激动传导：传导阻滞；：室性融合波群；：室内差异性传导；A：心房激动；A-V：房室传递间期；A-H：心房至希氏束间期；H-V：希氏束至心室间期；V：心室激动）

随着对心律失常发生机制了解的深入，梯形图的描绘也越来越清晰。利用梯形图描绘心律失常的传递过程，便于心律失常的理解，有利于减少心电图诊断误差，因此梯形图是一项值得被临床医生重视的技术。